完整病历5.doc

完整病历㈠
姓名：白**
性别：男
年龄：5岁
民族: 汉
职业：无业
婚姻：未婚
出生地：￥￥￥￥
住址：￥￥￥￥￥￥
住院号：466416
科室：儿科
床号：19床
入院时间：201*年12月25日14时00分
记录时间：201*年12月26日09时00分
病史陈述者:患者家属，可靠
主诉: 发热、咳嗽7天
现病史: 7天前患儿无明显诱因出现发热，体温最高达40℃，无寒战，发热无一定规律性，有咳嗽，为单声咳，无气促及腹泻等症状，在当地医院治疗3天（具体不详），效不佳，患儿仍有咳嗽发热，为求进一步诊治收入我科住院治疗。起病以来，精神、食纳差，大小便正常。
既往史：既往体质一般。否认“结核” “肝炎”“伤寒”等传染病史及接触史，否认药物过敏史，否认外伤史、手术及输血史，预防接种按国家计划进行。另接种流感疫苗。
系统回顾：
呼吸系统：
循环系统：
消化系统：
泌尿生殖系统：
造血系统：
内分泌系统及代谢：
运动系统：
神经系统：
个人史：患儿系第2胎第2产，母孕期无特殊不适，早产剖宫产，出生时一般情况可，否认窒息史及脐带绕颈史，出生体重2.5Kg，Apgar评分不详。出生后牛乳喂养至1岁，10月添加辅食，3月可抬头，6月可独坐，9月可扶站，1岁可走。
（成人个人史：生于原籍，无长期外地居住史，否认疫水接触史，无烟酒等特殊不良嗜好及毒物接触史，无重大精神创伤史。）
家族史：父母亲均体健，非近亲婚配。家族中无特殊遗传病史可询。

体 格 检 查
T 37.4℃ P 110次/分 R 25次/分 Wt 15kg
一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自主体位，检查合作。
皮肤：色泽弹性可，温度正常，双侧脸颊可见红色皮疹，压之不褪色，无出血、蜘蛛痣、溃疡等。
淋巴结：双侧颈部可扪及1~2个黄豆大小淋巴结，余浅表淋巴结未扪及。
头部：头颅五官无畸形，无压痛，无肿块，头发色黑，有光泽，分布均匀。
眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼眶稍凹陷,眼睑无下垂及内外翻，双眼睑稍浮肿，双眼睑结膜充血、无出血及滤泡， 巩膜未见黄染。角膜透明，双侧瞳孔等大等圆约2.5mm，对光反射、调节反射存在。
耳：听力正常，外耳道无流脓，乳突无压痛。
鼻：无畸形，鼻中隔无偏曲，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛。
口腔：无特殊气味，口唇红、皲裂，口腔黏膜光滑，无龋齿，牙齿排列整齐，咽部充血，双扁桃体II度肿大，无脓性分泌物，未见草莓舌，声音无嘶哑，腮腺不肿大。
颈部：颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大。
胸廓：对称无畸形，肋间隙无明显增宽及变窄，胸壁无压痛，胸壁静脉无曲张。
肺
望诊：呼吸运动两侧对称，呼吸平稳，节律规整，吸气三凹征（-）。
完整病历（三）
触诊：双肺语颤对称，无胸膜摩擦感。
叩诊：双肺叩诊音清，肺尖宽两侧大致相等约4cm，肺下界在锁骨中线，腋中线及肩胛线处分别为第6，第8，第10肋间，两下肺移动度约6cm。
听诊：双肺呼吸音粗，未闻干湿性罗音及胸膜摩擦音。
心脏
望诊：心前区无隆起，心尖搏动在左第四肋间左乳线外约1CM处最明显，未见异常心脏搏动。
触诊：心尖搏动位置同上，无抬举感，未触及震颤及心包摩擦感。
叩诊：心浊音界如下所示：

左（cm） 肋间 右（cm）
2 II 2
3 III 4
4 IV 6
/ V 9
锁骨中线距前正中线8.5cm，心脏不扩大。
听诊：心率110次/分，节律规整，心音可，未闻及病理性杂音及心包摩擦音。
血管检查：桡动脉搏动两侧相等，无脉搏短绌，脉率110次/分，未见毛细血管搏动，无枪击音或杜氏双重音。
腹部：
望诊：腹稍胀、软，皮肤弹性可，未见肠型及蠕动波。
触诊：腹软，无压痛及反跳痛，未扪及腹部肿块，肝脾未触及。
叩诊：鼓音，移动性浊音阴性，双肾区及肝区无叩击痛。
听诊：肠鸣音5次/分，无震水音及血管杂音。
肛门外生殖器：无外痔、脱肛、直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物。
脊柱四肢：无畸形，各关节无红肿，活动自如，无杵状指（趾），无发绀，肢端温。双下肢无水肿
神经系统：双侧肱二头肌、肱三头肌腱反射及双膝腱、跟腱反射均正常，克氏征、布氏征及巴氏征阴性。巴彬斯基征阴性。
实验室及器件检查: 缺
病史摘要
患者##，男，5岁，因咳嗽、发热7天入院。入院体查：T 37.4℃ P 110次/分R 25次/分Wt 15kg，发育正常，营养中等，神清，精神欠佳。全身皮肤未见皮疹。双侧颈部可扪及1~2个黄豆大小淋巴结，质中，活动可，无触痛及粘连。头颅五官无畸形，眼睑稍浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约为2.5m，对光反射灵敏，双眼睑充血，；外耳道无脓性分泌物，鼻中隔无偏曲。口唇无皲裂，口腔黏膜光滑，咽充血，双扁桃体II度肿大，无脓性分泌物，未见草梅舌。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。胸廓形态正常，呼吸平，吸气性三凹征（—），未扪及胸膜摩擦感，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起或凹陷，心尖搏动点位于第四肋间左乳线外约1cm，触之无震颤，心界不大，心率110次/分，律齐，心音可，未闻及心脏杂音及心包摩擦音。腹软，未见胃肠型及蠕动波，未扪及包块，肝脾不大，移动性浊音（—），听诊未闻及血管杂音，肠鸣音可。肛门外生殖器外观无畸形。脊柱四肢无畸形，肢温，无花纹，双下肢不肿。四肢肌力、肌张力可，病理征未引出。
辅查：缺
初步诊断：1、传染性单核细胞增多症
2、肺部感染
3、败血症