二甲医院复审第五章第三节需要材料目录1.doc

三、临床护理质量管理与改进
评 审 标 准
评 价 要 点
5.3.1 根据分级护理的原则和要求，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。
5.3.1.1
根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。
【C】
1.依据《综合医院分级护理指导原则》，制定符合医院实际的分级护理制度。
2.护士掌握分级护理的内容。
3.有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。
材料目录：
《分级护理制度》。
落实实施：
1、落实规章制度。
2、科室对制度、流程培训考试有记录。
3、护士知晓分级护理制度及内容。
4、护理级别标示挂于床尾（现场查看）
【B】符合“C”，并
1.科室对分级护理落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。
2.职能部门对分级护理落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。
材料目录及落实：
1、病区护理质控记录（分级护理专项检查）。
2、护理部分级护理督导记录（待完善）
【A】符合“B”，并
落实分级护理中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程
。
材料目录：
1、护理部分级护理督导记录
5.3.2 依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011 版）》等文件要求，规范护理行为，措施落实到位。
5.3.2.1
依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011 版）》等文件要求，规范护理行为，措施落实到位。
【C】
1.依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011版）》等文件要求，制定相关制度及实施方案。
2.开展相关培训和教育。
材料目录：
1、 《济宁市第一人民医院西院区护理行为规范指南》
2、 护士护理行为培训和教育考核记录
【B】符合“C”，并
护理部应根据已制定的相关制度及实施方案，定期对各科室开展检查落实措施到位情况，有记录。

材料目录：
1、护理部定期检查开展情况，有记录
【A】符合“B”，并
对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，规范护理行为进程中体现有持续改进事实。
材料目录：
《济宁市第一人民医院西院区护理行为规范》修改意见征求稿
《济宁市第一人民医院西院区护理行为规范》（修订版）
5.3.3 开展优质护理服务试点工作。
5.3.3.1
优质护理服务落实到位。（★）
【C】
1.医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组，医院各部门分工明确，有具体的工作职责或措施。
2.医院有可操作性的工作方案，有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政策、保障措施。
3.医院有各级关于护理管理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护士）培训的工作方案或计划。
4.有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。
5.对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护士知晓率100%。
材料目录：
1、2012年《济宁市第一人民医院西院区“优质护理服务示范医院”活动方案》
2、2012年《济宁市第一人民医院西院区深入开展优质护理服务方案》
3、优质护理服务考核标准
4、推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。（科室、护理部）
5、科室专项考试、考核记录，体现持续改进。
6、护理部专项考试、考核记录，体现持续改进。
7、落实相关人员知晓护理服务目标和内涵。
【B】符合“C”，并
1.改革护理分工方式，实行责任制整体护理模式。
2.落实责任制整体护理工作职责。
3.责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，开展健康教育、康复指导和心理护理。
4.每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。
5.考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。
6.优质护理服务病房覆盖率≥50%。
材料目录：
1、 科室根据各专业特点，有细化、量化的实行整体责任制护理模式。
2、 科室根据各专业特点制定《分级护理服务标准》
3、 《责任制护理患者评估单记录》
4、 《责任制护理健康宣教记录》
5、 《科室责任护理分配方案》
6、 优质护理服务满意度调查（患者、医护）（科室、护理部）
7、 医院绩效分配方案、科室绩效分配明细单（科室、护理部）
8、 优质护理病房覆盖率100%
【A】符合“B”，并
1.实施优质护理服务中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。
2.患者与医护人员满意度明显提高。
材料目录：
1、 优质护理服务督查记录
2、 《优质护理服务调整》
3、 《优质护理服务示范病房名单》
4、 满意度调查（患者、医护）（科室、护理部）
三、临床护理质量管理与改进
评 审 标 准
评 价 要 点
5.3.4 实施责任制整体护理，责任护士全面履行专业照顾、病情观察、治疗处臵、康复指导、健康教育等护理职责，为患者提供连续、全程、优质的护理服务。
5.3.4.1
实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。
【C】
1.根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护士工作中的责任制。
2.依据患者需求制定护理计划，应考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。
材料目录：
1、《济宁市第一人民医院西院区优质护理服务实施方案》
2、患者整体护理计划单
落实实施：
实施包床到护，每名护士分管床位≤8位患者。
【B】符合“C”，并
1.依据患者的个性化护理需求制定护理计划，护士掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施“以病人为中心”的护理，并能帮助患者及其家属、授权委托人了解患者病情及护理的重点内容。
2.科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。
3.职能部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。
材料目录：
1、 填写《患者整体护理计划单》，护士、患者或家属双签名.
2、 《患者健康教育制度》
3、 护士对分管病人全面了解。
4、 病区责任制整体护理的定期检查情况
5、 护理部责任制整体护理专项督导检查记录。
【A】符合“B”，并
对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。
材料目录：
1、护理部责任制整体护理专项督导检查记录。
2、科室新版健康教育材料
5.3.5 有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。
5.3.5.1
护士具备危重患者护理的相关知识与操作技能。
【C】
1.护士具备的技术能力包括：危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处臵能力等。
2.护士经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。
3.有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施。
4.护士掌握上述相关的理论与技能。
材料目录：
1、 科室培训、考试考核记录（危重患者理论和技术培训与考核）
2、 《病重（病危）患者评估与护理记录单》
3、 《压疮危险评估表》
4、 患者坠床与跌倒防范，报告及伤情认定制度
5、 《跌倒危险性评估及预防措施表》
6、 科室护理人员技术档案
【B】符合“C”，并
1.由具备上述技术能力的护士对危重患者实施护理。
2.职能部门有护士培训、训练的考核评价机制。
材料目录：
1、护理部考试考核记录（危重患者理论和技术培训与考核记录）
2、《护理人员执业准入制度》
3、《护理人员培训与考核管理办法》
4、全院护理人员培训计划
5、《独立值班护士准入管理办法》
6、重症医学科及急诊科对准入独立值班护士的培训计划及落实记录。
7、重症医学科对轮转及本科室人员的培训计划及落实记录。《ICU专业护士准入名单》
【A】符合“B”，并
对危重患者护理工作中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。
材料目录：
1、 护理部督导记录
2、 《压疮危险评估表》修订版
3、 《跌倒危险性评估及预防措施》修订版
5.3.5.2
有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施。
【C】
1.有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案。
2.有危重患者风险评估、安全护理制度和措施。
3.护士知晓并掌握相关制度与流程的内容。
材料目录及落实：
1、《危重患者护理常规》
2、《护理工作制度、工作流程及应急预案》
3、《护理技术操作规范》
4、《病重（病危）患者评估与护理记录单》。
5、《危重患者风险评估、安全护理制度、措施》。
6、《压疮风险评估、报告与管理办法》、《患者坠床与跌倒防范、报告及伤情认定制度》。
7、科室考试考核记录（危重患者护理及工作流程、应急预案培训与考核）。
【B】符合“C”，并
1.密切观察危重患者的病情变化，有风险评估和安全防范措施。
2.根据专科特点，使用恰当的质量监测指标并实施监测。
3.职能部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。
材料目录：
1、《病重（病危）患者评估与护理记录单》2、《跌倒/坠床危险性评估及预防措施表》
3、《压疮危险评估表》、《皮肤压疮预防措施实施表》
4. ICU护理质量管理考核表
5、护理部督导反馈表（整理中）
【A】符合“B”，并
应用质量监测指标，体现持续改进危重患者护理质量。
材料目录：
危重患者护理合格率统计分析表
三、临床护理质量管理与改进
评 审 标 准
评 价 要 点
5.3.6 遵照医嘱为围术期患者提供符合规范的术前和术后护理。
5.3.6.1
有围手术期的护理常规和处置流程，并有效执行。
【C】
1.有患者围手术期护理常规、评估制度与处置流程。
2.对患者及家属、授权委托人做好术前、术后的解释和教育工作，与记录。
材料目录及落实：
1、围手术期护理常规 2、《评估制度》 3、《围手术期护理流程》
4、《患者整体护理计划单》。 5、科室检查记录。
6、《手术后健康宣教记录》 7、《手术前健康宣教记录》
【B】符合“C”，并
1.执行围手术期护理常规、评估制度与处置流程，有记录。
2.职能部门定期开展围手术期护理评价，改进相关工作。
材料目录及落实：
1、《患者整体护理计划单》
2、护理部围手术期督导记录
【A】符合“B”，并
落实围手术期护理工作中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。
材料目录：
1、 护理部围手术期督导记录
2、 围手术期护理常规
5.3.7 遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药和治疗反应。
5.3.7.1
执行查对制度，能遵照医嘱正确提供治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药及治疗反应。
【C】
1.有医嘱核对与处理制度、流程，有落实“安全目标”的措施。
2.有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务，有记录。
3.有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程。
4.护士知晓并掌握上述制度与流程的内容。
材料目录及落实：
1、《医嘱制度》
2、《执行医嘱制度》
3、《查对制度》
4、《执行医嘱工作流程》
5、《执行口头医嘱工作流程》
6、治疗护理项目执行单（护士患者双签字）。
7、科室有《医嘱查对本》。
8、《护士治疗流程》、《给药制度》。
9、《可疑药品不良反应与药害事件监测报告管理制度》。
10、护理人员知晓并掌握上述制度与流程的内容。
【B】符合“C”，并
1.科室有分析、改进措施，相关记录完整。
2.对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在问题，及时反馈，并提整改建议。
材料目录：
1、 护理部专项督导记录
2、 《执行口头医嘱工作流程》
【A】符合“B”，并
1.职能部门有监督与评价机制。
2.对在执行药物治疗医嘱中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。
材料目录：
1、 护理部专项督导记录
2、《执行口头医嘱工作流程》
5.3.8 遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。
5.3.8.1
遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。
【C】
1.在输血前严格执行查对制度，确保准确无误。
2.按照输血技术操作规范进行操作，观察记录输血过程。
3.有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程。
材料目录及落实：
1、《安全输血制度》
2、《输血记录单》
3、《输血技术操作标准》
4、《患者发生输血反应防范与应急预案》
5、《输血反应报告、处理制度及流程》
【B】符合“C”，并
有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。
材料目录：
1、《临床输血管理制度》
2、《临床输血管理流程》
【A】符合“B”，并
对在执行输血治疗医嘱中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。
材料目录：
1、医务部对输血科质控结果
2、护理部输血专项检查记录
5.3.9 保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。

5.3.9.1
有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。
【C】
1.有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。
2.护士知晓使用制度与操作规程的主要内容。
材料目录及落实：
1、常用仪器、设备和抢救物品管理制度。
2、《急救车管理制度》
3、《常用仪器、设备操作流程》
4、护理人员知晓使用制度与操作规程的主要内容。
【B】符合“C”，并
1.护士按照使用制度与操作规程熟练使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器等常用仪器和抢救设备。
2.对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施。
材料目录及落实：
1、科室、护理部对护理人员仪器操作培训考核记录。
2、科室有医疗设备故障应急预案。
【A】符合“B”，并
1.对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。
2.意外情况的处理及措施，全部符合处理预案的要求。
材料目录：
1、护理部技术操作督导记录
2、科室仪器设备故障应急预案演练记录
三、临床护理质量管理与改进
评 审 标 准
评 价 要 点
5.3.10 为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。
5.3.10.1
为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。
【C】
1.有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，方便护士使用。
2.护士知晓主要内容。
3.通过多种方式将上述内容传提供给患者。
材料目录及落实：
1、各病区有针对疾病的健康教育宣教材料，置于每个病人床尾及病室宣传盒内。
2、个性化健康教育讲解、心理疏导、出院指导（落实整体护理计划单）。
3、集体讲解（健康课堂、多媒体宣教、影视资料）。
4、科室走廊壁挂文字宣传与图片、健康教育宣传卡片等。
5、病区护理人员培训、考核记录，护理人员知晓主要内容。
【B】符合“C”，并
1.对指导内容及时更新。
2.能根据患者的需求提供适宜的指导内容和方式。
3.对指导效果进行分析评价，有记录。
材料目录及落实：
1、科室健康教育材料。
2、科室护士为患者提供健康教育的方式有几种？有材料体现。
3、科室健康教育专项检查及持续改进记录（科室护理质控记录本）。
4、护理部健康教育专项督导记录
【A】符合“B”，并
对在为患者提供心理与健康指导服务和出院指导中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。
材料目录及落实：
1、实地查看患者健康教育效果。
2、患者满意度调查资料。
3、护理部，护士长督导检查记录
5.3.11 有临床路径与单病种护理质量控制制度，按流程提供符合规范的护理服务。
按照本细则第四章第四节，第七章第三节执行。
5.3.12 按照《病历书写基本规范》书写护理文件。
5.3.12.1
按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价。
【C】
1.有护理文件书写标准及质量考核标准。
2.护理记录按照有关规定由相关护士审核签字。
3.护士知晓并掌握《病历书写基本规范》。
材料目录及落实：
1、《护理文书书写基本标准》
2、《护理文书质量考核标准》
3、护理人员知晓并掌握以上内容。
4、病区护理文书培训与考核记录
【B】符合“C”，并
护理管理部门对运行的护理文件进行质量评价，有考核记录。
材料目录及落实：
护理部护理文书检查记录
【A】符合“B”，并
对护理文书的质量管理中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。
材料目录及落实：
1、护理部护理文书检查结果
2、病案室护理病案质量汇总
5.3.13 建立护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度。
5.3.13.1
定期进行护理查房、护理病例讨论。对疑难护理问题组织护理会诊。
【C】
1.有定期护理查房、病例讨论制度。
2.有对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度。
材料目录：
1、《护理查房制度》
2、《护理病例讨论制度》
3、《护理会诊制度》
【B】符合“C”，并
1.落实护理查房、病例讨论和护理会诊，解决患者实际问题。
2.明确护理会诊人员的资质要求。
材料目录及落实：
1、科室护理查房、病例讨论、护理会诊记录
2、《护理会诊人员资质要求》
3、护理会诊人员名单
【A】符合“B”，并
对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。
材料目录：
护理部护理查房、病例讨论、护理会诊记录及督导