病历模板3.doc

姓 名： 单 位：性 别：职 别： 年 龄： 地 址： 婚 否： 入院日期：xxxx年x月x日x时x分民 族： 记录日期：xxxx年x月x日x时x分籍 贯：必须写到县、市病史陈述者：患者本人或他人主 诉：发病部位症状，不宜用诊断或检验结果代替持续时间加重时间。现病史：起病具体时间和地点，起病缓急，起病前驱症状，原因或诱因、特别注意病人的心理状况和病前精神因素，主要症状部位，主要症状性质，主要症状持续时间，主要症状程度，主要症状缓解或加剧因素，病情发展与演变过程：包括起病后病情呈持续性，还是间歇性发作，是进行性加重，还是逐渐好转或缓解，以及加重的因素，伴随症状出现的时间、特点及演变过程，诊疗过程：发病后院内外的诊断及治疗的详细经过，作过何种检查，结果如何。用药的名称、剂量、用法、时间及药效反应等。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。今为进一步治疗来我院就诊，门诊以“门诊诊断或急诊诊断”收入院。自发病以来，病人精神状态，饮食情况，睡眠情况，体重明显增加，多长时间增加多少公斤，大小便情况：注意描述次数、性状、颜色对有鉴别诊断的阴性表现也应列出对意外事件、自杀或被杀等经过详情与病况有关者，应力求客观、如实记载，不得加以主观评论或揣测。与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况。过去史：平素身体健康，否认急性传染病史，幼年曾接种卡介苗、脊灰疫苗、百白破三联疫苗，最近一次接种疫苗种类及接种日期。系统回顾呼吸系统：无慢性咳嗽、咯血、呼吸困难、胸痛、食欲不振、发冷、发热、盗汗史。循环系统：无心悸、心前区疼痛、呼吸困难、咳嗽、咯血，无水肿、腹水、肝区疼痛、头痛、头晕、晕厥，无风湿热、心脏疾病、高血压病、动脉硬化等病史，女性患者应询问妊娠、分娩时有无高血压和心功能不全的情况。消化系统：无食欲改变、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、呕血及黑便史，有无发热与皮肤巩膜黄染，体力、体重的改变，有无口腔疾病，上述症状与食物种类、性质的关系及有无精神因素的影响。泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛及浮肿史，尿量和夜尿量多少，尿的颜色（洗肉水样或酱油色）、清浊度，有无尿潴留及尿失禁等，有无腹痛，疼痛的部位，有无放射痛，有无咽炎、高血压、水肿、出血。血液系统：无苍白、乏力、头晕、皮下瘀点、瘀斑、反复鼻衄、齿龈出血、黄染、出血点、血肿、淋巴结肿大、肝肿大、脾肿大、骨骼痛史。内分泌及代谢系统：无营养障碍、怕热、乏力、多饮、多食、多汗、消瘦、胃寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿史，无闭经泌乳、体格、骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发等改变，无发育畸形、性功能改变、第二性征变化及性格改变，有无产后大出血。神经精神系统：无头痛、眩晕、耳鸣、晕厥、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智力减退及精神错乱史，如疑有精神状态改变，还应了解情绪状态、思维过程、智能、能力、自知力等。肌肉骨骼系统：无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折、关节脱位、先天畸形史，无肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪。外伤及手术史：无外伤及手术史。中毒及药物过敏史：无实物及药物过敏史。个人史：出生地、居住地区和居留时间（尤其是疫源地和地方性疾病流行区）、受教育程度、经济生活和业余爱好等。不同传染病有不同潜伏期，应根据考虑的疾病，询问过去某段时间是否去过疫源地。工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况及时间。起居与生活习惯、饮食的规律与质量。烟酒嗜好时间与摄入量，以及其他异嗜物和麻醉药品、毒品等，有无不洁性交，是否患过淋病性尿道炎、尖锐湿疣、下疳等。婚育史：男性婚育史月经史女性婚育史。家族史：询问双亲与兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况，特别应询问是否与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病，如：血友病、白化病、遗传性球形红细胞增多症、遗传性出血性毛细血管扩张症、家族性甲状腺功能减退、糖尿病、精神病等。对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄。某些遗传性疾病还涉及到父母双方亲属，也应了解。若在几个成员或几代人中皆有同样疾病发生，可绘制出家系图显示详细情况。体 格 检 查一般情况：体温：36.0，脉搏：80次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80mmHg。发育正常，营养良好，体型匀称型，神志清楚，自动体位，面色红润，步态稳健，对答切题，体检合作。皮肤：皮肤：无苍白、潮红、发绀、黄染、色素沉着，皮肤湿度、弹性情况，无皮疹、出血点、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、溃疡、疤痕，毛发分布是否正常。淋巴结：全身或局部浅表淋巴结颌下、耳后、颈部、腋窝、腹股沟及锁骨上未触及，大小、数目、压痛、硬度、移动性、瘘管、瘢痕等。头部头颅：大小、形状正常，有无畸形、压痛、肿块、外伤及瘢痕，头发量、色泽、分布。眼部：眉毛有无脱落，睫毛有无倒生，双眼睑有无浮肿、下垂、闭合不全。眼球有无突出、凹陷，运动自如或受限，结膜有无充血、水肿、苍白、出血点，巩膜瓷白色，角膜透明，两侧瞳孔大小不等，左直径mm，右直径mm，对光反射灵敏，调节与辐辏反射灵敏。耳部：耳廓有无畸形，外耳道有无溢脓，乳突有无压痛，听力粗侧是否正常。鼻部：有无鼻翼煽动，畸形、阻塞、分泌物、鼻衄，鼻中隔有无偏曲，嗅觉有无异常，副鼻窦区有无压痛。口腔：口唇红润，有无疱疹、皲裂、溃疡，有无龋齿、残根、缺牙、义齿，齿龈有无肿胀、出血及溢脓，舌质红，有无镜面舌、地图舌、牛肉舌、黑毛舌、草莓舌，伸舌居中，舌肌有无震颤，口腔粘膜有无溃疡、充血，咽后壁有无淋巴滤泡增生，扁桃体有无肿大及脓性分泌物，软腭运动是否对称，悬雍垂是否居中。颈部：活动自如，有无颈静脉怒张及动脉异常搏动，气管居中，甲状腺有无肿大、结节、触痛及血管杂音。胸部胸廓：胸廓扁平胸，弹性如何，有无压痛，两侧运动是否对称，有无静脉曲张及压痛，双侧乳头是否对称。肺脏视诊：胸式、腹式呼吸呼吸频率：18次/分，呼吸运动两侧是否对称，有无肋间隙增宽或变窄。触诊：两侧呼吸动度是否相等，语颤是否对称，有无胸膜摩擦感、皮下捻发感。叩诊：呈清音，肺下界位于减价下角线第2肋间，肺下界移动度为2cm。听诊：呼吸音清，两肺可闻及干、湿啰音，可闻及胸膜摩擦音。心脏视诊：心尖搏动位置、范围，心前区有无异常搏动、隆起。触诊：心尖搏动最强部位，有无抬举性搏动、震颤或心包摩擦感，其出现的部位、时间和强度。叩诊：心浊音界正常，大小如右表。锁骨中线距离前正中线9cm。听诊：心率80次/分，心律齐，心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，各瓣膜听诊区心音的性质、强度，有无心音分裂、第三、四心音，有无杂音，应注意杂音发生的时间、强度、性质、何处最响、向何处传导等，有无心包摩擦音。血管桡动脉：脉搏频率、节律、强度（两侧对比），性质，有无奇脉、水冲脉、交替脉、脉搏短绌。周围血管征：毛细血管搏动、枪击音、动脉异常搏动。腹部视诊：腹部平坦，两侧是否对称，有无腹壁静脉显露、怒张、曲张、胃肠型、蠕动波、异常搏动及手术疤痕。触诊：腹柔软，有无腹壁水肿、压痛、反跳痛、包快及异常搏动，肝、脾、胆囊肋下距离 cm，剑突下距离 cm，质软、中、硬，边缘锐、钝，表面光滑、凹凸不平，有无触痛，肝颈静脉回流征阴性，墨菲氏征阴性，肾脏大小、形状、硬度，有无触痛，各输尿管点有无压痛，腹围（有腹水时）0cm。叩诊：呈鼓音，肝浊音上界位于右锁骨中线第0肋间，肝、肾区有无叩击痛，移动性浊音阴性。听诊：肠鸣音正常，未闻及。肛门及外生殖器有无痔疮、肛裂、脱肛、肛瘘，直肠指诊括约肌紧张度、有无狭窄、肿块、触痛，前列腺有无肿大，硬度、压痛、指端染血，尿道口有无溃疡、糜烂及分泌物。脊柱及四肢脊柱生理弯曲，各椎体有无压痛、叩击痛，肋脊骨有无压痛，四肢有无畸形、杵状指（趾）、水肿、静脉曲张、肌肉萎缩、瘫痪（肌力及肌张力）、骨折等，关节有无压痛、积液、脱臼、活动受限、畸形强直，末梢动脉桡动脉、足背动脉搏动正常。神经系统肱二头肌、肱三头肌、腹壁、膝腱、跟腱反射纯在，病理反射Babinski征、Oppenheim征、Hoffmann征未引出，脑膜刺激征Kernig阴性。辅 助 检 查入院前，在我院门诊所进行的主要实验室检查：如血、尿、便常规，X线，心电图，CT、MRI等。小 结姓名 ，性别 ，年龄 岁，职业：把病史、体格检查、实验室检查及其他辅助检查的主要资料摘要综合、提示诊断的依据，使其他医生或会诊医生通过摘要内容了解基本的情况。最后诊断 ： 1、2、 上级医师签名：XXX初步诊断：1、2、 医师签名：XXX XXXX年XX月XX日 完 整 病 历 （一） 姓名：张伏秋 性别：女 年龄：39岁 婚姻：已婚 民族：汉 职业: 职工 出生地：湖南湘潭 住址：湘潭县河口镇白求村 入院日期：2006年4月5日 记录日期：2006年4月5日 病史叙述者：患者自述 主诉 ：心悸、乏力、头昏10余天 现病史 ：患者自诉于10余天前，无明显诱因出现心悸，活动后不适感明显，伴乏力、头昏，无明显焦虑、怕热、多汗、口干，于2006年3月28日来我院门诊诊治，门诊以“GD、肝损害”收入我科。患者自起病以来，无畏寒咳嗽，食欲可，无明显多食，精神睡眠可，小便正常，大便1次每天。体重下降十余斤。 既往史：既往体健，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”“痢疾”等传染病史，无外伤手术史，无药物过敏史，无输血史，无性病冶游史，预防接种史不详。 系统查询 ： 1.呼吸系统：无气喘、咳嗽、咳痰，无咯血、胸痛。 2循环系统：无心悸、心前区疼痛、有头昏乏力、头痛、晕厥、多尿。 3消化系统：既往无食欲减退、嗳气、反酸、腹痛、腹泻、腹胀，无吞咽困难、呕血、便血、便秘。无黄疸，无体重下降。 4泌尿系统：既往无苍白、浮肿、尿频、尿急、尿痛、排 尿困难、腰痛，尿色无改变。 5血液系统：既往无疲乏无力，无头晕、眼花、耳鸣，无鼻出血、牙龈出血史，无黄疸、发热，淋巴结及肝、脾无肿大史，无骨骼疼痛史。 完 全 病 历 （二） 6代谢、内分泌系统：既往无肌肉震颤，无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼方面的改变。 7神经系统：既往无头痛、失眠、意识障碍、昏厥、记忆力改变，无视力障碍、抽搐、瘫痪、精神异常等。 8关节及运动系统:既往无关节疼痛、红肿、畸形，无局部肌肉萎缩，无活动受限，无外伤骨折、脱臼。腰椎情况见既往史。 个人史 生于本地，无长期外地居住史，否认血吸虫疫水接触史，无毒物接触史，有长期吸烟史，每日23包，烟龄10余年，少量饮酒，生活饮食起居规律，无重大精神创伤史。 月经史 13 3/22-25 2006.3.18. 经量正常，无痛经、血块，白带无异常。 婚育史 适龄结婚，子女，配偶均体健。 家族史 家人体健，家族中无类似及特殊遗传病史可询。 体 格 检 查 T：36.0 P：98次/分 R：20次/分 BP：110/70mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，端坐体位，检查合作。 皮肤：温度中等，干糙，有弹性，无出血点、蜘蛛痣、皮疹。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部：头颅无畸形，无压痛，无肿块，头发染黄，有光泽，分布均匀。 眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无下垂、水肿及内外翻， 结合膜无充血、出血及滤泡。巩膜未见黄染。角膜透明，瞳孔大小正常、等圆，对光反射、调节反射存在。无眼球突出，运动自如。 耳：听力正常，外耳道无流脓，乳突无压痛。 鼻：无畸形，中隔无偏曲，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛。 口腔：无特殊气味，唇发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿 完 整 病 历 （三） 溢脓，舌苔薄白，咽稍充血，两扁桃体无肿大，无异常分泌物，声音无嘶哑，腮腺无肿大。 颈部：颈软，颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺II0肿大,质韧，活动可，未扪及明显结节，未闻及血管杂音。 胸廓：，肋间隙正常，胸壁无压痛。胸廓静脉无曲张，乳房正常，无硬结。无皮下捻发感。 肺 望诊：呼吸运动两侧相等，呼吸较浅快，节律规则。 触诊：呼吸运动减弱，两侧相等，语音震颤减弱两侧对称，无胸膜摩擦感。 叩诊：两肺呈过清音，右肺尖宽3CM，左肺尖呈4CM ，右肺下界在右锁骨中线，腋中线及肩胛处分别为第6、第8、第10肋间，两肺下缘移动度约6CM。 听诊：两肺肺泡呼吸音稍低，未闻及干湿罗音，未闻及异常呼吸音，语音传导正常，未闻及胸膜摩擦音。 心脏 望诊：心前区无隆起，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内0.5CM处最明显。未见异常搏动。 触诊：心尖搏动位置同上，无抬举感，未触及震颤及心包摩擦感 。 叩诊：心浊音界如下所示： 2cm2cm 右（CM）肋间左（CM）2cm2cm2cm3cm3cm5cm/6cm 锁骨中线距前正中线8CM，心脏无扩大。 听诊：心率98次/分，率齐，心音稍低，未及杂音，未闻及心包摩擦音。 血管检查：桡动脉两侧相等。未间毛细血管搏动，无枪击音或杜氏双重音。 腹部 望诊：腹部平坦，呼吸运动正常，未见腹壁静脉显露，未见胃肠型及蠕动波，腹壁皮肤正常。 触诊：腹软，腹肌无紧张，无压痛及反跳痛，未扪及腹部肿块。肝、脾、肾胆囊未扪及，肋脊点、肋腰点无压痛。 叩诊：移动性浊音阴性。双肾区、肝区无叩痛，膀胱无充盈。 听诊：肠鸣音45次/分，无震水音及血管杂音。 肛门及外生殖器：未查 脊柱四肢：无畸形四肢散在分布已结痂的圆形皮损，色素沉着，无压痛、强直、瘫痪、肌肉萎缩、骨折、杵状指及静脉曲张。各关节无红肿、积液、畸形，活动自如。右下肢轻度阻塞性浮肿。 神经系统：肱二头肌、肱三头肌、肌腱、跟腱、腹壁及提睾反射均正常。克氏征、布氏征及巴氏征阴性。巴彬斯基征阴性。 实验室检查 （2006年4月1日本院） BR（）。心电图：窦性心动过速，电轴左偏。肝功能ALT96.3IU/L TB、DB正常 。FT3 30.04pmol/l, TSAB（）TSH0.98uIu/ML,T4 162.563ng/ml,T3 5.570ng/ml。 摘要 患者张伏秋 ，女，39岁，因心悸、乏力、头昏10余天入 完 整 病 历 （五） 院。双眼球无突出，眼球活动自如，甲状腺II度，肿大，质韧，活动可，未扪及明显结节，未闻及血管杂音。（2006年4月1日本院） BR（）。心电图：窦性心动过速，电轴左偏。肝功能ALT96.3IU/L TB、DB正常 。FT3 30.04pmol/l, TSAB（）TSH0.98uIu/ML,T4 162.563ng/ml,T3 5.570ng/ml。 初步诊断： .Graves病 并肝损害 医师签名： 2008年10月8日首 次 病 程记录 患者艾吾拉 .塔西、男、6岁、维族、农民。以“吞咽困难、进食梗阻感三个月”为主诉於2008.10.8日入院。 病史：患者家属述患者于2008.7月出现进食干硬食物时有梗阻感，吞咽困难，体重减轻，具体不详，于7.11日到地区第一人民医院就诊，行上消化道气钡双重造影：1、考虑食管中段癌（硬化型），2、考虑胃窦部肿瘤可能，3、慢性胃炎，4、建议做胃镜检查，但患者未进一步检查，上症呈进行性加重，伴恶心、呕吐、进食后明显，近五天来未进食水，体重持续下降，具体不详，纳差，腹部疼痛明显，小便可，无大便，无黑便，便血，伴恶心、呕吐、无黄疸、呕血，口干，于2008.10.8日在县医院检查：血常规：WBC 11.7109/L；尿十项 蛋白质1+； 于今日来我科就诊收住院，目前患者精神差，呈恶病质，少气懒言，查体：T P 次/分 R 次/分 BP mmHg 发育正常，神志清楚，表情较痛苦，活动欠自如，查体欠合作，自动体位，恶病质。全身皮肤粘膜无黄染、抓痕、血痂、肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正，双侧眼睑无下垂、浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，角膜反射存在，耳鼻通畅，未见异常分泌物，口腔内粘膜完整，牙龈无红肿，咽不红，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，双侧甲状腺无肿大，未闻及杂音，气管居中，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈及怒张。胸廓对称，胸壁静脉无曲张，双侧肋间隙无增宽及变窄，双乳正常。双侧呼吸运动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，双肺叩清音，双侧语颤一致，无增强及减弱，未闻及胸膜摩擦音 。心尖搏动正常，心率 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹软，上腹有压痛，肝脾肋下未触及，移浊阴性，未见胃肠型蠕动波，腹壁静脉无曲张，莫非氏症阴性，麦氏点无压痛。脊柱呈正常生理性弯曲，四肢关节无红肿、畸形，活动自如，肌力五级，肌张力无增强及减弱，肌肉无萎缩。生理反射正常，病理反射未引出。辅助检查：2008.7.11日到地区第一人民医院行上消化道气钡双重造影：1、考虑食管中段癌（硬化型），2、考虑胃窦部肿瘤可能，3、慢性胃炎，4、建议做胃镜检查。 诊断依据：1、患者艾吾拉 .塔西、男、65岁、维族、农民。 2、主症：近三个月来，体重继续下降，具体不详，进食有梗阻感，吞咽困难，纳差，腹部疼痛明显，二便可，无黑便，伴恶心、呕吐、无黄疸、呕血。 3、体征：神志清楚，表情较痛苦，活动欠自如，查体欠合作，自动体位，恶病质。全身浅表淋巴结未触及肿大。腹软，上腹有压痛， 4、辅检：2008.7.11日到地区第一人民医院行上消化道气钡双重造影：1、考虑食管中段癌（硬化型），2、考虑胃窦部肿瘤可能，3、慢性胃炎，4、建议做胃镜检查。 鉴别诊断： 结合患者病史、症状、体征及辅助检查，诊断可以明确，入院后可进一步行胃镜检查及病检，已明确病理类型。 初步诊断： 1、食管癌 2、慢性胃炎 诊疗计划：1、中西内护2、支持对症处理3、陪一人4、加强身心护理 医师签名： 住 院 病 历姓 名艾云芝性 别女年 龄77岁婚 姻已婚民 族汉族职 业粮农籍 贯住 址入院时间2010年3月24日记录日期2010年3月24日病史叙述者患者本人可靠程度可靠主诉：因反复腰痛3年，加重3小时.现病史：患者三年前不明原因出现腰部酸痛，曾到多处医院就诊，诊断为腰椎骨质增生，给予药物治疗，治疗方案不详，患者病情时好时坏，三小时前活动疼痛加重，即到我院就诊入院。患者自病以来无体重减轻，饮食差，睡眠差、二便正常，精神尚可。有慢性胃炎病史5年。既往史：平素身体虚弱，无急慢性传染病及传染病接触史；预防接种史不详；无手术外伤史；无输血史；系统回顾：五官科：无眼痛、视力障碍，无耳流脓、耳痛、重听，无经常鼻阻塞、流脓涕，无牙痛史。呼吸系：无胸痛、咯血史。循环系：无心慌、气急、心前区疼痛、阵发性夜间呼吸困难及高血压史。消化系：无慢性腹痛、腹泻、嗳气、反酸、呕血及黑便史。泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。血液系：无鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑史。神经精神系：无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。运动系：无运动障碍、脱位、骨折史。其余见现病史。外伤及手术史：无外伤史。中毒及药物过敏史：无。个人史：出生于原籍。未到过流行病疫区，无特殊嗜好，无毒物接触史，无重大精神创伤史。婚姻史：20岁结婚。月经、生育史：14岁3-4天/28-30天末次月经日期不详。家族史：家族中无遗传性疾病。体 格 检 查一般情况： 体温37.1，脉搏67次/min，呼吸20次/min，血压138/75mmHg，发育正常 ，营养中等，被动体位，神志清楚，对答切题，查体合作，慢性病容。皮肤、粘膜：无明显黄染，无皮下水肿、皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。弹性佳，毛发分布正常。淋巴结：未触及明显肿大的浅表淋巴结。头 部头 颅：无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。头发略显灰花、有光泽，无秃发。眼 部：眉毛无脱落，睫毛无倒生。双眼睑无浮肿，眼球运动自如。结膜无充血，无水肿。巩膜无黄染，角膜透明。两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好。耳 部：耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，无耳垂纹，听力粗测正常。鼻 部：