产科学临床技能操作规程.doc

目 录产科病史采集 1产科体格检查 2产科无菌操作 5正常分娩助产 5产科常用器械 7胎儿电子监护 9应用模拟人展示枕左前位的分娩机制 .10一、产科病史采集（一）问诊技巧：收集资料的技巧、与患者交流的技巧以及医生的态度同妇科病史采集方法。（二）产科病史问诊内容着重点：1. 年龄：年龄过小容易发生难产；35岁以上初孕妇容易并发妊娠期高血压疾病、产力异常等。2. 职业：如接触有毒物质的孕妇，应检测血常规和肝功能。3. 推算预产期（expected date of confinement, EDC）：按末次月经（last menstrual period, LMP）第一天算起，月数减3或加9，日数加7。若孕妇只知农历日期，应先换算成公历再推算预产期。若孕妇记不清末次月经日期或哺乳期尚未转经而受孕者，可根据早孕反应开始出现的时间、胎动开始时间、手测宫底高度、尺测子宫长度和B型超声测得胎儿双顶径值推算出预产期。4. 月经史和孕产史：月经周期延长者的预产期需相应推迟。经产妇应了解有无难产史、死胎死产史、分娩方式及有无产后出血史，了解出生时新生儿情况。5. 既往史和手术史：了解妊娠前有无高血压、心脏病、糖尿病、血液病、肝肾疾病、结核病等和作过何种手术。6. 本次妊娠过程：了解妊娠早期有无病毒感染及用药史；妊娠晚期有无阴道流血、头痛、眼花、心悸、气短、下肢浮肿等症状。7. 家族史：询问家族中有无妊娠合并症、双胎妊娠及其他遗传性疾病等。对有遗传疾病家族史者，可以在妊娠早期行绒毛活检，或在妊娠中期作羊水染色体核型分析，以减少遗传病儿的出生率。8. 丈夫健康情况：着重询问有无遗传性疾病等。二、产科体格检查（一）全身检查1. 观察孕妇发育、营养及精神状态；2. 注意步态及身高，身材矮小（145cm）常伴有骨盆狭窄；3. 注意心脏有无病变，必要时应在妊娠20周以后行胸部X线检查；4. 注意脊柱及下肢有无畸形；5. 检查乳房发育情况、乳头大小及有无乳头凹陷；6. 测量血压，正常血压不应超过140/90mmHg；注意有无水肿，妊娠晚期仅踝部或小腿下部水肿，经休息后能消退，不属于异常；7. 测量体重，于妊娠晚期每周增加不应超过500g，超过者多有水肿或隐性水肿。（二）产科检查 包括腹部检查、产道检查、阴道检查和肛门指诊检查。1. 腹部检查：孕妇排尿后仰卧于检查台上，头部稍垫高，暴露腹部，双腿略屈曲稍分开，使腹肌放松。检查者应站在孕妇的右侧。（1）视诊：1）注意腹部形状和大小。腹部过大、宫底过高者，可能为多胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多；2）腹部过小、宫底过低者，可能为胎儿生长受限（fetal growth restriction, FGR）、孕周推算错误等；3）腹部两侧向外膨出伴宫底位置较低者，胎儿可能是肩先露；4）尖腹（多见于初产妇）或悬垂腹（多见于经产妇），应想到可能伴有骨盆狭窄。（2）触诊：先用软尺测子宫长度及腹围，子宫长度是指从宫底到耻骨联合上端的距离，腹围是指绕脐一周的数值。随后进行四步触诊法（four maneuvers of Leopold）检查子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位以及先露部是否衔接。在作前3步手法时，检查者面向孕妇，作第4步手法时，检查者面向孕妇足端。第一步手法：检查者双手置于宫底部，手测宫底高度，根据其高度估计胎儿大小与妊娠周数是否相符。然后以两手指腹相对交替轻推，判断在宫底部的胎儿部分，若为胎头则硬而圆且有浮球感，若为胎臀则柔软而宽且形态不规则。第二步手法：确定胎产式后，检查者两手掌分别置于腹部左右侧，轻轻深按进行检查。触到平坦饱满部分为胎背，并确定胎背向前、向侧方或向后。触到可变形的高低不平部分为胎儿肢体，有时能感到胎儿肢体在活动。第三步手法：检查者右手拇指与其余四指分开，置于耻骨联合上方握住胎先露部，进一步查清是胎头或胎臀，左右推动以确定是否衔接。若胎先露部仍可以左右移动，表示尚未衔接入盆；若不能被推动，则已衔接。第四步手法：检查者左右手分别置于胎先露部的两侧，沿骨盆入口向下深压，进一步查清是胎头或胎臀，并确定胎先露部入盆程度。注意事项：1）检查者检查前洗手。2）作自我介绍。3）检查者关心体贴患者，做到检查仔细，动作轻柔，语言亲切。（3）听诊：胎心在靠近胎背上方的孕妇腹壁上听得最清楚。枕先露时，胎心音在脐右（左）下方；臀先露时，胎心音在脐右（左）上方；肩先露时，胎心音在靠近脐部下方听得最清楚。听诊部位取决于先露部和其下降程度。2. 骨盆测量（1）骨盆外测量（external pelvimetry）：产前检查应常规行骨盆外测量，能间接判断骨盆大小及其形状，操作简单，用骨盆测量器测量以下径线：1）检查方法：髂棘间径（interspinal diameter，IS）：孕妇取伸腿仰卧位。测量两髂前上棘外缘的距离，正常值为2326cm。髂嵴间径（intercristal diameter，IC）：孕妇取伸腿仰卧位。测量两髂嵴外缘最宽的距离，正常值为2528cm。骶耻外径（external conjugate，EC）：孕妇取左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲，测量第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离，正常值为1820cm。此径线间接推测骨盆入口前后径长度。坐骨结节间径（intertuberal diameter，IT）或称出口横径（transverse outlet，TO）：孕妇取仰卧位，两腿向腹部弯曲，双手抱双膝，测量两坐骨结节内侧缘的距离，正常值为8.59.5cm。也可用检查者的手拳概测，能容纳成人横置手拳则属正常。若此径线值15cm，表示骨盆出口狭窄不明显。耻骨弓角度（angle of pubic arch）：两手拇指指尖斜着对拢放置在耻骨联合下缘，左右两拇指平放在耻骨降支上，测量所得的两拇指间角度为耻骨弓角度，正常值为90，小于80为不正常。此角度反映骨盆出口横径的宽度。2）注意事项：掌握骨盆外测量器的使用方法。掌握骨盆解剖：熟知髂前上棘、髂嵴外缘最宽部位、第五腰椎棘突下、耻骨联合上缘中点、米氏菱形窝解剖位置。检查者关心体贴患者，做到态度和蔼，语言亲切，动作轻柔。（2）骨盆内测量（internal pelvimetry）：测量时孕妇取仰卧截石位。妊娠2436周、阴道松软时测量为宜，过早测量阴道较紧，近预产期测量容易引起感染。主要测量径线有：1）检查方法：对角径（diagonal conjugate，DC）：为骶岬上缘中点到耻骨联合下缘的距离，正常值为12.513cm，此值减去1.52cm为骨盆入口前后径长度，又称为真结合径（true conjugate），正常值为11cm。检查方法：检查者将一手示、中指伸入阴道，用中指指尖触到骶岬上缘中点，示指上缘紧贴耻骨联合上缘，另一手示指标记此接触点，抽出阴道内的手指，测量其中指尖到此接触点的距离，即为对角径。测量时若中指指尖触不到骶岬上缘，表示对角径值12.5cm。坐骨棘间径（biischial diameter）：测量两坐骨棘间的距离，正常值为10cm。检查方法为一手示、中指放入阴道内，触及两侧坐骨棘，估计其间的距离。也可用中骨盆测量器，所得数据较精确。坐骨切迹（incisura ischiadica）宽度：代表中骨盆后矢状径，其宽度为坐骨棘与骶骨下部间的距离，即骶棘韧带宽度。检查方法：将阴道内的示指置于韧带上移动，能容纳3横指（5.56cm）为正常，否则为中骨盆狭窄。2）注意事项：必须掌握骨盆解剖，熟知骶岬、耻骨联合下缘、坐骨棘、骶棘韧带的解剖位置。骨盆内测量要严格无菌操作，外阴消毒，戴无菌手套。操作时关心体贴患者，语言亲切，认真仔细，动作轻柔。三、产科无菌操作：术区准备，刷手，术区消毒，铺无菌单，穿手术衣，戴无菌手套，腹部切口切开法、打结、剪线、缝合，术后检创：切口消毒拆线同妇科无菌操作。四、正常分娩助产（一）外阴消毒1. 操作步骤：（1）接产准备 当初产妇宫口开全，经产妇宫口扩张4cm且宫缩规律有力时，应将产妇送至分娩室，做好接产准备工作。（2）让产妇仰卧于产床, 两腿屈曲分开露出外阴部 , 在臀下放便盆或塑料布，用消毒纱球蘸肥皂水擦洗外阴部。（3）顺序是大阴唇、小阴唇、阴阜、大腿内上1/3、会阴及脏门周围，然后用温开水冲掉肥皂水。（4）最后以0.1%苯扎溴胺 (bendkonium bromide) 液冲洗或涂以聚维酮腆 (povidone iodine) 消毒，取下阴道口纱球和臀下便盆或塑料布，铺消毒巾于臀下。接产者准备接产。2. 注意事项：（1）消毒外阴时，用消毒纱球盖住阴道口，防止冲洗流入阴道。（2）必须按外阴消毒顺序消毒外阴。（二）协助教师接产1. 接产步骤：（1）接产者站在产妇右侧，当胎头拨露使阴唇后联合紧张时，开始保护会阴。（2）方法是：在会阴部铺盖消毒巾，接产者右肘支在产床，右手拇指与其余四指分开，利用手掌大鱼际肌顶住会阴部。（3）每当宫缩时应向上向内方托压，左手同时应下压胎头枕部，协助胎头俯屈和使胎头缓慢下降。宫缩间歇时，保护会阴的右手稍放松，以免压迫过久过紧引起会阴水肿。（4）当胎头枕部在耻骨弓下露出时，左手应按分娩机制协助胎头仰伸。此时若宫缩强，应嘱产妇哈气消除腹压，并嘱产妇在宫缩间歇时稍向下屏气，使胎头缓慢娩出，以免过强的产力造成会阴撕裂。（5）脐带绕颈的处理：若胎头娩出发现脐带绕颈一周且较松时，可用手将脐带顺胎肩推上或从胎头退下，若脐带绕颈过紧或绕2周及2周以上，应快速松解脐带，立刻用两把血管钳夹住一段脐带从中间剪断，注意不要伤及胎儿颈部。（6）胎头娩出后，右手仍应注意保护会阴，不要急于娩出胎肩，而应先以左手自鼻根向下颏挤压，挤出口鼻内的黏液和羊水，然后协助胎头复位及外旋转，使胎儿双肩径与骨盆出口前后径相一致。接产者左手向下轻压胎儿颈部，协助前肩从耻骨弓下先娩出，再托胎颈向上使后肩从会阴前缘缓慢娩出。双肩娩出后，保护会阴的右手方可放松，然后双手协助胎体及下肢相继以侧位娩出。2.注意事项：（1）掌握好保护会阴的时机，过早压迫会阴引起水肿，过晚易发生会阴撕裂。（2）掌握接产要领：保护会阴并协助胎头俯屈，让胎头以最小径线（枕下前囟径）在宫缩间歇时缓慢通过阴道口，是预防会阴撕裂的关键，产妇屏气必须与接产者配合。胎肩娩出时也要注意保护好会阴。（3）注意产妇宫缩情况、宫缩过强，胎儿娩出过快易造成会阴撕裂，宫缩强时应嘱产妇哈气消毒腹压。（三）脐带处理1. 操作步骤：（1）用两把血管钳钳夹脐带，两钳相隔23cm，在其中间剪断。（2）用75%乙醇消毒脐带根部及其周围。（3）在距脐根0.5cm处用无菌粗线结扎第一道，再在结扎线外0.5cm处结扎第二道，在第二道结扎线外0.5cm处剪断脐带，挤出残余血液，用20%高锰酸钾 (potassium permanganate) 液或5%聚维酮腆溶液消毒脐带断面，待脐带断面干后，以无菌纱布覆盖，再用脐带布包扎。2. 注意事项：（1）操作过程严格无菌消毒。（2）需要注意必须扎紧脐带防止出血，又要避免用力过猛造成脐带断裂。（3）消毒时药液不可接触新生儿皮肤，以免皮肤灼伤。（4）处理脐带时新生儿要保暖。（5）目前还有用气门芯、脐带夹、血管钳等方法取代双重结扎脐带法，均有脐带脱落早和感染发生率低的效果。可推广使用。（四）会阴切开术1. 操作方法：会阴切开术：包括会阴后-侧切开术和会阴正中切开术。（1）会阴左侧后侧切开术：阴部神经阻滞及局部浸润麻醉生效后，术者于宫缩时以左手示、中两指伸入阴道内，撑起左侧阴道壁，右手用钝头直剪自会阴后联合中线向左侧45（会阴高度膨隆为6070）剪开会阴，长5cm。切开后用纱布压迫止血。胎盘娩出后缝合。（2）会阴正中切开术：局部浸润麻醉后，术者于宫缩时沿会阴后联合正中垂直剪开2cm。此法优点为剪开组织少、出血不多、术后组织肿胀及疼痛轻微，切口愈合快；缺点：为切口有自然延长撕裂至肛门括约肌的危险。胎儿大、接产技术不熟练者禁用此术。2. 注意事项：（1）接产者接产前必须正确判断产妇的会阴情况是否有会阴水肿、会阴过紧、缺乏弹性及耻骨弓过低、胎儿过大等情况。（2）注意母儿是否有病理情况，急需结束分娩者。（3）为避免撕裂肛门括约肌，技术不熟练者禁用会阴正中切开术。五 产科常用器械（一）胎头吸引术：系指吸头部份置于胎头上形成一定负压区，吸住胎头通过牵引以娩出胎儿。1. 手术步骤：（1）膀胱必须排空，常规导尿，外阴消毒。（2）麻醉及会阴切开术：可用双侧阴部神经阻滞麻醉并作会阴切开术。（3）放置吸头 : 吸头部宽端外面涂以润滑剂一一手持吸头，另一手示、中指撑开阴道壁， 并引导将吸头固定于先露之最前部分。先放后分继放入前分，逐步放入，吸头应在近后囱部位，使矢状缝位于中线上，异常胎位应将吸头放于枕部。（4）注意避免直接吸附于前囱部位，以致胎儿颅内损伤，如放置偏斜，常致牵引失败。（5）形成负压：用空针或电动抽气机抽吸空气形成负压，应逐渐增加压力，先0.2kg/cm2 强度，2分钟后增加 0.2 kg/cm2，约5分钟8分钟达到所需负压0.7kg/ cm20.8kg cm2, 通常0.7kg/cm2足以吸牢胎头而又不易损伤头皮。（6）牵引：牵引前再明确胎头位置 , 矢状缝必须与出口前后径一致，待宫缩时方能按分娩机转，同产道轴一致缓慢持续进行牵引。一次牵引持续分钟3 分钟，配合宫缩，大约 3 次次宫缩，10分钟15分钟牵引完成，一般不超过20分钟。若胎头位置不正，可配合宫缩力将胎头向枕前位方向回转，亦有人认为牵引过程中，胎头能自然回转。总之，施术者必须明确，胎头娩出时应是矢状缝位于出口前后径上。（7）胎头娩出：胎头牵至阴道口时，嘱产妇勿用腹压，并注意保护会阴，让胎头缓慢娩出，待双顶径娩出后才能放松负压，取下吸头，清除胎儿口、鼻及咽部，防止吸入，逐部娩出胎身。（8）检查产道和胎儿：术后立即检查产道，了解阴道、宫颈有无裂伤，胎儿头皮及颅内损伤。胎儿头部产瘤1天天后自行消除。2 .注意事项：（1）为避免宫颈撕裂的危险，宫口必须完全扩张，胎膜必须破裂。（2）掌握好胎头位置，胎头先露部骨质部必须在以下，即胎头双顶径必须在坐骨棘平面以下。（3）必须配合宫缩及腹压，胎儿分娩的主要力量是子宫收缩及腹壁肌肉力量，而胎儿吸引是分娩的辅助力量。（4）避免负压不足及负压过重或负压形成过快。因负压愈大、形成愈快，胎儿损伤愈重。（5）避免牵引时间过长，牵引时间过长易导致婴儿皮肤水泡、水肿、出血。（6）牵引方向必须按分娩机转进行。术前必须查清胎方位，避免吸引头滑脱。（二）产钳术：应用产钳牵拉胎头以娩出胎儿的手术。1. 手术步骤顺序严格：（1）膀胱必须排空，常规导尿，外阴消毒。（2）双侧阴部神经阻滞麻醉 , 使盆底充分放松。（3）阴道检查，进一步明确阴道松弛程度、宫颈扩张情况、盆腔内坐骨棘是否突出、坐骨切迹、骶骨弯度等情况，以及胎儿大小、胎头位置及先露高低，再次充分估计有产钳牵出的可能。（4）适合胎儿大小的会阴切开，经产妇会阴很松，胎儿不大，亦可不作。（5）按常规放置产钳，必须以手引导，以免伤及子宫颈及压迫脐带，先左叶、后右叶，上于胎头二侧方锁扣。如两叶放置位置适当， 则锁扣很易吻合。若不能扣合，必须取出产钳，重新放置。还需注意胎头矢状缝，必须位于两钳叶之间。（6）牵拉、阵缩时按分娩机转，依前臂的力量，沿产道轴方向进行缓慢牵拉。牵引方向始终与胎头最大平面垂直，向下牵拉至枕部露于阴道口，再向上牵出胎头额部，此时注意保护会阴。待胎额牵出后，方可松解产钳，先取右上叶，再取左下叶。枕后位或枕横位，最好徒手转正胎头位置，再按上述放置产钳。（7）按正常分娩娩出胎身。（8）术后仔细检查产道情况，特别是检查阴道及宫颈撕裂、胎头有无擦伤、血肿及颅内出血等创伤，必要时导尿，了解膀胱是否损伤。2. 注意事项：（1）实施产钳术一定查清宫口必须完全扩张。胎膜必须破裂。（2）胎先露骨质部低于以下，低位产钳对母儿损伤小。尽量不作中位或高位产钳。（3）胎儿必须是存活的，如肯定死胎，应当碎颅娩出，以免母体产道损伤。（4）牵拉：阵缩时必须按分娩机转牵拉。（5）严格掌握无菌操作。六、胎儿电子监护：胎儿电子监护仪在临床应用广泛，能够连续观察和记录胎心率（fetal heart rate,FHR）的动态变化，也可了解胎心与胎动及宫缩之间的关系，评估胎儿宫内安危情况。预测胎儿宫内储备能力：（一）无应激试验（non-stress test, NST）：是指在无宫缩、无外界负荷剌激下，对胎儿进行胎心率宫缩图的观察和记录，以了解胎儿储备能力。本试验是以胎动时伴有一过性胎心率加快为基础，故又称为胎儿加速试验（fetal acceleration test）。方法：孕妇取半卧位，一个探头放在胎心音区，另一个宫缩压力探头放在宫底下3指处，连续监护20分钟胎心率。若胎儿在睡眠中，可延长监测时间为40分钟或催醒胎儿.一般认为20分钟至少有3次以上胎动伴胎心率加速15bpm，持续时间15秒为正常，称为反应型（reaction pattern），一周后再复查；若胎动数与胎心率加速数少于前述情况或胎动时无胎心率加速，称为无反应型 （non reaction pattern），应寻找原因。无应激试验方法简单、安全，可在门诊进行，并可作为缩宫素激惹试验前的筛选试验。（二）缩宫索激惹试验（oxytocin challenge test，OCT）：又称为宫缩应激试验（contraction stress test, CST），其原理为诱发宫缩,并用胎儿监护仪记录胎心率变化，了解胎盘于宫缩时一过性缺氧的负荷变化，测定胎儿的储备能力。方法：有两种方法可以诱导宫缩产生：静脉内滴注缩宫素；乳头刺激法，透过衣服摩擦乳头2分钟直到产生宫缩。宫缩应激试验的诊断标准（美国妇产科协会，1999）为：i）阴性：无晚期减速和明显的变异减速，提示胎盘功能良好，1周内无胎儿死亡危险，1周后重复本试验。ii）阳性：超过50%宫缩有晚期减速，即使宫缩频率少于10分钟3次。iii)可疑阳性：有间隙的晚期减速或有明显的变异减速。iv）可疑的过度剌激：宫缩频率1次/2分钟，或每次宫缩持续时间90秒，且每次宫缩胎心均减速。v)试验不满意：宫缩10分钟3次，或产生不能解释的结果。七 应用模拟人展示枕左前位的分娩机制以枕左前位的分娩机制为例说明。1. 衔接 胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，称为衔接。胎头以半俯屈状态以枕额径进入骨盆入口，由于枕额径大于骨盆入口前后径，胎头矢状缝坐落在骨盆入口右斜径上，胎头枕骨在骨盆左前方。经产妇多在分娩开始后胎头衔接，部分初产妇在预产期前12周内胎头衔接。若初产妇已临产而胎头仍未衔接，应警惕存在头盆不称。2. 下降 胎头沿骨盆轴前进的动作称为下降，是胎儿娩出的首要条件。下降动作贯穿于分娩全过程，与其他动作相伴随。下降动作呈间歇性，宫缩时胎头下降，间歇时胎头又稍退缩。临床上注意观察胎头下降程度，作为判断产程进展的重要标志。3. 俯屈 当胎头以枕额径进入骨盆腔降至骨盆底时，原处于半俯屈的胎头枕部遇肛提肌阻力，借杠杆作用进一步俯屈，使下颏接近胸部，以胎头最小的枕下前囟径代替较长的枕额径，变胎头衔接时的枕额周径（平均34.8cm）为枕下前囟周径（平均32.6cm），以适应产道，有利于胎头继续下降。4. 内旋转 胎头围绕骨盆纵轴旋转，使其矢状缝与中骨盆及骨盆出口前后径相一致的动作称为内旋转。内旋转从中骨盆平面开始至骨盆出口平面完成，以适应中骨盆及骨盆出口前后径大于横径的特点，有利于胎头下降。枕先露时，胎头枕部到达骨盆底最低位置，肛提肌收缩力将胎头枕部推向阻力小、部位宽的前方，枕左前位的胎头向前旋转45。胎头向前向中线旋转45时，后囟转至耻骨弓下。胎头在第一产程末完成内旋转动作。5. 仰伸 完成内旋转后，当完全俯屈的胎头下降达阴道外口时，宫缩和腹压继续迫使胎头下降，而肛提肌收缩力又将胎头向前推进。两者的共同作用（合力）使胎头沿骨盆轴下段向下前的方向转向前，胎头枕骨下部达耻骨联合下缘时，以耻骨弓为支点，使胎头继续仰伸，胎头的顶、额、鼻、口、颏依次由会阴前缘相继娩出。当胎头仰伸时，胎儿双肩径沿左斜径进入骨盆入口。6. 复位及外旋转 胎头娩出时，胎儿双肩径沿骨盆入口左斜径下降。胎头娩出后，为使胎头与胎肩恢复正常关系，胎头枕部向左旋转45，称为复位。胎肩在盆腔内继续下降，前 （右）肩向前向中线旋转45时，胎儿双肩径转成与骨盆出口前后径相一致的方向，胎头枕部需在外继续向左旋转45以保持胎头与胎肩的垂直关系，称为外旋转。7. 胎肩及胎儿娩出 胎头完成外旋转，胎儿前（右）肩在耻骨弓下先娩出，随即后（左）肩从会阴前缘娩出。胎儿双肩娩出后，胎体及胎儿下肢随之取侧位顺利娩出。至此，胎儿娩出过程全部完成。 必须指出：分娩机制各动作虽分别介绍，但却是连续进行的，下降动作始终贯穿于分娩全过程。12