千年经方^辩证问诊单.女.doc

省去医院排队的麻烦,用更少的时间,给自己来次体检…

<千年经方 辩证问诊单 女>

注: 问诊是进行辩证的基础, 详细,准确的描述有助于诊断及治疗;
经方中医是从全身整体情况诊断, 人生病是表象, 确切原因要从各方面参考判断;
请认真填写每一项, 以助做出正确的诊断; 刘大夫看后会根据你的身体表征再问一些问题.

2012. . 名字: 手机:
年龄: 血型: 身高: 体重: 斤 / 公斤
工作/生活特点:
1. 请详细描述目前主要症状:
(感觉最不舒服/亟待解决/长期存在的问题)

哪些条件可令症状加重/减轻? 相关伴随症状..

最初发病是___年__月；病情加重是___年__月

当时发病原因：

是否有 手术/西药 等西医治疗, 及效果：

2. 请选择与下列项目对应的身体状况
(括号中选符合自己情况的选项, 涂成红色,
补充说明写在..后.)

睡眠：
(通常__点睡着__点醒来; 一觉到天亮/睡得轻,易醒;
睡眠中经常____点醒来, 醒后入睡容易/困难;
上床思虑多/心烦/累,不易入睡; 断续睡眠, 睡不安稳;
梦少/多梦/恶梦; 失眠: 整夜不能睡/时时惊醒;
睡眠质量不好/好; 起床后没精神/白天易困倦;
睡时全身燥热/冰凉/上热下寒/寒热并结/没特别感觉;
喜欢左/右侧卧/平躺/趴着睡; _____姿势睡很不舒服)..

舌：
(舌头深红/淡红/紫红; 舌底有青筋凸起;
舌头两侧有齿痕:齿痕重/轻
舌苔:白/黄/黑, 舌苔厚/薄; 舌苔腻)..

饮食/胃口：
(不渴且不喜饮水/烦渴老想喝但不解渴; 想喝热/冰/温水;
平时喝的较多的：白水/茶/咖啡/牛奶/酸奶/果汁/啤酒/白酒;
喜米/面/粥;厌/喜油腻;喜酸/辣/苦/咸/甜; 吃肉/菜/水果多;
胃口好/过大/没胃口; 食之无味; 吃完不消化/打嗝;
饭量大/小; 饮食清淡/口重; 习惯不吃早饭/早上没有胃口)..

大便：
(多久一次:___ 每次什么时候:___ ; 放屁多/少,不/臭;
硬/干/湿/不成形/溏泻;粘/腻; 黄/绿/黑/___色; 很臭;
解时肛门灼热;有不消化食物/虫/脓血; 便秘/失禁;
需要用力才能出来; 感觉总想大便但便出不爽)..

小便：
(一天约__次,量多/少, 小便不通畅,需用力才能排出; 尿分叉/尿后淋漓不尽; 小便失禁/夜尿多;
颜色: 白/淡黄/黄/红黄; 有血尿/浑浊/泡沫,灼热感/疼痛感; 气味异常)..

皮肤：
(皮肤___色; 肤冷/温; 有斑:颜色___; 疮疖:___色;
有溃烂; ____部位皮肤发胀; ______处有肿块:质地____;
皮肤油性/干/中性; 小腿皮肤干;身上_____处有____癣;
______处长痘: 在皮肤里/露出头/能挤出白色物,痒/痛;
______有湿疹/疣/脓疱/火疖子,而且痒/痛;皮肤病__)..

出汗情况：
(无汗/汗少/多汗;出汗时伴发热;夏天不/容易出汗;
白天汗/醒时出汗/睡着了出汗; 不动也流汗/活动时出汗;
出汗部位：全身/头/手足心/胸口/半身)..

手脚温度：
(单独手冷/单独脚冷/手脚同时冷/手脚温热;
夏天手脚凉/冬天手脚冷; 冬天易生冻疮;
手脚脱皮; 手心/脚趾缝有汗; 有脚气/脚痒)..

冷热：
(怕热/怕冷:后背/腰/脚/头;热多寒少/寒多热少/寒热交替;
怕风吹:风吹着头/腰/全身/_________部位会不舒服)..

头发:
(头发稀疏:头顶正中/两侧; 白发多:头顶正中/两侧;
头发严重干枯/油)..

乳房:
(月经前/期间/非经期:两侧痛/乳头痛,胀痛/刺痛/酸痛/不能碰; 乳房___侧有肿块)..

月经:
(推迟/提前,此情况出现已__个月;
月经淋漓不尽; 痛经: 很痛/不痛/隐痛;
月经量:3/5/7/___天,其中量大的___天.
月经颜色:淡红/深红;经血中有淤块)..

白带:
(多/少;___天; 胶状/水状;颜色:白/黄/透明;有/无异味)..

生育:
(已生育__胎;有人流史:___次
每次生育/人流具体时间:_________________
本人目前 处于妊娠阶段/可能已怀孕/刚生产或小产不久)..

3、身体健康诊断：

面：
(面色与正常不同: 红/黄/白/黑/青; 有/无光泽
有雀斑/黄褐斑:多/少,分布在________)..

眼：
(眼白发青/黄,眼白上有血丝/瘀斑/黑点;
眼睛:干涩/肿/痛/胀感/畏光/迎风流泪;昏花/眩晕;
青光眼/白内障; 近视/远视;近期视力下降;
眼睛突出/不能闭合;眼下皮肤颜色:__)..

耳：
(左/右：痒/痛, 鸣/聋)..

口：
(口干/唇干/舌头干/咽喉干;口苦/甜/腻/泛酸/咸/异味;
口臭/溃疡/肿痛; 睡时流口水/白天有时流口水)..

呕吐：
(干呕不吐/吃了就吐/早上吃晚上吐/晚上吃早上吐;火烧心;
呕吐为未消化食物/吐食物/吐水/吐酸水; 刷牙时恶心)..

鼻：
(左孔/右孔不通; 流涕：水状/黏稠; 鼻涕:白/黄/绿/带血; ______时偶尔出鼻血)..

呼吸：
(气喘:冬天/夏天; 感觉吸气/吐气困难;
需要动肩才能吸到气, 或吐出气
咳嗽:无痰/有痰:白/黄痰/白色泡泡样痰/带血)..

咽：
(干/痛/痒, 吞咽困难)..

心：
(烦/慌/紧/痛/悸,凉/热,心律不齐,有时心跳加快/过缓).. 

胸口：
(满/闷/堵/胀/痛, 凉/热/烧)..

胃：
(吃完饭易感到胃胀/满/酸/凉; 吃完容易打嗝;
胃寒; 胃痛: 疼痛性质 )..

乳：
(左/右：胀/痛, 增生/肿块)..

胁：(腋下肋骨部分)
(左/右：胀/痛, 热/凉)..

腹：
(肿/胀/满/痛/硬, 喜按/拒按, 凉/热, 喜冷/喜热,
有隆起/腹部有静脉曲张/有肠鸣音)..  

阴部：
(肿/胀/痛/痒, 热/烧/凉, 坠胀/挛缩)..

头：
(麻/木/沉重/昏昏沉沉;
头晕: 平躺着晕/起身时晕;
头痛:在头顶/两太阳穴/后枕部/前额部/全头;
什么时候痛:________)..

脖子/脊柱_____处(请在..后详细写明)：
(僵/痛/酸, 肿/胀)..

肩/臂/手(请在..后详细写明):
(左/右: 凉/热,痛/酸/胀/麻/僵/凝(不过血), 干燥/出汗)..

背：
(左/右:　酸/胀/痛/沉重/麻, 凉/热)..

腰：
(左/右/中间：凉/冷/热, 酸/痛, 沉重/胀/麻)..

膝：
(左/右：冷/酸; 喜欢用手捂着; 骨痛/软骨损伤
痛: 刺痛/钝痛, 白天/晚上痛)..

腿/脚/脚跟/脚趾/身体其他关节情况(请在..后详细写明):
(左右,内外侧:痛/酸,肿/胀,麻/木,僵/凝,凉/热,沉重/发软)..

4、工作/学习/生活中,七情何者为重:
(喜悦, 愤怒, 忧郁, 思虑, 悲伤, 恐惧, 惊悸)..
平时精神状态:
(亢奋/兴奋/正常/消沉; 胆小/易怒;急躁/沉稳; 喜静/喜动)..
最近体力:
(好/不好:疲倦/四肢无力/身体沉重走不动/爬楼梯时感觉重)..

5、目前身体状况附加说明:
(本人还有心脏病/冠心病/哮喘/高血压/糖尿病/其他:_______) 过敏药物:__________ 其他禁忌:__________

体温___呼吸_____心率_____血压_______

好了, 把问诊单回传刘大夫吧.
她看后会再问你一些问题, 然后作诊断, 开方, 配药.

千年经方#刘大夫的联络方式:

手机:[phone] QQ:1987999476
网店:

中医治疗过程包括问诊,辩证,开方,配药,煎药,服药,反馈,调整,每一环节都要认真对待,才能保证疗效.

经方中医将不健康的状态调回正常轨道,之后靠自己保持.
好的生活习惯会延续你的健康状态:一定要张弛有度
…精神放松, 及时休息, 坚持运动, 饮食健康…

千年经方部分产品:
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