再读伤寒杂病论.doc

再读《伤寒杂病论》
余学医初始，以《医宗金鉴》为底本，学习仲景全书，也同时旁参诸家解说。感慨理愈多而学愈杂，常心神迷乱而无所适从。虽见多家之说理各有千秋，然归结到临床，最终从柯氏韵伯之以方类证。方证相应实为临证之最佳捷径，由博返约给人以规矩准绳，即为有是证用是药。辨析方证为入手第一紧要功夫，用活方药为临证最高境界。

   本篇以我所学、所思、所用、所感，从方证谈起，以《伤寒论》方为主线而类及《金匮要略》，不为解经，且己不识者不强论，是为学以致用。仲景方与法虽不可尽愈诸病，然循此而活用加以发挥，信可于诸科疾病而有津梁。一隅之得，参考可也！

   柯琴曰：“尝谓胸中有万卷书，笔底无半点尘者，始可著书。胸中无半点尘目中无半点尘者，才许作古书注疏。夫著书固难，而注疏更难”，噫！愚何人也，敢妄论经典，注疏《伤寒》？！又谓：“夫仲景之道，至平至易，仲景之门，人人可入” ！  学识在于积累，本篇算是我重温经典的读书笔记吧，愿与同志者以共勉。

第一章，桂枝汤证及其类方

    桂枝汤为群方之冠，解析桂枝汤之论何其多也，虽再说有画蛇添足，老生常谈之嫌，也不可不再谈。

   “太阳病，头疼发热，汗出恶风者，桂枝汤主之”，柯韵伯说：“凡头痛发热，恶风、恶寒，其脉浮而弱，汗自出者，不拘何经，不论中风、伤寒、杂病，咸得用此发汗。若妄汗妄下，而表不解者仍当用此以解肌，如所云头痛发热、恶寒、恶风。鼻鸣干呕等病，但见一证即是，不必悉具，唯以脉弱自汗为主耳”；又言：“愚常以此汤治自汗、盗汗、虚疟、虚痢，随手而愈。因知仲景方可通治百病”。凡见此等证，即可以桂枝汤主治，其中汗出为眼目，汗不出者，就不是桂枝证，故言“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与也，常需识此，勿令误也”。一般认为，桂枝证的脉象为缓脉，这来源于“太阳病，发热汗出，恶风脉缓者，名为中风”，其实这条是为中风命名的条文，并非说桂枝汤必须是治中风的专方。脉缓相对于脉紧而言，“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒体痛，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒”，这里出现了紧脉，正邪交争恶寒甚，这样必然无汗，汗孔是闭塞的，故桂枝汤是不可服的。   

   有说桂枝汤是古代的强壮剂，这点说的有道理，“病人藏无他病，时发热自汗出而不愈者”及“病常自汗出者”都可主以桂枝汤。以我浅显的领会，这两点都为一种“虚弱”的现象，从此可以看出，并非必定“中风”了才可以服桂枝汤，诸般杂病只要出现了虚弱汗出的“桂枝证”，就可以投桂枝汤。桂枝汤适用范围极为广泛，从各家应用来看，不仅用于外感风寒表证，对产后、病后、体弱而致营卫不和，时发热或不发热而自汗出，兼有微恶风、恶寒者；素体阳虚而阳气不振者；以及妊娠恶阻、产后受风等都可酌情使用。治疗感冒、流感、低热、自汗、虚若便秘、室性早搏、神经麻痹、偏瘫、偏头痛、植物神经功能紊乱、过敏性紫癜、过敏性鼻炎、寒冷性湿疹、皮肤瘙痒症、冻疮、产后发热等都有用桂枝汤的机会。当然治这些是要有变化的使用的，有兼夹证或有变证，就得有变化的使用，这个就不得不说桂枝汤的变法了。

   以桂枝名方或方名中有桂枝者，在《伤寒》中就有二十余方，在《金匮》中还有十余方。古来医家不但认为桂枝汤为经方之冠，还认为是众方之祖。从广义的角度看，这些方都可看做桂枝汤的类方。

第一节，桂枝加附子的变化

     “太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”。有医家谓此发汗是桂枝汤证本当解肌，而大发其汗所导致，这个也只是推测，仲景只言“太阳病”并未直言“桂枝证”，所以这个漏汗不止也不可追究是不是用桂枝汤得不得法。其实，在仲景的年代，发汗的方式也多，热煨、火熏、温针等都是民间的土办法，现在在民间也还可见到这些治法的影子。如“医以丸药下之，非其治也”，这个是啥样的丸药，现在不得而知了。总言之，是发汗过度而使得汗孔大开，出汗就没有收管了，所以说“漏不止”，这个就伤了表阳了，所谓表阳，我的理解就是肌表的功能，现在我们知道出汗是受各方面因素影响的，气温过高，肌表会出汗，这个是正常的散热功能，还有精神刺激也可导致出汗，运动产热过多也会导致出汗，这都是常态，一但导致出汗的因素消失，出汗也就自止了。这个漏汗，可是一直汗出不止，而且出的量很大，区别于正常的出汗，所以汗孔就丧失了闭合的功能了。于桂枝汤中加炮附子一枚，即可回阳固表。表阳密，功能恢复，恶风自罢，汗止则津液不再丧失，津液回归正化，小便自利。“阳气者，精则养神，柔则养筋，开合不得，寒气从之，故筋急而屈伸不利”。这样的漏汗，不只是在大发汗后出现。也可在平素的汗证中见到。我曾治一妇女，五十余岁，常喜感冒，于感冒后就自感浑身发热，然体温不高，汗出不止。如是者已近二十年，每必输液数日才可止住出汗，愈后精神萎靡，将息数日才缓解。来诊时述前几日不慎感冒，现身不时热而难耐，汗出流淌而怕风，小便涩少而黄，因汗出多日而口中微渴，身体酸痛，四肢拘挛不适，脉轻取而濡，沉按有力。考虑到长久多汗，毛孔开张已成习惯，予桂枝加附子汤中增麻黄根，煅牡蛎，浮小麦以固表而治标，虽无阳明见证，而考虑附子之药禁在于“不呕不渴”，遂加知母以为监制，药进三剂，汗止身轻。因慢病多可复发，嘱一有不适即来诊服药。

我说读仲景书，不要在虚玄的理中求解。想必仲景当时也一“秀才”级别的郎中，且书中多有乡俗俚语，如“中”与“不中”，中与不中现在还是河南的俗话，“项背强几几”，这个“几几”，古来医家多解释为“短羽之鸟，而有引颈欲飞不能貌”，其实还是说的脖子僵硬的意思。注此“几”字音为“shu”，实属牵强附会，其实这个“几几”就是古邓州、襄阳一带的俗语，此“几”字通假“唧”字，“唧唧复唧唧，木兰当户织”，如现在还有“傻不唧唧的”，“憨不唧唧”的俚语，脖子不舒服就说“僵不唧唧的”，身上不舒服就说“酸不唧唧的”其实“几几”就是个尾音，会意而说不舒服的状态。书中说感邪多说为“寒”，如“烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者”，这个核起而赤，按现在的事实理解不就是针后感染了而有炎症反应嘛，何必要理解为“若不谨慎，外被寒侵，火郁脉中，血不流行，必结肿核赤起矣”。至于“加烧针必惊也”，而至“必发奔豚”，我没见过，不做强解。说这些是要说明，读《伤寒》勿在“中风”，“伤寒”名词上凿分，而在方证上求解可也。那就是有是证用是药。

在《金匮》“痉湿暍”篇中有桂枝附子汤，“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之”，桂枝附子汤的组成是桂枝四两，附子（炮）三枚，甘草二两，生姜三两，大枣十二枚，与桂枝加附子汤相比，增大了桂枝附子的用量，服法不依桂枝汤法，说明不在于取汗。在这个现在我们眼中看来是痹症的问题，这样的配伍是常用到的，奇怪的是仲景为什么没用芍药，方名不再称为桂枝加附子汤，且桂枝，附子的剂量又增大了。解读这个问题还要在字眼上求解。说“不呕不渴”是无热，区别于“中风历节”篇所提到的“诸肢节疼痛，身体尪赢，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐”的桂枝芍药知母汤证，一为新病，一为痼疾，一为今之所说的风湿疼痛，一为近似于类风湿关节炎及痛风。诸家解释多一为风湿在表，一为寒湿在里，有些差强人意。以药测证，桂枝附子汤所治在于风与湿，而桂枝芍药知母汤所治在于风湿寒热错杂，不用芍药在于妨碍去湿，用知母在于清热。其实在临床中多取的是仲景意，并不完全用仲景方，因病千变万化，不可能按照书本去患。治痹症后世有很多方，多是来源于经方的变化，见证加减化裁即可，不必死于经方下，有拘挛疼痛还可用芍药，有湿就可加味祛湿药，如薏苡仁之类。

第二节，芍药的去与加

      芍药出《本经》：“味苦平，主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便，益气”。仲景时未分赤白，赤芍以野生，小，不蒸与白芍区别。我们现在还有同属的川赤芍。多认为白芍补而赤芍泻，现在的《中药学》把白芍归为补血药，赤芍归为清热凉血药，兼有祛瘀功效，那么用桂枝汤用哪种芍药合适，就要看患者的具体情况了。如平素有血虚体质当然用白芍，平素有血热或瘀血体质就用赤芍，这个可以从舌象上看出。在桂枝芍药生姜各三两，甘草二两，枣十二枚的配伍中，芍药曾多次被加减。“太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之”，胸满因胸中气壅，芍药有收敛作用故去之。柯琴说此为：“寒邪内结将作结胸之症”，桂枝汤阳中有阴，去芍药，则阳气流行，而邪不能自结，即成扶胸阳之剂。“若微恶寒者，去芍药方中，加附子汤主之”，阴气凝聚更重，怕桂姜之力量不逮，故加附子之辛热。此条联系“胸痹心痛短气”篇，知桂枝通胸中阳气而使流行，非芍药可以治。桂枝新加汤到底是去芍药还是加芍药是个悬而未决的问题，“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一量，人参三两，新加汤主之”，按说身疼痛，脉沉迟是个阴重，营卫虚寒的病象，加参而补，加姜而散，是很通情理的，虽脉沉迟，加芍药也为身痛而用，“以营气不足，血少故也”，这样在原方的基础上增加了补养之力。按柯琴的见解，说“发汗后身疼痛是表虚，不得更兼辛散，故去生姜，沉为在里，迟为在藏，自当远阴寒，故去芍药”，其实这个应该有分析的看待，人之体质有别，证有兼夹，发汗虽是发热的最常治法，有变证就要“随证治之”。我们现在的发汗法有滋阴发汗，养血发汗等复法就是开阔了经方，复法的应用虽然没有经方效宏，但是也可避免汗后的一些变证，就是预防这些变证的出现。

“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之”，看论中多有“反下之”，”反发汗”等字眼，说明仲景所遇到的病多有误治，这些都是坏病。今天我们读经也不能在条文之首的文辞中走不出来，“随证治之”即可。加芍药二倍的量，就是要止腹痛。大腹脾所主，芍药缓急在于舒畅脾络，按现在的理解就是缓解小血管及肠道的痉挛吧，桂枝同样也有疏通血络的功效，这个配伍有“柔肝缓急，土中拔木”之意。若“虚劳里急，悸，衄，腹中痛”，就不是“腹满时痛”了，痛无休止，再加饴糖，方就变为辛甘温补中之剂，是为小建中汤。常见下利的患者多有腹部阵痛发作，就是痉挛所致。有医家解说此方为表里两解法，好像不妥。《金匮》“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实”，这个在腹诊有重要意义，故有腹痛之疾必按之而看虚实，若”大实痛者，桂枝加大黄汤主之”，在加芍药方中再加大黄，逐瘀并“可下之”，此二证验之于舌必有征象。太阴，阳明腹痛之辨由此。

第三节，为何要加葛根

   “太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之”。“项背强几几”相对于“头项强痛”，程度就增加了不少，这个脖子，背部都强硬不得舒展，与肌肉失于濡养有关。“妇人产后病”篇有“新产妇人有三病，一者病痉······师曰：新产血虚多汗，喜中风，故令病痉······”之论，言失血津伤为痉病根源。《本经疏证》说：“太阳中风，本应项强，几几然即项强之尤者，······能鼓正阳而驱逐邪风，泽滋燥火者，舍葛根其谁与归？”，《本经》说葛根“起阴气”，李东垣谓“其气轻浮，鼓舞胃气上行，生津液”，项背强几几用葛根即是取其升津液，以濡养项背经脉肌肉以舒挛急。现在知道颈椎病，高血压动脉硬化每有“项背强几几”的症状，用葛根治之甚效，当与其功效有关。关于葛根是“生”还是“升”津液，我觉得还是“升”津液，葛根本身无生津液的作用，所谓“升”津液是鼓舞了胃气，升发胃阳，阳升阴起，津液才得以上承，才可达到濡养之功。就因为能升发阳气，所以温热病伤津和阴虚火旺才不可盲目使用葛根。

第四节，杏仁与厚朴

    “太阳病下之，微喘者，表未解也，桂枝加厚朴杏子汤主之。喘家作桂枝汤加厚朴杏子佳”。认识此条，也不可死于条文下，表未解，微喘亦不一定就是“下之”所造成，就是说杏仁和厚朴与解表药同施可以平肺家之喘。杏仁治“咳逆上气”，可利胸膈气逆，药理认为杏仁所含的苦杏仁甙经过水解后产生氢氰酸，微量即可抑制呼吸中枢，产生“止咳平喘”的作用，如咳嗽痰多，杏仁不可用大量，以免过度抑制咳嗽反射而不利于排痰。观仲景用杏仁，煎剂中最大用量为麻黄汤，为七十粒，大小平均分量在25克以上，桂枝加厚朴杏子汤也为50粒，大小平均约20克以下，说明这个剂量是安全的，又经过煎煮，有害成分会挥发一些。仲景用杏仁多去皮尖，我用杏仁常不去皮尖，打碎入煎，没发现什么不良反应。至于入丸散还是要注意的。至于杏仁的其他作用，在以后的相关方再谈。厚朴苦温，宽胸利膈，消胀下气。咳嗽气喘之人，常胸膈胀闷，为气结而不下行使然，厚朴能使气下而满除。治咳喘杏仁，厚朴常作为对药，后世很多治咳喘的方剂都同时使用了杏仁厚朴，但是此二药都性温，对于热咳热喘要合适配伍方可使用，如麻杏石甘汤就伍以石膏。厚朴性苦温而燥，不像杏仁质润，所以肺燥就不可使用，这一点与杏仁不同。二药无补益之功，所用者多实证，若虚喘就不适宜，临证宜鉴别使用。

第五节，协什么热而利

    观仲景所述，当时医生所误治者甚多，如说“太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之”，当时的医生可能爱用下药，还多以丸药为主，下药到底是啥，现在不得而知。这个桂枝人参汤就大变其法，去掉芍药大枣，易生姜为干姜加白术人参而成理中汤加桂枝，实际就成了解表温里法，表里双解。此方的煎法桂枝后下，可能是解表药后下最早的范例吧。这样的表里双解法在后世的方剂中应用更多，如人参败毒散，藿香正气散等等都是。虽然说治疗大法先表后里，但是里证急就要先治里再治其表，如“呕吐哕下利病脉证治”篇说“下利腹胀满，身体疼痛，先温其里，乃攻其表”，权衡表里，也可表里双治。下利证有寒热，此为脾胃虚寒。黄元御说：“ 桂枝人参汤，桂枝通经而解表热，参、术、姜、甘温补中气，以转升降之机也。太阴之胸下结硬，即痞证也。自利益甚，即下利不止也。中气伤败，痞与下利兼见，人参汤助中气之推迁，降阳中之浊阴则痞消，升阴中之清阳则利止，是痞证之正法。诸泻心，则因其下寒上热，从此而变通也 ”。“协热利”诸家解释多为表热内陷，如《长沙方歌括》：“太阳外证未除而数下之，未有不致虚者，里虚则外热内陷，故为协热利不止”。如里虚而外热内陷，该是热利才对，如葛根黄芩黄连汤证。所以我觉得“遂协热而利”应该理解为遂协同表热而利才好，也就是下利而又有表证的发热。其实这个现在所说的急性肠炎多有此证，有虚寒表现或平素脾胃虚寒者外加发热就可以此方主治。

第六节，化气行水的桂苓剂

   要认识桂苓剂，还得从桂枝甘草汤说起。“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”。按诸医家的解释，就是汗为心液，汗出过多而心阳亦虚，用桂枝甘草而温心阳，心悸自已。观论中言心下为胃脘之部位，与“心下痞”同位，胃不知如何能动，按现在的理解该是腹主动脉的跳动吧。我们常有此感，吃多了胃一饱涨，常能感觉胃脘部位的跳动，实际就是胃大了而压迫腹主动脉的跳动感觉。桂枝甘草汤用桂枝四两，甘草二两，其奇者乃煮取一升，也就是二百毫升，顿服，一次喝这么大的桂枝量，在论中绝无仅有。医家皆言桂枝色赤通心，能温养通心脉，虽所言不虚，然用重剂，不在于此，观炙甘草汤之治“心动悸”，桂枝在群阴药之中屈用三两是取此功效，此方非然也。言“气上冲”、“脐上筑”加桂，说明桂枝有平冲逆之效。明言“太阳病，下之后，其气上冲者可与桂枝汤，方用前法，若不上冲者，不可与之”，缘下法所治在于实邪，虚邪不可用，桂枝所治在于虚，故言；桂枝加桂汤治“气从少腹上冲心”；治“心中痞，诸逆心悬痛”的桂枝生姜枳实汤等就旨在平冲降逆。桂枝甘草汤治也为此，在于温养胃阳而制阴邪，阴邪是为寒冷一类邪气，阳不制阴，必然冲逆而上，故“心下悸”动不已，桂枝甘草汤实际就是温胃方，大量顿服就是急温胃阳。虽言此悸在“发汗过多”，然不汗者也常有此证，读书不可死于句下。寒冷阴邪多为水饮一类，故桂苓剂因此而派生，治痰饮者当予温药由此也。

桂苓剂的代表方是苓桂术甘汤。“伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝甘草大枣汤主之”，其配伍在桂枝甘草汤的基础上加了茯苓与白术，只是改茯苓四两为主药，用桂枝三两、甘草二两，并加白术二两，这个很容易看出是利水而复加以健脾，温胃气而运中阳，犹如培土开流而水湿自消，阳光普照而阴霾自散。“心下逆满”也很明显病位在胃，反证出了桂枝甘草所治并非心而是胃，此仲景重胃气之旨也！《金匮·痰饮咳嗽病脉证并治》篇复言“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”，与上条所述类同，并言“当从小便去之”，其微旨更为显明。这个平素很容易见到的问题，也并非一定是“若吐若下后”造成，只是要说明吐下可伤中气而已。言“凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微则短气”，说明平素中阳虚弱，饮水多而脾不为胃行其津液，聚而成饮，重者凌心而悸，轻者射肺而短气。又言“脉双弦者，寒也，皆大下后善虚；脉偏弦者，饮也”，紧弦相类可以互言，柯琴曰：“盖紧者，弦之别名，弦如弓弦，言紧之脉体，紧如转索，谓弦之用，故弦紧二字可以并称也可互见”。临床所见，心下悸常与眩晕，呕吐并见，其人多见胖大舌、齿痕舌或水滑苔，主以此方还可加味。“心下有支饮，其人苦冒眩”，“诸呕吐，谷不得下者”，“卒呕吐，心下痞，隔间有水，眩悸者”，其可加味之药如泽泻、半夏、生姜等，宜临证斟酌，灵活应用可也。

“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之”，奔豚为古病名，“奔豚气病脉证”专为一篇，说明这个问题还是很常见的。“气从少腹上冲心”，“从少腹起，上冲咽喉”，“气上冲胸”都是奔豚病表现的形象描述。“脐下悸”就是小肚子里跳动不安貌，观茯苓桂枝甘草大枣汤，也是在桂枝甘草汤的基础上加味的，只是茯苓用的更重，用到了半斤，比苓桂术甘汤还要重，就是要利水为主，所谓“伐肾邪”，桂枝用四两，更为平冲计。和苓桂术甘汤相比较，可见甘草用量较少，不在于停留中焦，使药力急趋而下。理中丸加减法云：“若脐上筑者，肾气动也，去术加桂”，白术补脾，治在中焦，故不用白术，故此方为下焦之剂。疑惑的是用大枣，诸家皆曰用枣在于培补中土，窃以为此处用枣且加大用量为十五枚，旨在补益脾精。也就是养脾阴，观猪苓汤于猪苓、茯苓、滑石、泽泻群利水药中用阿胶，就是为养阴而设，彼为少阴热化证，意在育阴利水，此于利水中为防伤及脾阴故加重大枣用量。这个证，按现在的话来说，多为各种因素所导致的神经官能症。

化气行水不得不说五苓散，此方集猪苓、茯苓、泽泻利水药以一体，用白术健脾，加桂枝化气，深刻体现“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”之旨。“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐，名曰水逆，五苓散主之”，若“发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈”，口渴就要喝水以滋胃干，自然之理，“若脉浮发热，小便不利，微热，”也是为“有表里证”，缘于“水入则吐”，故饮而不解渴，故言“消渴”，因水液不化，故求水以自救，“呕吐哕下利病脉证治”篇言：“胃反，吐而渴欲饮水，茯苓泽泻汤主之”，即为胃家停饮之治。“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，三焦若失其蒸化，不能调通水道而下输膀胱，水饮留蓄，故小便不利，水无去路于下，即相格于上，故“水入则吐”，呕渴常相关为病，若加以“小便不利”，就要考虑是否为“水逆”。五苓为散剂，“白饮和方寸匕服之，多饮暖水，汗出愈”，说明五苓散之取效还在于发汗，“三焦膀胱者，腠理毫毛其应”，宣发肺气，健运脾气，温暖肾气，是为五苓散的宗旨，故《金鉴》五苓方解言：“此方不止治停水小便不利之里，而犹解停水发热之表”。于诸杂症中见气化不及而小便不利，多取五苓之意而加味施治，如“黄疸病，茵陈五苓散主之”，是在茵陈利湿退黄之中加用五苓散以化气行水。医家多言五苓为“膀胱蓄水”之专剂，似是而非，如治癃闭而专施五苓，焉不偾事。五苓之旨微乎微乎！

“服桂枝汤或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之”。为啥要喝桂枝汤，想必他这个问题就是桂枝证，有头项强痛，翕翕发热嘛，为啥要下之，心下满，有点疼吧。可是服药之后不得药汗，就应该有未兼顾到的问题，所以“仍”未解。病未解，所以很纠结，到底是去桂枝还是去芍药呢？有“小便不利”说明与水有关，当然并不是发烧过久，或下之而洞下，丧失了津液，而是水液代谢出了问题。或许描述这个证确实是医圣遇到的实际问题，而非推测出来的。回到近代，看戴天章《广瘟疫论》提出了温热病的“八兼”与“十夹”的概念，在临床上我们确实可以遇到这些，不但是热病有此等兼夹，就是在内科杂病中也有此。师曰“夫病痼疾加以卒病 ，当先治其卒病 ，后乃治其痼疾”。我有“糖尿病”不可能不感冒吧，他有“高血压”不可能不拉肚子吧，这都是很容易见到的。想必仲景当日，看的病也不可能都是标准的人，也是有很多些有“痼疾加以卒病“的。了解了这些，此条此证就很容易理解了，此患者是素有“心下满，微痛，小便不利”的病人又患了桂枝证。“脉促胸满者，桂枝去芍药”，“心下满”与“胸满”都是满，虽“微痛”也不用，当然此条也是“去芍”而非“去桂”了。“心下满”与“心下逆满”想必没多大区别，只是少了个“逆”字，症状就少了个想吐、往上顶的感觉，又没到“水入则吐”的“水逆”严重状况，所以就用桂枝汤去掉芍药，不吐也就不去大枣，加茯苓白术而化本来就有“痼疾”的水饮，“余依桂枝汤法煎服”，表里同解，故“小便利则愈”。

第七节，令人纠结的麻桂合剂

     麻桂合剂本该在麻黄汤证后说一说，但是呢，这几个方证和桂枝汤的联系更大，也是桂枝的类方。桂枝汤和麻黄汤都可以发汗，麻黄汤是强制性的发汗，桂枝汤是用喝粥加温帮助性的发汗，理有些不同。所以以我的理解来说，麻桂合剂的功效就是介于二者之中了，有发而不大发，不发而又发的意思，也就是小发汗方。根据药物剂量的变化可以看出来。“太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少”，热多寒少就是感觉发热的时候多，恶寒的时候少，“其人不呕，清便欲自可”，说明也非柴胡证的寒热往来。“一日二三度发，脉微缓者，为欲愈也”，说明病势已衰，可以不用吃药了。若“脉微而恶寒者，此阴阳俱虚”，微而不缓和，正气犹不能恢复，邪气也不是尽去，所以就“不可更发汗，更吐更下”的瞎摆治了。这样的正邪都两衰的状况，本应该面白而无发热的赤色，若“面反有热色者”是因为“阳气佛郁在表”，故而“不能得小汗出”，毛孔想开又不开，想出汗又出不利索，“身必痒”到是可能出现的症状，“宜麻桂各半汤”。看看药物的剂量如何。查阅资料，“铢”这个计量单位很小，一百黍为一铢，二十四铢为一两，汉制一两为15.6克多，换算一铢就是0.65克，那么桂枝用一两十六铢就是25克多，芍药、生姜、甘草都只是用了一两，枣子只用了四个，麻黄为一两，杏仁麻黄汤用七十个，约合25克到30克的样子，此只用了二十四枚，约合10克多，总起来看就是二方取了一半剂量，是个小发汗的方子了。柯琴说用“桂枝汤三合，麻黄汤三合，合并为六合，顿服”，六合还没有200毫升，约120毫升，也可以借鉴。临床上常见有发热的患者，时或有小汗出，时或又无汗，有汗与无汗交替出现，时感觉发热，时而又觉得有些怕冷，还可身上感觉毛楂楂的有点痒，就是这种情况。

桂枝二麻黄一汤也言“若形似疟，一日再发者”就是说发热在一天内要发作二次，比“一日二三度发”作次数还要少一些，当然这是个约数，也不一定就刚好发热二次。既然是发热嘛，有表就必须解表，故言“汗出必解”，那就要借助药力了。比较一下药物剂量，可以看出，此方中的桂枝汤剂量比例基本是标准的比例，桂，芍，草，姜，枣基本是原方剂量的一半，麻黄的剂量是十六铢，算算应该是10克大一点，只占原方的剂量三两也就是45克多的四分之一，比桂麻各半汤的剂量要少一半，所以桂枝二麻黄一汤的发汗效力更小，没有说“面反有热色”说明发热更轻微，所以是微汗法。这两个方在临床应用中应该灵活看待。剂量比例也是给了个示范而已，不可能按图索骥的死方照搬。我们有很多解表的时方小剂量应用也可达到此二方的效力。

“风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之”，越婢汤用麻黄六两，石膏半斤，汉制十六两为一斤，半斤就是八两了，一百二十多克，石膏比麻黄用的重，说明此方为辛凉剂。“太阳病，发热恶寒，热多寒少”本可以发汗，然“脉微弱者”为正虚之脉，故言“此无阳也，不可更汗”，疑惑的是“宜桂枝二越婢一汤主之”，既然“无阳”为何要用石膏，诸医家强解都似觉不妥。观桂林古本此条为：“太阳病，发热恶寒，热多寒少，若脉微弱者，此无阳也，不可发汗。脉浮大者，宜桂枝二越婢一汤”，文理皆通。浮为在表，大为阳明气热，此汤用石膏二十四铢，应为一两，桂枝，麻黄都用十八铢，换算为十一二克的样子，以方测证，该是外有表热，内有郁热，是辛凉解表方。算此方总量不过80余克，可见分量之少，也是微汗法了。

为更明白的看此三方的配伍比例，列表如下：

桂麻各半汤        桂枝  一两十六铢        麻黄  一两        芍药 一两                甘草 一两                生姜 一两                 大

枣 四枚         杏仁 二十四枚

桂枝二麻黄一汤

                 桂枝  一两十七铢        麻黄  十六铢        芍药 一两六铢        甘草 一两二铢        生姜 一两六铢        大

枣 五枚          杏仁 十六枚

桂枝二越婢一汤        桂枝  十八铢        麻黄  十八铢        芍药 十八铢        甘草 十八铢        生姜 一两二铢        大

枣 四枚         石膏 二十四铢