病历书写制度2.doc

病历书写制度第一条 基本要求1、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 2、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得 有 关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。4、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。5、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。6、病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。7、病历当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。8、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人 员审阅、修改并签名。9、进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。10、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日 期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。11、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。12、因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。第二条 门诊病历1、门诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。2、门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。3、初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。4、复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、需了解上次治疗后患者的反应，无论正副反应均需描写，必要的体格检查和辅助检查结果、检查、处理、注意事项，医师签名。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。5、门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。6、治疗医生详细记录整个治疗过程，下次就诊内容及治疗计划。以便接诊医生能够通过查阅病历即可延续原治疗计划。第三条 书写内容1、主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。2、现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。3、既住史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。4、个人史，婚育史，女性患者的月经史，家族史。第四条 病历举例 刘 男 30岁主诉： 右侧牙痛3天现病史：10多天来右侧牙遇冷痛，进食痛，偶有夜间痛。近3天加重，白天加重，夜间影响睡眠。既往史：无特殊记载。全身状况良好。检查：6m深龋洞，探稍敏感，未探及穿髓孔，扣诊不适，无松动，冷测略敏感，热测致剧烈疼痛，牙龈未见异常。5D深龋洞，探痛，去净腐质未见穿髓孔，冷测敏感持续数秒，热测感觉同对照牙，扣（）。8下垂，未见对颌牙。下前牙拥挤，舌侧大量牙石，龈乳头红肿。诊断： 6m 慢性牙髓炎急性发作 5D 牙髓充血计划： 6M 根管治疗 5D 安抚1. 拔除处理： 6M 阻止麻醉下，开髓，去髓，根充，修复。 5D 去净腐质，未露髓，备洞，安抚。约诊，嘱注意事项。