病历书写制度4.doc

病历书写制度

病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。病历是医务人员记录疾病诊疗过程的文件，它客观地、完整地、连续不断地记录了病人的病情变化、症状体征、治疗效果、检查结果等；病历的记录与病人疾病的整个诊疗过程是同步进行的，因此病历是伴随着疾病诊疗过程而形成的。同时病历还是详实的教学、科研资料，是医学信息统计的原始资料、是衡量医院技术和管理水平的标志，是收费的依据，是法律文书。因此，也就要求病历书写必须严格按照《浙江省医院病历书写规范》的规定执行。
一、基本要求
1、病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，门（急）诊病历需要复写的资料可用蓝或黑色墨水的园珠笔书写。
2、病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译
名的症状体征，疾病名称等可以使用外文。
1、病历书写应当文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确。
在书写过程中，若出现错字，应在错字上用双线标识，并签全名，原字迹应可辨认，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
2、病历书写内容要求客观真实、重点突出，记录应当规范、准确、完整、
及时，以充分体现病历的客观性、科学性和法律性等特点。
3、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员，试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法
执业的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际
情况认定后书写病历。
4、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。修改时，应
注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。
5、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结
束后6小时内据实补记，并加以注明。
6、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检
查、特殊治疗手术、实验性临床医学等），应当由患者本人或书面委托人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者
近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者近亲无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
二、门、急诊病历书写要求
1、门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面病历记录、检验报告、医学影像检查资料等）。
2、门（急）诊病历首页按要求各项目填写清楚、完整、不得空白，年龄
不能写“成”。门（急）诊病历首页内容应包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、地址、药物过敏史等项目。
1、门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、
阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果。诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容，应当包括就诊时间、科别、主诉、病史必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗、处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
2、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
3、抢救危重患者，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的，应当书写
留观期间的观察记录。
三、住院病历应注意的问题
1、患者告知书、选择书及授权书的签署。
2、首次病程录中的入院病史、体检及辅助检查的归纳要求重点突出、逻
辑性强、诊断、鉴别诊断、诊疗计划明确。并应于患者入院的8小时内完成。
3、病历书写力求详尽、准确，要求入院后24小时内完成。患者入院不足
24小时即出院的，可以书写24小时内入出院录；不足24小时即死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。再次或多次入院录亦应在患者入院后24小时内完成。
4、病程录按规定要求及时记录。上级医师查房录应于患者入院后48小时
内完成，记录时首先标明记录的日期、时间、查房医师的姓名及专业技术职称，再另起一行记录查房的具体内容。对于下级医师记录的内容，查房上级医师应及时审核、修改、签署全名，并注明修改日期。
5、非手术病人在入院72小时内进行主要病情、重要体检、检验及影像检
查结果、诊断，已采取的医疗措施，拟进行的诊疗措施、医疗风险，重要或主要药物的严重不良反应，患者及家属应注意的事宜，并发症及预后的谈话告知记录。记录时要注明日期、时分、并单独以书面形式记录在病程录中。
对拟进行手术，有创检查或风险较大的诊疗活动，除进行上述告知外，尚
须增加有创检查谈话，麻醉、手术知情同意书，并对可能出现的可预料或意外的情况，已采取或拟采取的防范措施，进行说明和记录。
6、不断强化知情同意谈话，若诊断、诊疗方案有较大修改，患者病情明
显变化、特殊检查或治疗、出现严重的药物毒副作用等，都必须及时进行知情谈话、记录、并需医患双方签字。
7、手术记录及术后首次病程录应由术者术后即时记录，并对术中所见（如
病灶的部位、大小、对相邻器官的影响、淋巴结的情况等），病人回病房时的一般情况、术后处理、术后注意事项、术后可能出现的并发症等进行告知、记录，并要求医患双方签字。
8、术中置入内置材料（如骨科的内固定、人工关节、心脏起搏器及导
管、其它腔内支架等），术前谈话中应说明患者选择的类型，手术记录中应记录植入材料的厂家、类别、类型数目，产品合格证及编码识别应贴于统一表格内。
9、强调治疗的合理性，整个诊疗过程是否符合医疗原则和规范，药物调
整是否及时；检查项目是否合理，药物的使用是否符合指征，选药、剂量是否适合，严重的毒副作用，均须记录，特别对使用抗生素前的标本采样，使用或更改抗生素要有理由和记录。
10、出院录及死亡录需紧接病程录书写，不另设专页，并按规定格式书
写，死亡病例讨论应在患者死亡后一周内完成，并及时书写死亡病例讨论记录。死亡病例讨论记录紧接死亡记录书写，不必另设专页。