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新阳光教育第一节葡萄胎一、定义是指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生,终末绒毛转变成水泡,水泡间相连成串,形如葡萄得名,亦称水泡状胎块二、分类完全性葡萄胎（complete hydatidiform mole,CHM）部分性葡萄胎（partial hydatidiform molePHM）三、病因病因不清年龄：是最显著的有关因素 （45岁妇女比年轻妇 女高10倍）种族： （东方国家高于西方国家）遗传：完全性葡萄胎 空卵受精学说双精子受精学说部分性葡萄胎核型为三倍体 69XXY或 69XXX四、病理肉眼观: 葡萄样水泡大小不一,直径自数mm至3cm, 水泡壁薄,透亮,内含粘性液体,水泡间隙充满血液及凝血块。组织学特点：1.滋养细泡增生是最重要的病理特征2.绒毛间质水肿3.间质内血管消失或仅有及稀少的无功能血管卵巢黄素囊肿形成 发生率为30%-50%， 双侧发生，大小不等，可达20cm，囊肿表面光滑，色黄，壁薄，切面多房，囊夜清亮。五、临床表现1）阴道流血（最常见） 患者常于停经24个月后（平均为12周）发生不规则阴道流血,开始量少,渐增多,反复大量流血,有时甚至排出水泡状组织,此时出血往往汹涌,处理不及时可导致休克,或贫血,及继发感染。2）腹痛葡萄胎增大迅速,子宫急速膨胀,可引起下腹胀痛,或子宫收缩以排出宫内容出现腹痛。3）子宫异常增大、变软约2/3患者子宫大于停经相应月份,是由于葡萄胎的迅速增长以及宫腔内出血所致.1/3患者可能子宫小于停经月份,因水泡退行性变停止发育的结果。4）妊娠呕吐及妊娠高血压综合征由于增生的滋养细胞产生大量的HCG,因此呕吐比正常妊娠出现早,持续时间长,且症状重。并在妊娠早、中期出现妊娠晚期妊高征征象（高血压、水肿、蛋白尿）,甚至发生心衰和子痫。5）卵巢黄素囊肿一般无症状，偶有急性扭转出现腹痛，囊肿出现并不意味恶变，当HCG水平下降后，囊肿可自行消退。6）甲状腺功能亢进现象，仅10%葡萄胎患者出现轻度甲亢。六、诊断典型的葡萄胎诊断并不困难，停经后不规则阴道出血，子宫异常增大，软，子宫增大超过5个月妊娠时，仍听不到胎心或胎动，摸不到胎儿部分。如再伴有妊高症，可作出诊断。若阴道排出血液中杂有水泡则诊断无疑。 诊断有疑问时作如下检查：1）HCG的测定：葡萄胎常分泌大量HCG，故HCG之测定对诊断葡萄胎，随诊病情，早期发现恶性变具有很大参考价值。2）B超检查：正常孕45周时可显示胎囊，67周见胎心搏动。葡萄胎时见子宫内充满长形光片，如雪花纷飞，故称落雪状图像3）超声多普勒探测胎心：孕12周时阳性率100%葡萄胎时只能听到子宫血流杂音。七、鉴别诊断流产。双胎妊娠。羊水过多。子宫肌瘤合并妊娠。八、处理葡萄胎的诊断一经确定后，应即刻予以清除，清除葡萄胎时应注意预防出血过多，穿孔及感染，并应尽可能减少以后恶变的机会。 1.清除宫腔内容物 一般采用吸宫术较为安全。必须在输液、备血准备下进行。术中防止出血或穿孔可使用缩宫素，但需在宫口扩大后给药。尽量1次吸净，子宫过大者可在1周后2次刮宫，刮出物送病理。2.子宫切除术年龄超过40岁，因较年轻妇女恶变率高46倍，无需生育者也可直接切除子宫。根据近代研究（WHO 1984）这种处理后发生恶变高，可能由于手术挤压子宫，促使葡萄胎组织和滋养细胞经过宫壁血窦侵入子宫和卵巢静脉，手术未彻底切除，潜伏在内,以后发生转移至肺及阴道。故现多不主张行腹部手术，如病人年龄大要求也宜在清宫后观察HCG恢复正常时再进行。3.预防性化疗 葡萄胎恶变率为10%25%，我国为14.5%，对有恶变倾向的患者应采取有效的预防性化疗。适应症:1）年龄40岁。2）HCG值异常升高。3）滋养细胞高度增生伴不典型增生。4）吸宫后HCG下降慢，或始终处于高值。5）出现可疑转疑灶者。6）无条件随访者。一般选用5-FU或更生霉素单药化疗12疗程。4.黄素囊肿的处理: 一般不须处理，如发生扭转时间长，有坏死可剖腹，切除患侧，否则可穿刺放液后,囊肿也多能自然复位.5.随访： 随访工作极为重要，由于大约每57个葡萄胎患者即有1个将发展为恶性滋养细胞肿瘤，目前国内对恶葡治愈率可达98%100%，故系统随访葡萄胎患者，尤其是血、尿HCG的变化，及时发现早期恶变倾向，采用化疗，以防发展为绒癌是极为重要的。A）随访时间： 清宫后每周1次血HCG测量至正常水平，开始3个月内每周1次，以后3个月内2周1次，然后每月1次持续半年，第2年起改为每半年1次。B）随访内容：1）HCG。2）发症状：异常阴道流血、咳嗽，咯血，其他转移灶。 3）妇科检查：注意子宫复旧情况及黄素囊肿大小变化。4）盆腔B超。 5）胸部X线检查，必要时脑部CT检查。葡萄胎后恶变大多发生于一年以内，但亦有潜伏期长达十余年者，有条件者随访年限应坚持1015年以上。葡萄胎后应绝对避孕2年，至少一年，以免再次妊娠与恶变监测困难。避孕工具以男性工具为宜，不宜用IUD或避孕药。葡萄胎再次怀孕机会不受影响，早产率、先天性畸形及新生儿病率一般不增加。但再次葡萄胎之机会比一般孕妇高。现一个孩，采取计划生育措施，即有可能大大减少葡萄胎的发生率。第二节恶性滋养细胞肿瘤侵蚀性葡萄胎 Invasive mole指葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移至子宫以外，因具恶性肿瘤行为，有较大的破坏性，故也称为“恶性葡萄胎”。它与良性不同，可穿破子宫壁，引起腹腔内大出血，也可侵入阔韧带内形成宫旁肿物，转移至阴道、肺，甚至脑部可导致病人死亡。（重点）一、病理可见水泡状物或血块，镜下有绒毛结构，滋养细胞过度增生及不典型增生的程度不等。分三型，主要对临床预后有一定的参考价值。二、临床表现（一）原发灶表现：阴道流血为恶葡的最常见症状，清宫后持续流血或月经恢复正常数月后又反复流血。查子宫复旧延迟，一般排空后46月子宫恢复正常大小，若肿瘤已穿破子宫，则表现为腹痛、内出血症状。黄素囊肿可持续存在，如扭转可导致腹痛。（二）转移灶表现：主要视转移部位而定。转移最常见部位是肺、阴道、宫旁。若临床咯血或痰中带血要警惕肺转移，以摄胸片为可靠，典型X-线显示肺野外带单个或多个半透明小圆形阴影为特点。转移阴道壁可见紫蓝色结节，破溃大出血。脑转移典型病例出现颅内高压症状及占位症状，一旦发生，死亡率高。三、诊断1.病史及临床表现：葡萄胎排空半年出现典型的原发灶表现及转移灶症状。2.HCG连续测定：排空12周以上或子宫切除术后8周以上，b-HCG持续高水平，或HCG一度正常又迅速升高。临床除外葡萄胎残留或再次妊娠。3.B超检查：宫壁显示局灶性或弥漫性强光点或光团与暗区相间的蜂窝样病灶。4.组织学诊断：切片中见到绒毛结构或绒毛蜕变痕迹。四、处理处理：同绒癌，后述。随访：严密观察有无复发。A）随访时间：第1年内每月1次，第2年3个月1次，坚持至3年，第4年，5年每年1次，以后每2年1次。B）随访内容：同葡萄胎。第三节绒毛膜上皮癌绒毛膜上皮癌（绒癌）是一种高度恶性的滋养细胞肿瘤,其特点滋养细胞失去了原来绒毛或葡萄胎的结构,而散在地侵入子宫肌层,不仅造成局部严重破坏,可转移其他脏器或组织,以致病人迅速死亡。绒癌可继发于葡萄胎,流产或足月分娩后,发生比率约2:1:1,少数发生于宫外孕之后。患者多为生育年龄妇女,偶尔可见绝经期妇女。一、病理大体观镜下 ：增生的细胞滋养细胞和合体滋养细胞大片地侵犯子宫肌层及其血管,两种细胞比例不一,排列紊乱,大半大量出血坏死,无正常的绒毛构型。可见绒癌与一般的癌肿有很大区别,它没有固有的结缔组织间质细胞,也没有固有的血管。二、临床表现（一）阴道流血 绒癌常见症状为葡萄胎、流产或足月产后的阴道持续性不规则出血,量多少不定。有时也可出现一时期正常月经,以后闭经,然后再发生阴道出血,此时和一般流产极易相混。有时子宫原发灶消失,而继发灶发展,则无阴道流血症状。（二）腹痛 癌组织侵及子宫壁或子宫组织后可引起下腹胀痛,当癌穿破子宫或转移灶破裂而致急性腹痛。（三）盆腔肿块子宫内病灶、阔韧带血肿、或卵巢黄素囊肿主诉下腹包块,或妇科检查时触及包块。（四）转移灶表现 绒癌以血行转移为主,常见为肺,其次为阴道、脑 、肝、肾,因转移部位不同而产生各种症状。1）肺转移：多有咳嗽、咳痰或反复咯血,如阻塞支气管形成肺不张,典型X-光胸片呈棉球状,更大为团块状。2）阴道转移：病灶多位于阴道下段的前壁,因为宫旁静脉逆行性转移所致,紫蓝色结节,破溃可致大出血。3）脑转移：多继发于肺转移后,是绒癌致死的主要原因。临床病程分3期：a）瘤栓期：脑组织缺血出现一过性症状。b）脑瘤期：颅压增高症状:头痛、呕吐、抽搐、昏迷。c）脑疝期：常见的死亡原因。三、诊断凡是产后、流产后,尤其是葡萄胎后阴道有持续性不规则出血,子宫复旧不佳,大而软,血、尿HCG测定持续阳性,就应想到绒癌。尤其是出现转移灶可诊断绒癌。葡萄胎流产后1年以上发病者。半年至一年内发病则可有恶葡和绒癌之可能。主要鉴别为组织学,恶葡可见绒毛结构,绒癌则无绒毛结构。必要时彩色B超可能提示绒癌所致血流信号,能进一步帮助正确地诊断绒癌。四、鉴别诊断五、临床分期（重点）为了便于说明病变发展程度，在诊断中还必须作出临床分期，我国是北京协和根据多年临床资料而提出的一个临床分期，实践证明有一定价值。六、治疗 治疗原则以化疗为主,手术为辅。绒癌死亡率已由过去无化疗年代的90%左右降低为20%30%。恶葡化疗几乎完全替代了手术治疗。但手术治疗在控制出血、感染等并发症及切除残存或耐药病灶方面仍有重要地位。化疗注意的问题： 1.药物选择：根据病人具体情况,选择最合适的药物5-Fu。 ksm(更生霉素)疗效好,副作用轻,常为首选药物。甲氨蝶呤（Mtx）疗效虽好,副作用重,只有在特殊情况下用。5-Fu对肺、生殖道、消化道和泌尿道疗效好,可静滴和局部用。KSM对肺转移较好。MTX可供口服、肌注，动脉、静脉及鞘内注射，适用于胃、肝、脑转移者。2.用药的剂量：为要获得满意的疗效，对药物的用量必须达到病人最大耐受量，尤其第一第二疗程更为关键。3.给药途径：同一药物用药途径不同，所起的作用也不同。静脉给药后药物即通过右心入肺脏，肺组织受药量最大，其他组织需由肺再回左心经大循环分散，受药量偏小。因此肺转移者最好静脉给药。口服药物适用于消化道及肝转移，颈内动脉给药适用于脑转移，鞘内注药用于脑及脊髓转移病人。4.联合用药：低度危险病人通常单一用药，中度以上危险者可联合用药。要求两种药物能在不同机制上起作用，副作用也不尽相同。5.给药速度：为保证疗效，防止严重的副作用，用药速度也极其重要。不同药有不同要求。5-FU静滴比静注疗效好，副作用轻。MTX静注25毫克连用5天比24小时连续点滴5毫克连用5天效果好，副作用轻。6.疗程长短：疗程的长短与疗效及毒性有密切关系，疗程长，毒性大；疗程短，疗效差。一般一疗程以810天为最适宜。7.疗程间隔：主要依靠病情和药物反应消退情况而定。一般来说5-FU、KSM反应轻，自家恢复快，间隔可稍短，约为2周。反应重、血象恢复慢，间隔稍长，如MTX约为4周。8.停药指征 由于目前尚无很好方法测出体内有无残存癌细胞，HCG放射测定虽然比较灵敏，但也不能达到目的。为此治疗持续到达完全恢复的标准（肺转移完全消失，血或尿HCG正常，临床无症状），需再巩固12疗程才可停药观察。有关疗效观察、疗效评定标准及药物副反应及其处理后述。 手术：在找到有效化学药物前,绒癌和恶性葡萄胎的治疗主要为手术切除子宫,疗效很差。自证明化学治疗有较好的效果后,手术治疗巳不如过去重要,绝大多数病人单纯用药而不做手术也获得了痊愈,但有些病人手术治疗是必要。手术指征： 1）子宫原发灶或转移瘤发生大出血（子宫穿孔、脾出血）。2）在耐药病例中,子宫及肺内残余病变,久治不消,亦需加 手术切除。手术范围：主张行次广泛子宫切除及卵巢动静脉高位结扎术。年轻未肓者尽可能不切子宫以保留生育功能。必须切除子宫时亦应保留卵巢以维持内分泌功能。手术时间 依病情而定,非急诊情况,先化疗病情稳定后手术。急诊情况应随时紧急手术。随访:同恶葡。重点葡萄胎的诊断、处理，了解恶变的特性绒癌的临床表现，诊断、鉴别诊断及治疗练习题1.应用抗癌药物疗效最佳的是 （答案：E）A.原发性卵巢癌B.卵巢转移癌C.子宫颈癌D.子宫内膜癌 E.绒毛膜癌2.患者，25岁，女性，停经3个月，阴道淋漓流血2个月，阴道前壁有胡桃大紫蓝色结节，子宫软，如孕4个半月大小，尿妊娠试验(+)，应考虑为 （答案B）A.葡萄胎B.侵蚀性葡萄胎C.双胎妊娠 D.妊娠合并子宫肌瘤E.先兆流产3.葡萄胎清宫术后3月，阴道不规则流血，子宫稍大，尿HCG(+)，胸片示双下肺有多处片状阴影。最可能的诊断是 （答案：E）A.葡萄胎残留B.先兆流产C.异位妊娠 D.绒毛膜癌E.侵蚀性葡萄胎4.诊断侵蚀性葡萄胎的可靠依据是（答案：C）A.葡萄胎清宫后6周HCG仍阳性B.葡萄胎清宫后1年出现阴道转移症状C.葡萄胎清官后5个月肺部出现转移灶D.葡萄胎清宫后6月仍未出现典型双相体温E.葡萄胎清宫后1年出现脑部转移症状5.葡萄胎清宫术后3月，阴道不规则流血，子宫稍大，尿HCG(+)，胸片示双下肺有多处片状阴影。最可能的诊断是（答案：E）A.葡萄胎残留B.先兆流产C.异位妊娠D.绒毛膜癌 E.侵蚀性葡萄胎6.已婚妇女，32岁。1年前曾人工流产并行绝育术，近3月阴道不规则流血，妇科检查：子宫稍大、双附件区未查异常，尿HCG(+)，胸片见右肺有1cm直径的两个阴影，边缘模糊。 1）可能的诊断是 （答案：E）A.异位妊娠B.不全流产C.月经失调D.侵蚀性葡萄胎E.绒毛膜癌2）首选处理应为（答案：D）A.刮宫术B.后穹隆穿刺术C.子宫全切术D.化学药物治疗E.腹腔镜检查7.女，28岁。平时月经规律，停经2个月阴道不规则流血10余天，偶有轻微阵发性腹痛。妇科检查宫体如孕3个月大小，双附件区均扪及块物。1）本例双附件区块物应想到的疾病是 （答案：E）A.输卵管结核B.输卵管积水C.卵巢畸胎瘤D.卵巢纤维瘤 E.卵巢黄素化囊肿2）绒癌最常见的转移部位是 （答案：E）A.阴道B.宫颈C.肝脏D.脑部 E.肺部8.28岁经产妇，人工流产术后半年，术后断续阴道流血，量不多，术后一直避孕。尿妊娠试验阳性，查子宫超鸭卵大、软。胸片见两肺中下部有多处散在棉絮团影。本例最可能的疾病是（答案：D）A.吸宫不全B.葡萄胎C.侵蚀性葡萄胎D.绒毛膜癌E.胎盘部位滋养细胞肿瘤9.切除子宫做病理检查，光镜下见子宫壁深肌层内有大量异型的滋养层细胞浸润，并有绒毛结构，应诊断为（答案：C）A.水泡状胎块B.子宫内膜癌C.侵蚀性葡萄胎D.绒毛膜癌E.子宫颈癌10.侵蚀性葡萄胎与绒毛膜癌最主要的区别点是 （答案：E）A.阴道流血时间长短B.距葡萄胎排空后时间长短C.尿中HCG值高低D.子宫大小程度不同E.活组织镜下见有无绒毛结构11.女性，25岁，平时月经规则，3个月前妇科检查有小肌瘤，现停经2月余，阴道流血10天。妇科检查子宫如妊娠14周大，软，轻压痛，双侧附件区触及5cm囊性包块，壁薄活动好，无压痛。血HCG增高明显1）此例最可能的诊断是（答案：C）A.宫外孕B.卵巢巧克力囊肿C.葡萄胎D.子宫肌瘤红色变E.早孕合并子宫肌瘤2）为确诊应首先进行的检查是（答案：A）A.B超B.血清CA125测定C.盆腔CTD.腹部X线摄片E.腹腔镜检查3）最合适的治疗是（答案：A）A.立即清宫B.抗炎治疗C.腹腔镜D.宫腔镜 E.性激素治疗A.淋巴转移和种植B.血行转移和淋巴转移C.直接蔓延和种植 D.直接蔓延和淋巴转移E.血行转移1）子宫颈癌主要播散的方式 （答案：D）2）绒毛膜癌主要播散的方式 （答案：E）第一节无排卵性功能失调性子宫出血一、概 念系指全身及内外生殖器官无器质性病变，而是由于调节生殖的生殖内分泌功能失调引起的异常子宫出血；为妇科常见病；绝经前期占 50%，育龄期占 30%，青春期占 20%，无排卵性占 80%，排卵性占 20%。二、无排卵性功血1.病因主因：促性腺激素或卵巢激素在释出或平衡方面的暂时性变化；诱因：机体内外环境大脑皮层和中枢神经系统下丘脑，垂体，卵巢；或营养不良、贫血及代谢紊乱激素合成、转运和对靶器官的效应。2.病理生理 青春期：下丘脑垂体的调节功能尚未成熟，与卵巢间尚未建立稳定的周期性调节和正负反馈联系（ FSH 呈持续低水平，LH无高峰形成）； 更年期：卵巢功能衰退， 卵泡近耗竭雌激素分泌锐减十剩余卵泡对促性腺激素不敏感对垂体负反馈促性腺激素，不能形成峰。3.子宫内膜的病理变化（1）子宫内膜腺囊型增生过长（2）子宫内膜腺瘤型增生过长（3）增生期子宫内膜（4）萎缩型子宫内膜4.临床表现（1）症状常见的症状是子宫不规则出血，特点是月经周期紊乱，经期长短不一，出血量因人而异：低水平雌激素：间断性少量出血，内膜修复慢使出血时间延长；(雌激素撤退性出血)高水平雌激素：长时间闭经内膜增厚而不牢固急性突破型出血。（2）体征出血多或时间长者常伴贫血；妇科检查或全身无器质性病变。5.诊断 详细询问病史 体检 辅助检查诊断性刮宫宫腔镜检查基础体温测定宫颈粘液结晶检查（经期出现羊齿状结晶）阴道脱落细胞检查（中、高度雌激素影响）激素测定6.鉴别诊断（1）全身性疾病（2）异常妊娠或妊娠并发症（3）生殖道感染（4）生殖道肿瘤（5）性激素类药物使用不当7.治疗（1）支持疗法改善全身状况（纠贫血、加强营养）、劳逸结合、预防感染。（2）药物疗法内分泌治疗极有效。治疗原则：青春期以止血和调整周期为主，促使卵巢恢复功能和排卵；更年期以止血后调整周期，减少经量为主止血雌激素：适于雌激素水平低者。促子宫内膜修复。（然后减量维持）2周后开始加用孕激素,子宫内膜转化.孕激素：适于有一定雌激素水平者。促内膜较彻底脱落。其它调整周期青春期：雌、孕激素序贯疗法更年期：雌、孕激素联合应用或口服避孕药促排卵:青春期：一般不提倡使用促排卵药物,有生育要求的无排卵不孕患者,可针对病因采取促排卵。克罗米酚手术治疗a以刮宫术最常见b子宫内膜去出术（宫腔镜）c子宫切除第二节排卵性月经失调多发生于生育年龄妇女。虽然有排卵功能，但黄体功能异常。常见有两种类型一、黄体功能不足黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退子宫内膜分泌反应不良不正常出血1.发病机制（1）病理性因素神经内分泌调节功能紊乱卵泡期FSH缺乏或LH/FSH比率异常卵泡发育不良雌激素分泌减少LH不足排卵后黄体发育不良孕激素分泌减少子宫内膜反应不良。LH/FSH比率异常也会引起性腺轴紊乱，进而导致上述病变。部分患者在黄体功能不足的同时，表现为PRL升高。（2）生理性因素初潮、分娩后、绝经前等,也可能因下丘脑-垂体-卵巢轴功能紊乱，导致黄体功能不足。2.病理所见子宫内膜往往分泌不佳，间质水肿不明显，或各处内膜分泌反应不匀，或腺体与间质不同步。有时黄体分泌功能正常，但维持时间短。3.临床表现月经周期缩短；不易受孕或孕早期流产。4.诊断依据临床表现子宫内膜病理所见妇科检查5.治疗（1）促进卵泡发育：克罗米酚CC，HMG-HCG，溴隐亭等。（2）黄体功能刺激疗法。（3）黄体功能替代疗法二、子宫内膜不规则脱落（黄体萎缩不全）有排卵，黄体发育良好，但萎缩过程延长，导致子宫内膜不规则脱落。1.发病机制下丘脑垂体卵巢轴调节功能紊乱黄体萎缩不全内膜持续受孕激素影响，以致不能如期完整脱落。2.病理月经期第五、六天仍能见呈分泌反应的内膜，即残留的分泌期子宫内膜与出血期及新增生期的内膜并存。3.临床表现月经规律，但经期延长，且出血量多。4.诊断依据临床表现病理所见5.治疗孕激素：调节性轴的反馈功能黄体及时萎缩内膜较完整脱落；H C G：刺激黄体功能第三节闭经概述闭经分为原发性和继发性两种。按诊断步骤逐步诊断确定闭经原因，对症治疗。病因及分类1.原发性闭经：少见，由遗传学原因或先天发育缺陷引起。（1）第二性征存在的原发性闭经1）米勒管发育不全综合征：始基子宫或无子宫、无阴道，外生殖器、输卵管、卵巢发育正常。2）雄激素不敏感综合征：为男性假两性畸形。阴道凹陷状，子宫及输卵管缺如。3）对抗性卵巢综合征。（2）第二性征缺乏的原发性闭经1）低促性腺素性腺功能减退：最常见者为Kallmann综合征，青春期延迟、无月经来潮、无性征发育、女性生殖器发育正常，常伴嗅觉障碍及先天性耳聋。2）高促性腺激素性腺功能减退特纳综合征：卵巢不发育、原发性闭经、第二性征发育不良。46，XX条所索状性腺：卵巢呈条索状无功能实体，子宫发育不良，外生殖器女性，人工周期可有撤药性出血。46，XY条索状性腺，又称Swyer综合症，条索状性腺及原发性闭经。易发生性腺母细胞瘤及无性细胞瘤.2.继发性闭经：下丘脑最常见，其次为垂体、卵巢及子宫性闭经。（1）下丘脑性闭经：以功能性为主。常见于紧张应激、体重下降、营养缺乏、过剧运动、药物（停药36月自然恢复）、颅咽管瘤（肥胖生殖无能营养不良症）。（2）垂体性闭经1）垂体梗死：常见为Sheehan希恩综合症，系产后大出血休克导致垂体缺血梗死。表现为闭经、无乳、性欲减退、脱发、第二性征减退等。2）垂体肿瘤：常见催乳素瘤引起的闭经溢乳（乳溢-闭经）综合症。3）空蝶鞍综合症：闭经、有时泌乳。（3）卵巢性闭经：有卵巢早衰（40岁前绝经）、卵巢切除或组织破坏、卵巢功能性肿瘤、多囊卵巢综合症。（4）子宫性闭经：Asherman综合征最常见（宫腔粘连或宫颈闭锁）、子宫内膜炎、子宫切除或放疗后。（5）其他内分泌异常。3.诊断询问病史及体检，除外器质性病变后诊断。步骤如下：首先区分是原发性闭经抑或继发性闭经。若为原发性闭经，首先检查乳房及女性第二性征、子宫的发育情况。1.子宫功能检查（1）子宫内膜活检或诊断性刮宫。（2）子宫输卵管碘油造影。 3）药物撤退试验：用于评估体内雌激素水平以确定闭经程度。 孕激素试验：出现撤药性出血（阳性反应），提示子宫内膜已受一定水平的雌激素影响，为度闭经。若无撤药性出血（阴性反应），应进一步行雌、孕激素序贯试验。 雌、孕激素序贯试验：适用于孕激素试验阴性的闭经患者。发生撤药性出血者为阳性，提示子宫内膜功能正常，可排除子宫性闭经，引起闭经的原因是患者体内雌激素水平低落，为度闭经，应进一步寻找原因。无撤药性出血者为阴性，应重复一次试验，若仍无出血，提示子宫内膜有缺陷或被破坏，可诊断为子宫性闭经。 2.卵巢功能检查（1）基础体温测定。（2）阴道脱落细胞学检查。（3）宫颈粘液结晶检查。（4）激素测定：血甾体激素测定：包括雌二醇、孕酮及睾酮测定。对雌激素试验阳性者，为确定原发病因在卵巢、垂体或下丘脑，需作血FSH、LH、PRL放射免疫测定。 3.垂体功能检查 催乳激素及垂体促性腺激素测定，PRL正常值为020g/L，PRL25g/L时称高催乳激素血症。PRL升高者，测定TSH，TSH升高者，为甲状腺功能减退；若TSH正常，而PRL大于100g/L时应行头颅MRI或CT检查，以排除垂体肿瘤。PRL正常者，则应测定垂体促性腺激素。月经周期中FSH正常值为520U/L，LH为525U/L。若FSH40U/L，提示卵巢功能衰竭；若LH25U/L或LH/FSH比例为23时，应高度怀疑为多囊卵巢；若FSH、LH均5U/L，提示垂体功能减退病变可能在垂体或下丘脑。4.治疗全身治疗：包括体质性治疗和心理学治疗。病因治疗。.激素治疗。Asherman综合症的治疗：子宫镜下分离粘连；大剂量雌激素和孕激素序贯治疗。练习题1.29岁妇女，结婚3年不孕，基础体温曲线呈单相型，经前5天取宫颈粘液，其特征应是 （答案：D）A.量少粘稠B.量少稀薄C.量多粘稠D.量多稀薄 E.量极少，不易取出2.28岁女性，产后6个月，月经周期缩短，妇科检查无异常。基础体温曲线呈双相型，提示为 （答案：C）A.无排卵型功血B.子宫内膜不规则脱落C.黄体功能不足D.早期妊娠E.不能确定诊断3.由于卵巢功能衰竭引起卵巢性闭经，体内垂体卵泡刺激素水平应是（答案：A）A.增高B.降低C.波动很大D.持续下降 E.测不出4.女，30岁。7个月前孕48天行人工流产术，术后未来月经，雌、孕激素试验均阴性，闭经的原因应是 （答案：D）A.卵巢性闭经B.垂体性闭经C.下丘脑性闭经D.子宫性闭经 E.难以确定5.有排卵性功血的子宫内膜变化是 （答案：B）A.增生型子宫内膜B.分泌型子宫内膜C.萎缩型子宫内膜D.子宫内膜腺囊型增生过长E.子宫内膜腺瘤型增生过长6.卵巢功能衰竭引起卵巢性闭经，体内垂体卵泡刺激素水平应是 （答案：A）A.增高B.降低C.波动很大D.持续下降E.测不出7、20岁未婚女性，初潮14岁，近3年月经周期规律，一年前经量逐渐减少，半年前闭经，基础体温呈双相型曲线。本例最可能的疾病是 （答案：C）A.子宫颈管狭窄B.子宫发育不良C.子宫内膜结核D.卵巢睾丸母细胞瘤E.垂体功能低下8、36岁已婚妇女，闭经8个月。查子宫稍小。肌注黄体酮20mg连用3日，未见撤药性流血，再给予己烯雌酚1mg连服20日，后3天加用安宫黄体酮10mg，出现撒药性流血。本例应诊断为 （答案：C）A.子宫性闭经B.第一度闭经 C.第二度闭经D.垂体性闭经E.下丘脑性闭经9、A.月经第5-6日刮宫见子宫分泌反应内膜B.经前2日刮宫见子宫内膜分泌反应不良C.经前3日刮宫见子宫内膜增生期改变D.经前2日刮宫见子宫内膜分泌期改变E.刮宫为蜕膜1）子宫内膜不规则脱落时，应为 （答案：A）2）无排卵性功能失调性子宫出血时，应为（答案：C）第四节痛经一、概念心在行经前后或月经其出现下腹疼痛、坠胀，伴腰酸或其他不适，程度较重以致影响生活和工作质量者为痛经。二、分类痛经分为原发性和继发性两类，前者指生殖器官无器质性病变的痛经，后者系指由于盆腔器质性疾病如子宫内膜异位症、盆腔炎或宫颈管狭窄等所引起的痛经三、原发性痛经的病因、临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗（一）病因原发性痛经的发生主要与月经时子宫内膜合成和释放前列腺素（PG）增加有关，也受精神、神经因素影响。（二）临床表现1.原发性痛经在青少年期常见2.疼痛多自月经来潮后开始，最早出现在经前12小时；行经第一日疼痛最剧。3.有时痛经伴发恶心、呕吐、腹泻、头晕、乏力等症状，严重时面色发白、出冷汗，与临床应用PG时引起胃肠道和心血管系统平滑肌过强收缩的副反应相似。4.妇科检查无异常发现。（三）诊断及鉴别诊断（四）治疗1.一般治疗2.口服避孕抑制排卵3.前列腺素合成酶抑制剂第五节更年期综合征一、概念更年期是指妇女从性成熟逐渐进入老年期的过渡进期，包括绝经前期，绝经期及绝经后期。除自然绝经外，两侧卵巢经手术切除或受放射破坏，可导致人工绝经。继之可以发生更年期综合征。二、内分泌变化更年期的最早变化是卵巢功能衰退，然后才表现为下丘脑垂体功能退化。此时期卵巢渐趋停止卵，雌激素分泌减少，而促性腺素分泌增多，但FSH/LH仍小于1。绝经后，卵巢几乎已不能分泌雌激素，但及分泌雄激素；促性腺激素水平逐渐升高，FSH升高较LH显著，故FSH/LH1。至老年期，雌激素稳定于低水平，促性激素也略下降。三、临床表现（一）月经紊乱（二）精神、神经症状（三）泌尿、生殖道的改变（四）心血管系统的变化（五）骨质疏松四、治疗（一）一般治疗（二）雌激素替代治疗1.适应证1.禁忌证3.制剂的选择4.剂量个体化定义：当具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆粘膜以外的身体其它部位时，称为子宫内膜异位症（endometriosis）。子宫内膜出现和生长在子宫肌层，称为子宫腺肌病（adenomyosis）。第一节子宫内膜异位症子宫内膜异位症的发病率近来有明显增高，是常见妇科疾病之一。在妇女人口中的确切发病情况仍不清楚，文献报道的发病率多数是在住院手术病例的基础上计算出来的。在妇科剖腹手术中，约5%15%患者发现有此病存在。以3040岁生育年龄妇女居多。异位子宫内膜可出现在身体不同部位，绝大多数位于盆腔内的卵巢，约占80%，还可侵及宫骶韧带，子宫下部后壁浆膜等。绝经后或切除双侧卵巢后异位内膜组织可逐渐萎缩吸收，妊娠或使用性激素抑制卵巢功能可暂时阻止此病的发展，故内异症是激素依赖性疾病。一、发病机制尚未完全阐明。子宫内膜异位症不仅在妇科范围内，就是在整个人体当中，也是一个奇特的病理生理现象。为什么一种组织，形态上完全是良性的，却可以离开原属的器官，在盆腔甚至全身各个部位生产发展？50多年来对这个有关子宫内膜异位症的组织发生学的问题，学者们提出的假说不下十余种，经过时间和实践的验证，主要有以下学说：1.子宫内膜种植学说：于1921年Sampson最早提出，又称为经血逆流学说，认为妇女行经时，经血从宫腔中倒流至输卵管，通过伞端进入盆腔，使得混杂在经血中的子宫内膜碎片种植在盆腔、腹腔的器官和腹膜表面，继续生长，以致形成盆腔子宫内膜异位症。这一学说经历了几个必须的关键的验证。1）经血逆流“必须”确实发生；2）子宫内膜细胞“必须“能够通过输卵管；3）从子宫腔输送出去的内膜细胞“必须“能够存活，如剖宫产切口及分娩时会阴切口出现的子宫内膜异位症。从而目前内膜种植学说已为人们所公认。2.淋巴及静脉播散学说：经血倒流的方式只能解释出现在腹腔的内膜异位症，而不能解释偶见的，发生在腹腔以外的，如胸腔，脐部及四肢等部位病变，不少学者在盆腔淋巴管和淋巴结中和盆腔静脉中发现子宫内膜组织，因而提出子宫内膜细胞可通过淋巴和静脉播散。3.体腔上皮化生学说：人体的一些组织并不是一成不变的。在某种因子如炎症，激素等的刺激下，一种细胞可以转变为另一种细胞，甚至产生相应的生理功能，这就叫做化生。卵巢生发上皮，盆腔腹膜都是由胚胎晚期具有高度化生潜能的体腔上皮分化而来。Meyer提出由体腔上皮分化而来的组织，在反复受到经血、慢性炎症和持续卵巢激素刺激后，均可被激活而衍化为子宫内膜样组织，以致形成子宫内膜异位症。此学说提出很早，至今尚无足够的事实支持证明其说。有人反驳：1）如果体腔上皮可以化生为子宫内膜，则男性也应有同样的现象，可至今却从无这样报道。2）胸腔及腹腔均来源于体腔上皮，如盆腔子宫内膜异位症系化生而来，则胸腹腔亦应常见，但实际上极少发生。3）异位症从不发生先天性无子宫内膜的妇女，甚至青春期的女性虽有内膜，但因其没有功能，也从无异位症发病。二、病理主要病理变化为异位内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血，伴有周围纤维组织增生和粘连形成，这种异位的内膜没有一个自然引流的通路，因此在局部形成一个内容为经血的大小不等紫褐色斑点和囊性肿物。卵巢最多见，约80%患者病变累及一侧卵巢，50%患者同时波及双侧卵巢。（卵巢巧克力囊肿）。其次为宫骶韧带、直肠子宫凹、子宫后壁下段，这些部位处于盆腔后部低处，与经血中的内膜接触机会多，也是异位症好发部位。早期可见散在紫褐色出血点或颗粒状散在结节，也可发生直肠前壁与子宫后壁粘连，甚至穿透直肠粘膜，误诊为直肠癌。异位内膜可累及宫颈、卵管等部位。在病灶中可见到子宫内膜上皮、内膜腺体或腺样结构、内膜间质及出血。有的仅在卵巢囊壁中发现红细胞、含铁血黄素和含铁血黄素的巨噬细胞等出血证据，亦应诊为子宫异位症。三、临床表现（重点）因人而异，因部位不同症状不同。20%患者无明显不始症状1.痛经和持续下腹痛痛经是异位症患者的典型症状，多随局部病变加重而逐年加剧。 痛的特点：从经前开始，经期第一日最剧，逐