首次病程记录肱骨.doc

湖南省凤凰县民族中医院
姓名：龙金连 病程记录 住院号：20562
首次病程记录
2010年7月13日11时35分
患者龙平，男，35岁，因外伤后右上臂肿痛畸形、活动受限3小时于2010年7月13日11时20分由急诊入院。
病例特点：
患者于今日上午九时左右因车祸致伤，当即感右上臂剧烈疼痛，右肩、肘、腕及手指功能活动受限，继而渐渐局部肿胀、青紫，当时无昏迷及呕吐，未作特殊治疗，简易小夹板外固定后由“120”车送我院，急诊检查并摄X片后，以“右肱骨干粉碎性骨折并桡神经损伤”收住我科。伤后精神欠佳，未进饮食，大便未解，小便可。查体：体温36.8℃脉搏80次/分、呼吸20次/分、血压130/80mmHg。神清，痛苦面容，舌淡红，苔薄白，舌底脉络稍紫暗，脉弦。头颅五官未见异常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，心肺腹部未见异常。右上臂青紫，肿胀明显，向外成角畸形，压痛明显，于肱骨中段扪及骨擦感及异常活动，右肩、肘关节功能活动明显受限，右腕呈垂腕畸形，右腕、右手指背伸活动丧失，虎口区麻木，患肢远端血运正常。X线检查示：右肱骨中上段骨质粉碎性断裂，远折端向前向上向外移位。
诊断依据：
中医辨病辨证依据：患者因明确直接暴力外伤，致右肱骨骨断并桡神经损伤，伤筋动血，气血瘀阻局部，而为肿为痛，骨的完整性连续性受破坏，失去支撑杠杆作用，而有局部畸形，骨擦感及异常活动。因桡神经损伤，骨肉失支配致腕、手指背伸活动丧失。舌底脉络紫暗为瘀阻之征，瘀阻尚未化热入里，而见舌淡红苔薄白，脉弦为瘀阻经脉拘急疼痛之候。
西医诊断依据：1.明确的外伤史。2.体查见伤处肿痛畸形，骨擦感及异常活动。垂腕畸形，右腕、手指背伸活动丧失，虎口区麻木。3.X线检查提示。
鉴别诊断：根据患者的外伤史，体查，结合X线检查可明确诊断，勿需鉴别。
初步诊断：
中医诊断：右肱骨干骨折并桡神经损伤
气滞血瘀
西医诊断：右肱骨干骨折并桡神经损伤
诊疗计划：
1. 骨伤科护理常规。
2. 暂时给予小夹板外固定。注意患肢血运、感觉变化。
3. 早期予以中药“成人上肢伤一号方”活血化瘀，行气止痛。
4. 抗炎消肿止痛对症治疗。
5. 完善入院后相关检查。
6. 择期开放复位骨折内固定术并桡神经探查术。

医师签名：
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