餐饮服务建设项目卫生学评价申请表.doc

深计质（ ）餐卫评第 号
餐饮服务建设项目卫生学评价申请表

项目类别：
单位名称（盖章）
单位地址： 深圳市 区 街道
工程地址： 深圳市 区 街道
邮政编码：
联 系 人：
联系电话： 座机 手机
传 真：
电子邮件：
申请日期：

深圳市计量质量检测研究院制
填写说明

1．请在填写前一定认真阅读填写说明，严格按照要求填写。
2．填写要实事求是，不得弄虚作假。
3．用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，涂改处签名。填写附件时如纸张不够，可自行附页。
4．“单位名称”、“法定代表人和业主”、“地址”等栏目的填写必须与企业名称核准通知书、营业执照或事业单位法人证书等文件一致。
5．申请日期应填写到窗口申办当天的日期。
6．单位主体类型指:国有、集体、私营、股份制、三资、个体。
7．工程项目类别填：新建、改建、扩建。
8．就餐座位数指：同一餐次中最大的就餐人数。
9．从业人员数指：参与正常经营服务活动的工作人员总数。
10．项目的类别、品种的填写请按照“项目类别及种类”表中规定填写。

单

位

基

本

信

息
单位名称

项目名称

法定代表人
或业主

投资
金额
万元
主体类型

联系人

座机

手机

工程项目
类别

拟定从业人员数（人）

就餐座位数

建筑面积（m2）

加工区面积（m2）

就餐场所面积（m2）

餐具消毒
方式
集中消毒( )、 自行消毒( ) 、其它（ ）
加工用水
来源
城市管网自来水( )、二次供水( )、其它（ ）
申请项目
类别

种类

特别
项目

备注

申报单位对所提供资料的真实性声明：
郑重声明：我单位提供的所有申报资料真实可信，愿意承担申报资料不真实导致的一切法律后果。

经办人： 法定代表人：
年 月 日 年 月 日
备注：

申请新建、改建、扩建餐饮企业（含食堂）的《餐饮服务建设项目工程竣工卫生学评价报告》，应提交以下材料：
编号
资 料 名 称
份 数
说 明
1
《餐饮服务建设项目卫生学评价申请表》

原件1份
可上网址下载
2
卫生学评价委托书
原件1份
可上网址下载
3
企业授权委托书（并附授权人身份证复印件）
原件1份
1.可上网址下载；
2.法人直接申办的，可无授权委托书。
4
营业执照（附带企业机构代码）或企业名称核准通知书（附带法人代表身份证复印件）或事业单位法人证书（附带企业机构代码）
复印件1份，验原件

5
经营场地的合法证明
复印件1份，验原件
经营场地为租赁的，提交经房屋租赁部门登记或者备案的租赁合同；场地为自有的，提交房屋产权证明。
6
市政管网直接供水的提供近期水费清单；使用二次供水或非城市管网自来水的申请单位须提交经省级以上质量技术监督部门认可的检验机构出具的水质检验合格报告
复印件1份，验原件
报告出具时间不超过6个月
7
图
纸
a.经营场地周围环境图（标注方位）；
b.经营场地总平面图；
c.食品加工场所平面图（含各功能间面积及设备布置）；
d.食品加工场所通风排气、排油烟图；
e.食品加工场所给排水图。
原件2份
1.总平面图包括食品加工场所及就餐场所;
2.图纸应标注实际尺寸及单位。

注：1、图纸按1：50、1：100、1：200比例用电脑绘制，采用A4或A3打印；
2、所有资料应在右下角加盖公章或法定代表人（或授权人）签名。

项目类别及种类

序号
类别
种类
须特别申报的
项目
备注
1
特大型餐馆
（3000㎡以上）
中、西餐制售
中餐制售
西餐制售
风味餐馆：
日本料理制售
韩式料理制售
泰国餐制售
印度餐制售
其它风味餐制售

凉拌菜
冷荤食品
熟肉制品
沙拉
裱花蛋糕
生食海产品
点心制售

单纯烧烤
单纯火锅
全部使用半成品加工
2
大型餐馆
（500～3000㎡）
3
中型餐馆
（150～500㎡）
4
小型餐馆
（150㎡）
5
快餐店
中式快餐制售

凉拌菜
冷荤食品
熟肉制品
沙拉
裱花蛋糕
生食海产品

全部使用半成品加工
西式快餐制售
6
小吃店
粥、粉、面制售
小吃制售
中式点心制售
西饼糕点制售
7
饮品店
甜品制售
炖品制售
冰淇淋制售
奶茶制售
咖啡制售
龟苓膏制售
凉茶制售
茶艺制售
酒制售
鲜榨果汁制售
牛奶制售

8
食堂
职工食堂
学生食堂
幼儿食堂
师生食堂
工地食堂
凉拌菜
冷荤食品
熟肉制品
沙拉
裱花蛋糕
生食海产品

全部使用半成品加工