完整病历4.doc

中日友好医院
病历单
姓名 尹恒年 病区 胸外 床号 住院号1124037

姓名：尹恒年 单位及职务：无
性别：男 现 住 址：北京市丰台区羊坊村249号
年龄：78岁 入 院 日期：2011年3月1日
婚姻：已婚 采 集 日期：2011年3月30日
民族：汉 病史陈述者：患者本人
籍贯：北京

主   诉：恶心呕吐。呕吐物有臭味。胃岀血。
现 病史：患者去年2月份患胃溃疡在我院住院治疗出院后留有胃部右小湾水肿症状。近一周感觉症状有所加重并出现呕吐物有臭味，胃岀血，故于今日就诊于我院，患者自发病无意识丧失，恶心呕吐及大小便失禁。 、2型糖尿病入住院，患者步入病房。
既往史：否认肝炎、结核病史，无外伤手术及输血史。12个月前患胃溃疡在我院治疗好转出院。患2型糖尿病两年。
个人史：生于本地无疫地疫区接触史，预防接种史不详，有30年抽烟史，每日一盒。  
婚育史：已婚
家族史：无   
过敏史：无。
体 格 检 查
　　T 36.7℃ P 84次/分 R 20次/分 BP130/80mmHg
一般状况：神清、精神尚可、形体适中，查体各作，步入病房。
皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，无皮疹。
浅表淋巴结：无肿大。
头面部：
头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常。
眼：眼结膜无充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。
耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。
鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，，嗅觉正常。
口腔：咽部充血，双侧扁桃体肿大，腭垂居中，伸舌居中。
颈部：
无抵抗、强直、压痛，气管位置居中，甲状腺无肿大。
胸部：
　　胸廓外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛。
　　肺：双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。
　　心：心尖搏动位于胸骨左沿第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm。心脏搏动节律整，心率84次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部：
无膨隆、柔软，上腹部压痛、反跳痛。肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。肝脾未触及
　　肛门与外生殖器：未查。
　　脊柱四肢：
　　脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。
四肢： 无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。右手抓物不灵，肌力 Ⅳ级
　　神经系统：
　　生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：肺部病理检查：切除一侧大小12.5*8.5*5.8CM

最后诊断：肺高分化腺癌 胃部恶性肿瘤                      入院诊断：1、肺高分化腺癌 胃部恶性肿瘤  
                                                                2、2型糖尿病