中医体质量表.doc

第一部分 中医体质量表
本问卷为了调查与您的体质有关的情况，为今后的健康管理和临床诊疗等提供参考。请逐项阅读每一个问题，根据自己近一年来的实际情况，选择最符合您的选项圈“〇”。 请注意所有问题是根据您近一年的情况作答，且每一个问题只能选一个答案。1=没有 (或不)；2=很少；3=有时；4=经常；5=总是。
没 很 有 经 总
有 少 时 常 是
1您精力充沛吗？
1 2 3 4 5
2您容易疲乏吗？
1 2 3 4 5
3您容易气短呼吸短促，接不上气吗？
1 2 3 4 5
4您容易心慌、心悸心跳快吗？
1 2 3 4 5
5您容易头晕或站起时晕眩吗？
1 2 3 4 5
6您喜欢安静、懒得说话喜静懒言）吗?
1 2 3 4 5
7您说话声音低弱无力吗?
1 2 3 4 5
8您容易忘事健忘）吗？
1 2 3 4 5
9您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?
1 2 3 4 5
10您容易精神紧张、焦虑不安吗?
1 2 3 4 5
11您多愁善感、感情脆弱吗？
1 2 3 4 5
12您容易感到害怕或受到惊吓吗?
1 2 3 4 5
13您肋胁部或乳房胀痛吗?
1 2 3 4 5
14您感到胸闷吗？
1 2 3 4 5
15您无缘无故叹气吗?
1 2 3 4 5
16您感到身体沉重不轻松或不爽快吗?
1 2 3 4 5
17您感到手脚心发热吗?
1 2 3 4 5
18您手脚发凉吗?
1 2 3 4 5
19您胃脘部、背部或腰膝部怕怜吗？
1 2 3 4 5
20您容易怕冷、衣服比别人穿得多吗?
1 2 3 4 5
21您感觉身体、脸上发热吗？
1 2 3 4 5
22您比一般人耐受不了寒冷冬天的寒冷或冷空调、电扇等吗？
1 2 3 4 5
23您比别人容易患感冒吗?
1 2 3 4 5
24您不是感冒也会打喷嚏吗？
1 2 3 4 5
25您不是感冒也会流鼻涕吗?
1 2 3 4 5
26您不是感冒也会鼻塞吗?
1 2 3 4 5
27您稍一活动就容易出虚汗吗?
1 2 3 4 5
28您容易出粘汗汗出粘腻不爽吗?
1 2 3 4 5
29您手脚心出汗吗？
1 2 3 4 5
30您容易过敏药物、食物、气味、花粉、季节等吗?
1 2 3 4 5
31您的皮肤容易起荨麻疹风团、风疹块、风疙瘩吗?
1 2 3 4 5
32您的皮肤因过敏出现过紫癜紫红色瘀点、瘀斑吗?
1 2 3 4 5
33您的皮肤常在不知不觉中出现青紫瘀斑皮下出血吗?
1 2 3 4 5
34您的皮肤一抓就红，并容易出现抓痕吗?
1 2 3 4 5
35您的皮肤干燥吗?
1 2 3 4 5
36您的皮肤粗糙吗?
1 2 3 4 5
37您身体上有哪里疼痛吗？
1 2 3 4 5
38您面部两颧潮红或偏红吗?
1 2 3 4 5
39您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?
1 2 3 4 5
40您面色晦暗吗?
1 2 3 4 5
41您易生痤疮、粉刺或者疮疖吗?
1 2 3 4 5
42您眼睑容易浮肿眼胞肿）吗?
1 2 3 4 5
43您容易有黑眼圈吗?
1 2 3 4 5
44您感到眼睛干涩吗？
1 2 3 4 5
45您口唇颜色偏暗吗?
1 2 3 4 5
46您感到口干咽燥吗？
1 2 3 4 5
47您咽喉部有异物堵塞感吗？
1 2 3 4 5
48您感到口苦或嘴里有异味吗?
1 2 3 4 5
49您嘴里有粘粘的感觉吗?
1 2 3 4 5
50您喜食肥甘油腻之物吗?
1 2 3 4 5
51您平素痰多吗?
1 2 3 4 5
52您吃喝凉的东西会感到不舒服或者怕吃喝凉的吗？
1 2 3 4 5
53您容易熟睡吗？
1 2 3 4 5
54您容易失眠吗？
1 2 3 4 5
55您受凉或吃喝凉的东西后，容易腹泻、拉肚子吗?
1 2 3 4 5
56您大便粘滞不爽、有解不尽的感觉吗?
1 2 3 4 5
57您容易便秘或大便干燥吗?
1 2 3 4 5
58您夜尿次数多或者比别人尿量多、尿色清淡吗？
1 2 3 4 5
59您小便时尿道有发热感、尿色浓深吗？
1 2 3 4 5
60您带下色黄白带颜色发黄吗?(限女性回答）
1 2 3 4 5
60您的阴囊潮湿多汗吗? （限男性回答）
1 2 3 4 5
第二部分 人格问卷
请仔细阅读各个题目，选出适合的答案。答案共有五个，分别是：1＝完全不符合，2＝大部分不符合，3＝部分符合部分不符合，4＝大部分符合，5＝完全符合
没 很 有 经 总
有 少 时 常 是
1我不是一个自寻烦恼的人
1 2 3 4 5
2我喜欢身边有很多人
1 2 3 4 5
3我不喜欢把时间浪费在做白日梦上
1 2 3 4 5
4我努力对所有人都礼貌恭敬
1 2 3 4 5
5我保持自己的东西干净整洁
1 2 3 4 5
6我经常觉得不如他人
1 2 3 4 5
7我很爱笑
1 2 3 4 5
8我一旦找到做某件事情的正确方法，我就会坚持按这种方法做下去
1 2 3 4 5
9我经常与我的家人或者同学争论
1 2 3 4 5
10我很善于合理安排时间来按时完成任务
1 2 3 4 5
11当我面临很大压力的时候，有时候我会觉得自己要崩溃了
1 2 3 4 5
12我认为自己不是特别轻松愉快
1 2 3 4 5
13我对艺术品很感兴趣
1 2 3 4 5
14有人认为我是自私的和自我中心的
1 2 3 4 5
15我不是一个很有条理的人
1 2 3 4 5
16我很少感觉到孤独或忧伤
1 2 3 4 5
17我非常喜欢与别人交谈
1 2 3 4 5
18我认为让学生听到不同的观点只会给他们造成混淆和误导
1 2 3 4 5
19我宁愿与他人合作，也不愿意与他人竞争
1 2 3 4 5
20我努力认真负责地完成布置给我的所有任务
1 2 3 4 5
21我经常觉得紧张和心神不定
1 2 3 4 5
22我喜欢去有刺激性活动的地方
1 2 3 4 5
23诗歌不能打动我
1 2 3 4 5
24我常常愤世嫉俗或怀疑他人有不良意图
1 2 3 4 5
25我有明确的目标，并且按部就班地朝着这些目标努力
1 2 3 4 5
26有时候我觉得自己毫无价值
1 2 3 4 5
27通常我更愿意一个人做事情
1 2 3 4 5
28我经常尝试新的或外地的食物
1 2 3 4 5
29我相信，如果你任其为之，大部分人都会对你加以利用
1 2 3 4 5
30我在开始工作之前总要浪费很多时间
1 2 3 4 5
31我很少觉得恐惧或焦虑
1 2 3 4 5
32我很多时候都感到精力充沛
1 2 3 4 5
33我很少注意到不同处境对我的心境或感受的影响
1 2 3 4 5
34我认识的大多数人都喜欢我
1 2 3 4 5
35我努力工作以实现自己的目标
1 2 3 4 5
36我经常为人们对待我的方式而生气
1 2 3 4 5
37我是一个令人愉快、活泼热情的人
1 2 3 4 5
38我认为我们应该依靠宗教权威来对道德问题做出决定
1 2 3 4 5
39有时候人们认为我冷漠而工于心计
1 2 3 4 5
40如果我做出了承诺，我就一定会坚持做到
1 2 3 4 5
41在事情不顺利的时候，我常常会感到气馁并且想要放弃
1 2 3 4 5
42我不是一个很乐观的人
1 2 3 4 5
43有时候当我读诗或欣赏艺术品时，我会感到心情沮丧或心潮汹涌
1 2 3 4 5
44我倔强而且态度坚定，不感情用事
1 2 3 4 5
45有时候我没有象我应该的那样可靠和值得信赖
1 2 3 4 5
46我很少感到悲伤或情绪低落
1 2 3 4 5
47我的生活节奏很快
1 2 3 4 5
48我对思考类似人类生存条件或宇宙的实质这样的问题不怎么感兴趣
1 2 3 4 5
49我总是努力去体谅和关心他人
1 2 3 4 5
50我是一个总能高效率完成工作的人
1 2 3 4 5
51我经常感到无助，并且希望有人来帮我解决问题
1 2 3 4 5
52我是一个活跃的人
1 2 3 4 5
53我有很强的求知欲
1 2 3 4 5
54如果我不喜欢某些人，我会让他们知道
1 2 3 4 5
55我好像总是不能把事情安排的井井有条
1 2 3 4 5
56有时候我会感觉非常害羞，希望找个地方躲起来
1 2 3 4 5
57我宁愿做自己的事情，也不愿意领导别人
1 2 3 4 5
58我经常喜欢摆弄理论或抽象的思想
1 2 3 4 5
59如果有必要，我愿意利用别人来达到目的
1 2 3 4 5
60我做每件事情都会努力把它做得非常好
1 2 3 4 5
第三部分 心理状态
请根据量表的描述，按照1~4级评分：1—没有；2—有时；3—经常；4—持续，在相应数字上打勾。
没 有 经 持
有 时 常 续
1. 我感到情绪沮丧，郁闷。
1 2 3 4
2. 我感到早晨心情最好。
1 2 3 4
3. 我要哭或想哭。
1 2 3 4
4. 我夜间睡眠不好。
1 2 3 4
5. 我吃饭像平时一样多。
1 2 3 4
6. 乐于注意具有魅力异性，
1 2 3 4
7. 我感到体重减轻。
1 2 3 4
8. 我为便秘烦恼。
1 2 3 4
9. 我的心跳比平时快。
1 2 3 4
10. 我无故感到疲劳。
1 2 3 4
11. 我的头脑像往常一样清楚。
1 2 3 4
12. 我做事情像平时一样不感到困难。
1 2 3 4
13. 我坐卧不安，难以保持平静。
1 2 3 4
14. 我对未来感到有希望。
1 2 3 4
15. 我比平时更容易激怒。
1 2 3 4
16. 我觉得决定什么事很容易。
1 2 3 4
17. 我感到自己是有用的和不可缺少的人。
1 2 3 4
18. 我的生活很有意义。
1 2 3 4
19. 假如我死了，别人会过得更好。
1 2 3 4
20. 我仍旧喜爱自己平时喜爱的东西。
1 2 3 4
21. 我觉得比平时容易紧张或着急。
1 2 3 4
22. 我无缘无故地感到害怕。
1 2 3 4
23. 我容易心里烦乱或觉得惊恐。
1 2 3 4
24. 我觉得我可能将要发疯。
1 2 3 4
25. 我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸。
1 2 3 4
26. 我手脚发抖打颤。
1 2 3 4
27. 我因为头痛、背痛和颈痛而苦恼。
1 2 3 4
28. 我感觉容易衰弱和疲乏。
1 2 3 4
29. 我觉得心平气和，并且容易安静坐着。
1 2 3 4
30. 我觉得心跳得很快。
1 2 3 4
31. 我因为一阵阵头晕而苦恼。
1 2 3 4
32. 我有过晕倒发作，或觉得要晕倒似的。
1 2 3 4
33. 我吸气、呼气都感到很容易。
1 2 3 4
34. 我的手脚麻木和刺痛。
1 2 3 4
35. 我困为胃痛和消化不良而苦恼。
1 2 3 4
36. 我常常要小便。
1 2 3 4
37. 我的手脚常常是干燥温暖的。
1 2 3 4
38. 我脸红发热。
1 2 3 4
39. 我容易入睡，并且一夜睡得很好。
1 2 3 4
40. 我做恶梦
1 2 3 4