皮肤激光术后不良反应及应对措施.pdf

272空军航空医学2 0 2 3年0 6 月第40 卷第3期AviationMedicineofAirForce，V o l.40，No.3，Ju n e，2 0 2 3皮肤激光术后不良反应及应对措施刘丽威，李贞，蔡宏摘要】激光作为一种疗效肯定、不良反应小的皮肤疾病治疗手段，广泛应用于临床。根据不同设备的特点、病症的适应证和禁忌证，严格按照操作规范执行，可以有效避免术后可能发生的不良反应，但临床仍然会出现各种意想不到的不良反应，这与各种激光治疗参数、患者个体特点和操作者经验都有关系。因此，了解这些不良反应的分类、原因、可能的机制，以及应对策略，对减少甚至避免激光术后的不良反应有重要的临床价值。关键词 激光；不良反应；应对措施中图分类号 R751.05DOI:10.3969/j.issn.2097-1753.2023.03.018文献标识码 A文章编号】2 0 9 7-17 53（2 0 2 3)0 3-2 7 2-0 4新时代下皮肤病患者、求美者逐渐增多，激光技术、设备不断涌现，使得皮肤激光从业者同时面临机遇和挑战。如何使患者在获得最佳疗效的情况下避免或者尽量减少不良反应的发生，是皮肤激光从业者始终需要思考的问题。皮肤激光术后不良反应主要包括红斑、色素改变、瘢痕、丘疹、水疱等，并不是所有的术后皮肤反应都需要干预，有些轻度症状属于术后正常反应。激光在治疗过程中引起皮肤即刻或短时间出现的反应，与疗效密切相关，即为终点反应，是判断治疗效果的重要指标。采用激光进行治疗时，了解其治疗终点反应，对于有效发挥效力非常重要。部分激光术后不良反应与皮肤类型、遗传素质、近期生活状态相关，需要操作者在治疗前通过问诊提前判断患者的不同体质，个体化调整治疗参数，降低治疗风险。与设备参数、治疗方案相关的不良反应与操作者所采用的方法、治疗参数不当有关，这与操作者临床经验密切相关2 。不同治疗部位的皮肤防御能力不同，相关的不良反应自然也不尽相同3。根据不同情况，采取不同的个体化应对方案，才能有效避免激光术后的各种不良反应4。1 红斑红斑是激光术后由于热弥散而产生的最常见的不良反应，包括暂时性红斑和持久性红斑，暂时性红斑持续时间短，常伴有水肿，在2 4h内消退，如果累及眶周区域，其持续时间可能更长5。持续性红斑一般是指非剥脱性激光嫩肤术后红斑持续大于4d，或剥作者单位：10 0 142 北京，空军军医大学空军特色医学中心皮肤科激光中心通信作者：蔡宏，E-mail：c h 10 31 16 3.c o m脱性激光术后红斑持续1个月6 。非剥脱性激光发生的红斑多为一过性，且红斑持续时间随着能量密度增大而延长。饵激光较二氧化碳激光引起的红斑相对较轻，持续的时间较短（几周）【7 。重复脉冲和光斑不规则叠加可增加持续性红斑的风险，感染和接触性皮炎亦可引起持续性红斑。在某些情况下，长期红斑可能进展为瘢痕或色素沉着。应对方法是注意防晒以及使用一些外用治疗方法，如冰敷、外涂维生素C，特别是存在瘙痒时，可短期使用外用糖皮质激素乳膏。避免运动、摄入咖啡因、酒精和辛辣食物，以减少红斑加重的可能。应避免治疗炎性活动期的病灶，如寻常痤疮或酒渣鼻患者，以防止红斑恶化。有报道采用发光二极管、强脉冲光和脉冲染料激光能加快持续性红斑的消退8 。2色素性改变2.1色素沉着色素沉着是激光治疗术后的一种相对常见不良反应，通常在术后34周出现，如果不及时治疗，则会持续数月。常见原因包括激光能量过高、术后冷却不充分、有暴晒史及易晒黑体质等。在某些情况下，色素沉着可发生在亚致死剂量下，这种现象有时见于治疗雀斑样痣时，随后在褪色的雀斑周围出现晕轮。该机制主要涉及炎症导致活性表皮和滤泡黑素细胞的黑色素分散增加，也可由使用过多的冷冻剂冷却或随后出现明显的紫癜引起。防晒是至关重要的，防晒产品推荐使用含有氧化锌或二氧化钛的物理防晒霜，避免外涂刺激或致炎症的产品以减少潜在致敏反应。尽管色素沉着多数可自行消退，但初期局部外用些轻度化学剥脱剂，如维A酸、苯二酚及维生素C等可减轻其症状。对于皮肤色空军航空医学2 0 2 3年0 6 月第40 卷第3期AviationMedicineofAirForce，Vo l.40，No.3，Ju n e，2 0 2 3深的个体，采用局部外用皮质激素被证明可以有效地减少炎症后色素沉着10 。2.2?色素减退色素减退并不常见，尽管可能是一过性的，但在某些情况下可能是永久性的，而且在治疗后通常会延迟出现数个月（6 12 个月）。其机制涉及过度热损伤导致的表皮和滤泡黑色素细胞的完全破坏，或激光损伤触发的炎症过程导致的黑色素细胞抑制黑色素生成。色素减退的风险取决于激光穿透的深度和热损伤的程度，因此，在二氧化碳激光治疗后更为常见。在许多病例中，可观察到相对色素减退，治疗后的皮肤比周围未治疗的、色素沉着的皮肤更苍白 。那些经历了皮肤磨皮或苯酚剥离与随后磨削的患者更容易发生真正的色素减退2 。在正常和色素减退的分界线上，可以用乙醇酸或三氯乙酸治疗，以减少色素减退区与正常肤色间的差异。在某些情况下，使用窄带UVB光疗或点阵激光可能有助于刺激黑素细胞合成13。有报道显示采用1550 nm饵激光结合局部比马前列素和维甲酸或吡美莫司可被用于治疗色素减退14。3瘢痕形成瘢痕是操作者和患者最担心的激光不良反应，是激光术后最严重的皮肤并发症。瘢痕形成是由于胶原蛋白和附件结构的不可逆损伤导致干细胞不能重新填充受损细胞所致。在一些患者中，存在瘢痕形成的固有易感性。风险因素包括剂量过大、冷却不充分、感染后、脉冲堆叠（快速反复在某一位置重复）、高重复率15。由于不可逆的附带热损伤，使用长脉宽毫秒激光治疗发色团（外源性油墨）非常小的纹身也可能发生瘢痕。因此，激光脱毛等治疗应避免治疗覆盖纹身的毛发。预防瘢痕形成至关重要，因此，必须尽早治疗瘢痕的早期病症或伴有早期纹理变化的严重持续性红斑。明确的增生性瘢痕的治疗是采用糖皮质激素注射、硅胶、5-氟尿嘧啶或5-FU注射和脉冲染料激光。萎缩性瘢痕的处理可采用剥脱性和非剥脱性点阵治疗以及真皮填充物6 。4感染激光术后12 周后可能出现病毒、细菌或真菌感染。激光治疗导致的皮肤感染可能会阻碍再上皮化，进而会带来瘢痕形成的风险。感染风险随着表皮屏障的破坏而增加，如结痴和水疱。在剥脱性激光手术中273风险更高。当出现大量分泌物、疼痛、强烈红斑和伤口愈合延迟，应怀疑感染。一旦发现感染，应及时处理，及早开始使用口服抗生素，并获得微生物培养和药敏结果。使用抗菌抑制剂（如稀醋酸、次氯酸）可以减少在再上皮化过程中细菌污染的风险，但需知晓激光术后使用局部抗生素可增加接触性皮炎风险。5痤疮样疹和栗丘疹疮样疹和栗丘疹最有可能是由于光热作用破坏毛囊皮脂腺单位导致炎症和毛囊闭塞所致17 。在术后早期恢复期间使用创面愈合软膏和生物合成敷料，皮肤容易发生痤疮样疹和栗丘疹，这种现象通常发生在激光手术后的12 周内，即在再上皮化期。有痤疮病史的个体特别容易发生这种情况，在非剥脱性点阵激光治疗和使用1450 nm二极管激光后，痤疮通常倾向于复发。中到重度痤疮样疹可使用一个疗程的抗生素治疗，特别是对于有痤疮病史的患者。痤疮患者需控制炎症后再采用点阵激光治疗。栗丘疹通常可自愈，但如果持续存在，可通过电灼或激光治疗。另外，0.0 5%视黄醇软膏也被证明能有效降低粟丘疹的发生率18 。6水疤皮肤激光治疗后会有形成水疱的风险。表皮受到损伤后，细胞间隙内液体增多形成水疱。调Q激光有时会在整个治疗区域形成许多非常微小的1 2 mm囊泡，这种广泛分布的小疱可能是一种类似尊麻疹的反应性现象。而大水疱出现时更需要关注，因为大水疱破溃脱皮的风险较高，会导致去表皮和随后的再上皮化，进而失去原本的皮肤颜色，甚至伴发感染导致瘢痕形成。小水疱一般不需要特殊处理，可在1周内自行吸收。大水疱可以用无菌针头排除里面的泡液，局部涂抹抗感染软膏或糖皮质激素药物，加速创面愈合。如水疱不伴有感染或其他特殊原因，通常愈合良好，很少留有后遗症。7接触性皮炎据报道称超过50%的患者在激光术后使用化妆品后发生接触性皮炎2 0 1，主要是刺激性型，临床表现为广泛性或局部加重的面部红斑，伴瘙痒。在再上皮化完成前的急性恢复期，屏障功能受到损害，对护肤274空军航空医学2 0 2 3年0 6 月第40 卷第3期AviationMedicineofAirForce，V o l.40，No.3，Ju n e，2 0 2 3品和局部抗生素中常见的过敏原的敏感性增加。立即识别和去除过敏源是关键，症状管理包括使用有效的局部糖皮质激素乳膏和口服抗组胺药。应避免使用“天然”或草药产品，因为它们可能是过敏原的潜在来源，并遵医嘱使用温和的润肤剂和清洁剂。经常使用冷敷料也可以减轻症状和减少炎症。8压痕压痕是激光治疗术后一种相对不常见的不良反应，几乎均是由于剂量过高导致的2 1。表皮损伤（结痴、水疱、糜烂等）后出现的压痕通常是由相关的胶原损伤引起的，皱缩通常是由高剂量或皮肤冷却不充分引起的。虽然深层穿透激光的不当使用肯定会发生等渗性胶原损伤和收缩，产生“整体加热”，但皮下压痕可能是孤立皮下脂肪损伤伴脂肪坏死或脂膜炎样炎症的结果。浅层压痕可能会随时间推移自行恢复，但深层压痕往往是永久性的，尽管难以治疗，但填充剂注射或自体脂肪转移在某些情况下可提供显著的外观改善2 。9眼脸外翻眼脸外翻是皮肤激光术后一种罕见的不良反应2 3,多需要手术干预。那些以往接受过下脸成形术或其他矫正眼周手术的个体，存在眼脸外翻的风险。术前对下眼脸皮肤进行手动“快速”评估，提供较低的能量密度，术中监测组织反应重建胶原收缩程度，这些可降低术后眼脸外翻的风险。早期发现和及时干预按摩，或脉冲染料激光治疗，以及手术修复有重要的治疗作用。10紫癜在使用脉冲染料激光的许多情况下，紫癜是一种常见的预期结果，如葡萄酒色斑，是预期的临床终点2 41。使用532 nmNd:YAGQ开关激光治疗色素性病变时也可能发生紫癜，这种情况会在35d内消退。但是，紫癜不是使用长脉冲10 6 4nmNd:YAG的预期结果，其发生可能导致继发性瘢痕形成。紫癜是激光脱毛的罕见不良反应，通常发生在小腿，这是由于重力和较高静水压导致的皮肤小血管破裂。大多数情况下不需要终止激光治疗，可采用抬腿和使用压力袜方法解决。11尊麻疹典型的尊麻疹短期风团在激光手术后很少发生，主要表现为物理性尊麻疹。由于激光治疗过程中使用的冷却，可能发生冷诱导荨麻疹2 5。治疗方面一般为对症治疗，并给予短疗程的抗组胺药。近些年激光在在皮肤疾病及美容专业中的需求明显增加，对激光术后不良反应以及处理对策的透彻了解，有望使不良反应的发生率明显下降。避免不良反应的策略包括治疗前评估和设备的选择，使用适当的激光参数和技术，根据需要开始预防性治疗，以及治疗后迅速识别、治疗和指导，不良反应的严重程度和持续时间将被最小化。【参考文献】1 Adotama P,Papac N,Alexis A,et al.Common dermatologicprocedures and the associated complications unique to skin ofcolorJJ.Dermatol Surg,2021,47(3):355-359.2Mirza 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