病历互检评分表.doc

沈阳市第二中医医院
病历互检评分表
项目
分值
基本要求
缺陷内容

扣分
病案
首页
（10分）
准确填写首页各项，
不能空项
*首页医疗信息未填写
乙级

*传染病漏报
乙级

缺科主任或副主任医师以上人员签名
3

缺主治医师签名
2

缺住院医师签名
2

门（急）诊诊断未填写
1

门（急）诊填写有缺陷
0.5

入院诊断未填写
5

入院诊断填写有缺陷
0.5

出院诊断未填写
2

出院诊断填写有缺陷（每项）
0.5

出院情况栏未填写或填写缺陷
0.5/项

院内感染栏未填写
2

手术操作名称栏未填写
2

手术操作名称栏填写有缺陷
0.5/项

有病理报告，病理诊断未填写
1

病理诊断填写有缺陷
0.5

药物过敏栏空白或填写错误
2

除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷
0.2/项

入院
记录
（20分）
1、要求入院24小时内由
住院医师完成入院记录。
2、一般项目填写齐全
3、主诉现症状+（部位）+时间：能导出第一诊断。
4、现病史必须与主诉相关、相符：能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程：要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有鉴别诊断资料。
*缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）
丙级

未在患者入院24小时内完成入院记录
5

未按规定书写再次或多次入院记录
1

患者一般项目填写不全
0.2/项

缺主诉
3

主诉描述有缺陷
1

缺现病史
5

主诉与现病史不符合
2

现病史发病诱因描述不清
1

现病史主要疾病发展变化过程描述不清
2

缺与本人入院有关的重要的阴性症状记录
2

发病后诊治情况记述不清楚
1

症状描述不全（如疼痛五要素）
1

缺既往史
2

既往史中与主要诊断有关内容有重要缺陷
1

缺个人史
2

个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷
1

缺婚育史
1

缺家族史
2

家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷
1

科别 患者姓名 住院号

入院
记录
(20分)
5、既往史、个人史、
月经生育史、家庭史
齐全。6、体格检查项
目齐全；要求全面、系
统地进行记录；7、有专
科或重点检查
缺体格检查
5

体格检查遗漏主要阳性体征
3

体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征
1

体格检查顺序颠倒
1

体格检查记录有缺陷
1

需写专科情况的病历缺专科情况
3

专科情况记录有缺陷
0.5/项

辅助检查缺项（无标题或内容）
2

辅助检查抄写有缺陷
0.5/处

缺初步诊断
3

中医诊断不规范
1

西医诊断不规范
1

缺住院医师签名
3

病程
记录
(40分)

1、首次病程记录应当在患
者入院8小时内完成，内
容包括病例特点、初步诊
断（中、西医诊断）、诊断
依据（中医辨病辨证依据、
西医诊断依据）及鉴别诊
断（中、西医鉴别诊断）、
诊疗计划四部分。要求辨
病辨证依据思路清晰、有
条理，诊断依据充分、完
整，与患者临床资料相一
致。中西医诊断规范完整、
顺序合理。2、日常病程记
录要求；对病危患者每天
至少记录1次病程记录：
对病重患者至少2天记录
一次病程记录；对病情稳
定的患者，至少3天记录
一次病程记录。病程记录
内容要求要及时反映病情
变化、分析判断、处理措
施、中医辨证施治、效果
观察、要记录更改重要医
嘱的原因，辅助检查结果
异常的处理措施。要记录
诊治过程中需向患者及家
属交待的病情及诊治情况
及他们的意愿。要有出院
前一天的病程记录，内容
包括患者病情变化情况及
上级医师是否同意出院的
意见。
*缺首次病程记录或首次病程记录中缺诊断依据及鉴
别诊断与诊疗计划
乙级

*缺由主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案（或
手术方案）
乙级

病程部分：未在患者入院8小时内完成首次病程记录
5

中医辨病辨证依据思路不清晰或依据不充分
2

西医诊断依据不足
2

中西医诊断不规范
1

未按规定书写日常病程记录名
1/次

病程记录中重要的病情变化未记录
2/次

病程记录中重要的治疗措施未记录
2/次

病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见
2/次

病程记录中未反映更改重要医嘱的理由
2/次

缺对检杏结果异常的分析及相应处理意见
2/次

病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况
2/次

有抢救医嘱缺抢救记录
2/次

未在6小时内补记抢救记录
2/次

抢救记录内容有缺陷：指病情变化、抢救措施、参加
抢救人员姓名职称
1/部分

*死亡病历缺死亡前的抢救记录
乙级

缺交（接）班记录
3/次

交（接）班记录有缺陷
1l处

未在规定时限内完成交（接）班记录
2/次

缺转出（入）记录
3/次

转出（入）记录有缺陷
1/处

未在规定时限内完成转出（入）记录
2/次

缺阶段小结
3/次

阶段小结有缺陷
2

缺申请会诊记录
2/次

会诊记录有缺陷
1/处

病程
记录
(40分)

3、上级医师首次查房记录
应当于患者入院48小时内
完成，内容包括补充的病
史和体征、（中西医）诊断
及依据、（中西医）鉴别诊
断分析、诊疗计划等。4、
上级医师日常查房记录要
求：病危患者每天、病重
病人至少3天内、病情稳
定病人至少5天内必须自
上级医师查房记录。对诊
断不清、治疗不顺利的疑
难危重病人必须有科主任
或副主任医师以上人员的
查房记录。要突出中医药
特色与优势，体现国内外
学术新进展，反映个人学
术特色与经验5、手术科室
相关记录；术前要有手术
者、麻醉师查看病人的记
录；术前一天病程记录；
术前小结；中等以上的手
术要有术前讨论。手术记
录应当由手术者书写，特
殊情况下由第一助手书写
时，应有手术者签名，应
于术后24小时内完成。术
后首次病程记录要及时完
成；术后需连续记录三天
病程记录，此三天内要有
手术者或主治医师的查房
记录。
病程记录未反映会诊意见及执行情况
1

缺特殊检查（治疗）操作记录
5

特殊检查（治疗）操作记录有缺陷
2

缺出院前一天病程记录
1

缺死亡讨论记录
3

死亡讨论记录有缺陷
1

上级查房：缺上级医师首次查房记录
5

首次查房记录未在48小时内完成
2

首次查房记录诊断依据不充分
2

首次查房记录无中西医鉴别诊断分析
2

中医病历查房未体现中医药特色或老专家学术思想
2

无查房医师签字
1/次

*危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录
乙级

疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录
3

住院1周以上缺副主任或副主任医师以上人员查记
记录
5

日常查房记录未按规定时限完成书写
2/次

缺出院前上级医师同意出院记录
2

手术相关记录：择期手术缺术前小结
3

缺术前讨论（中等以上手术）
3

*缺开展新手术（技术）与大型手术缺由科主任或授
权的上级医师的签名确认
乙级

缺术前第一手术者查看病人的记录
2

缺术前麻醉师查看病人的记录
2

缺麻醉记录单
5

麻醉记录有缺陷
1/项

*缺手术记录
乙级

手术记录内容有明显缺陷
2/处

手术记录未在术后24小时内完成
5

缺术后当天病程记录
3

术后病程记录有缺陷
1

缺术后连续3天病程记录
1/天

出院
记录
(10分)
另页。内容包括：一般
项目、入出院日期、入
出院诊断、入院情况、
诊疗经过、出院情况、
出院医嘱、医师签名等。

缺术后3天内上级医师查看病人的记录
2

*缺出院（或死亡）记录
乙级

未在出院后24小时内完成出院记录书写
5

出院（死亡）记录缺某一部分内容
2/部分

出院（死亡）记录某一部分内容不全
1/部分

出院记录缺医师签名
2

辅助
检查
（5分）
住院48小时以上要有血尿常规化验结果。输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV。

*缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单
乙级

住院超过48小时缺血尿常规化验结果
1

有医嘱但缺辅助检查报告单
1/项

病程中已记录某项辅助检查结果，缺相应检查报告单
1

已输血病历中缺输血前相关检查结果
1/项

报告单、检查单粘贴不规范、不整齐或缺标记
1/处

基本要
求及
医嘱单
（5分）
1、 字迹清晰、无错别字自造字、不允许有任何涂改。
2、 2、签名要能辨认。
3、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。
*缺整页病历记录造成病历不完整
乙级

*整篇病历书写太潦草，字迹无法辨认
乙级

*书写内容有明显涂改
乙级

* 在病历中摹仿他人或代替他人签名
乙级

医嘱无签字
2/处

字迹潦草或有三处以上错别字
2

修改处缺修改日期或修改人签名
1/处

正常修改明显影响病历整洁
1

签名潦草不能辨认
1/处

病历眉栏填写不完整（姓名、页、住院号等）
0.2/项

用非蓝黑墨水或碳素笔书写
1

缺医嘱时间（具体到分钟）
0.5/处

医嘱单缺医师签名
1/处

医嘱中有非医嘱内容
1/处

知情同
意书
(10分)
手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。特殊检查、特殊治疗同意书内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。
*缺有创检查（治疗）同意书或缺患者（委托人）签名
乙级

*缺手术同意书或缺患者（委托人）签名
乙级

有创检查（治疗）、手术同意书缺项
2/项

有创检查（治疗）、手术同意书缺医师签名
2/次

使用自费项目（包括自费药品、材料、检查、治疗等），
缺有患者签名的同意书
2/项

输血治疗患者缺患者（委托人）签名的同意书
2

自动出院患者，缺患者（委托人）意见及签名
3

放弃抢救缺患者（委托人）意见及签名
3

知情同意书类书写内容有缺陷
1/处

本份病历查出缺陷：____项，共计扣分为：____分。
本份病历查得分： 分，甲，乙，丙级。
其它需要说明的事宜：