牛津单髁关节置换术治疗超高龄膝关节前内侧骨性关节炎的近期疗效.pdf

实用手外科杂志2 0 2 3 年6 月第3 7 卷第2 期JOURNALOFPRACTICALHANDSURGERYJun2023，Vo l 3 7，No.2文章编号：16 7 1-2 7 2 2(2 0 2 3)0 2-0 2 6 7-0 3牛津单关节置换术治疗超高龄膝关节前内侧骨性关节炎的近期疗效明朝戈，明立功，王现海”，孟维娜，龙路漫，张振鹏2（1.滑县骨科医院下肢关节科，河南滑县456 48 5；2.滑县新区医院手外科，河南滑县456 40 0；3.北京昌平医院，北京10 2 2 0 2)关键词：牛津单关节置换术；膝关节；前内侧骨性关节炎；超高龄患者doi:10.3969/j.issn.1671-2722.2023.02.031摘要：目的探讨牛津单关节置换术(Unicompartmental knee arthroplasty,UKA)在8 5岁以上膝关节前内侧骨性关节炎患者中的近期疗效。方法2 0 18 年11月-2 0 19 年10 月对8 5岁以上前内侧间室膝骨性关节炎患者11例进行牛津单关节置换术。术后常规口服桃红四物汤，治宜活血行气，通络止痛。患肢局部应用海桐皮汤中药塌渍以活血化瘀、消肿止痛，并进行抗凝、预防下肢血栓等治疗。结果全组术后经6 12 个月随访，平均10 个月，膝关节HSS评分（8 6.8 3 3.52)分，VAS评分（1.0 7 0.8 1)分,膝关节活动度(Range of motion,ROM)111.343.13、胫股角(Femorotibial angle,FTA)179.12.3。膝关节HSS评分、VAS评分、膝关节ROM、F T A 均较术前明显改善，差异均有统计学意义（P0.05）。影像学检查未发现假体松动和位置不良，无感染及假体翻修。结论对于8 5岁以上膝关节前内侧骨性关节炎患者采用牛津单关节置换术治疗具有创伤小、恢复快、并发症少的优势，该手术符合老年人尤其是超高龄患者的需求，可获得满意的效果。膝关节骨性关节炎是严重影响老年人日常生活质量的慢性疾病之一，随着社会发展，人口老龄化明显上升，膝关节疾病的发病率也随之升高 。据统计超过6 0 岁人群中骨关节炎发病率达50%，7 5岁以上人群的发病率则达8 0%2 。且8 5%以上患者为膝关节前内侧骨性关节炎，人工全膝关节置换术(Total knee arthroplasty，T K A）是目前用于全膝关节骨性关节炎手术治疗的最佳选择 3 。其具有低死亡率（1.5%)和优异的种植存活率，而对于前内侧膝骨关节炎尚有争意。临床上TKA的应用尽管有这些优势，但仍有相当多的患者（15%2 0%)对其功能不满意 4。由于多数老年患者自身条件较差，合并内科疾病多，特别是超高龄(8 5岁)者，无法耐受TKA的治疗。牛津单关节置换术(Unicompar-tmental knee arthroplasty，U K A）具有创伤小、恢复快、并发症少的优势，是目前保膝微创手术重要的术式之一。该手术符合老年人尤其是超高龄患者的需求，不但能接受手术，而且还能通过这种微创手术缓解疼痛、满足日常生活 5。与TKA相比，更符合精准、微创手术原则，甚至效果更优于TKA6-7。我院自2 0 18 年11月-2 0 19 年10 月对11例8 5岁以上膝关节前内侧骨性关节炎患者进行牛津单明立功为本文通讯作者收稿日期：2 0 2 1-0 1-0 1作者简介：明朝戈（1991-），男，主治医师，副主任。267临床经验关节置换术，取得较满意的效果，报道如下。1资料与方法1.1 一般资料本组11例,男3 例，女8 例；年龄8 592 岁，平均8 7 岁。膝关节内侧间室Kellgren-Lawrence分级均为IV级，外侧间室Kellgren-Lawrence分级为I级2 例，II级9例 8 。BMI为15.7 8 3 8.41kg/m,平均2 6.7 2 kg/m。病程13 7 年，平均10 年。均合并轻度股关节炎，但无槽沟样改变。膝内翻畸形5.82 5.2，平均13.4。伴有冠心病4例，心律失常2 例，高血压病7 例，糖尿病6 例，慢性肺部疾病2 例,前列腺肥大2 例，陈旧性脑梗塞1例。术前HSS评分(55.6 57.6 1)分，VAS评分（6.7 3 0.3 1)分，膝关节活动度（ROM108.31土12.3 2，胫股角(FTA)186.7 3.8。1.2纳入标准(1)年龄8 5岁；(2)膝关节内侧间室严重退变(Kellgren-Lawrence分级为II级或IV级），外侧间室无退变或轻度退变（Kellgren-Lawrence分级为I级或II级)；(3)存在膝内翻畸形且外翻应力位下可纠正；(4)膝关节活动度90，屈曲挛缩15；(5)外侧副韧带及软组织张力正常；(6)排除感染性、免疫性骨关节炎；(7)经非手术治疗3 个月疗效不明显。1.3手术方式及术后处理本组患者均在腰硬联合麻醉下，参照Oxford268实用手外科杂志2 0 2 3 年6 月第3 7 卷第2 期JOURNALOFPRACTICALHANDSURGERYJun2023，Vo l 3 7，No.2PhaseIII微创膝关节单关节置换术操作手册完成手术 9。术后常规引流，应用桃红四物汤，治宜活血行气，通络止痛，方剂加减（当归10 g，赤芍6 g，地黄10 g，北柴胡3 g，炒桃仁12 g，桔梗4.5g，红花10g，川芎4.5g，积壳6 g，川牛膝10 g），水煎温服，日1剂。患肢局部应用海桐皮汤中药（醋三棱15g，术15g，白芷15g，威灵仙2 0 g，千年健2 0 g，珍珠透骨草2 6 g，伸筋草2 6 g，红花12 g，艾叶10 2 g，五加皮2 5g，海桐皮2 5g，炒桃仁10 g，花椒10 g，苏木2 0 g）塌渍，每日2 次。治宜活血化瘀，消肿止痛。术后麻醉恢复后进行踝泵及股四头肌功能训练，并进行抗凝治疗，预防下肢血栓。术后第1天开始在康复师、主管医师指导下辅助下地行功能训练。2结果本组住院时间为（9.3 4土2.8 1）d，所有患者切口愈合良好，围术期无心脑血管意外等严重并发症发生。2 例术后出现尿潴留，1例行导尿处理，另1例采用局部热疗、推拿、针刺后缓解；心律失常2 例，转ICU好转后转出；血压波动4例，经内科会诊调整用药后好转。全部患者随访6 12 个月，平均10 个月，膝关节HSS评分（8 6.8 3 3.52)分，VAS评分（1.0 7 土0.81)分，膝关节活动度（ROM)111.34土3.13，腔胫股角（FTA)179.12.3。膝关节HSS评分、VAS评分、膝关节ROM、F T A 均较术前明显改善（P 15，同样收到满意的胫股角。影像学检查未发现假体松动和位置不良，无感染及假体翻修。典型病例：患者女，8 7 岁，以右膝关节骨性关节炎收入院。术前查体：右膝关节内翻畸形,且在应力下可纠正。给予牛津单踝关节置换术，桃红四物汤口服及海桐皮汤塌渍治疗。术后X线片示下肢力线纠正,膝关节处于轻度内翻位。术后7 个月膝关节功能满意；术后18 个月X线片示无假体松动和位置不良(图 1-9)。3讨论临床研究证明，UKA与TKA相比具有创伤小、恢复快、住院时间短、低并发症、低死亡率、保留韧带和截骨量少的优点，从而使膝关节术后保留了原有的自然运动模式，尤其适合全身状况较差的高龄患者。对于8 0 岁以上的高龄膝关节骨性关节炎患者选择UKA，不仅有效、安全、可行，而且还具有并发症少、恢复快等优势 10 。William等 以年龄为基础，通过10 年对虚拟跟踪检验经济效益模型研究中，比较全膝关节置换术（TKA）、单（UKA)和高位胫骨截图1-3 术前右膝关节内翻畸形且在应力下可纠正图4,5术后X线示下肢力线纠正图7 术后7 个月随访骨术（HTO)用于治疗内侧间室膝关节炎（MCOA），认为单更适合老年患者 12 。本组超高龄患者术后HSS评分达（8 6.8 3 土3.52)分，足以实现治疗的临床目标，患者均能接受，具有降低膝关节疼痛、提高膝关节功能、改善日常生活质量的目的。创伤骨科大手术后静脉血栓栓塞形成是严重并发症之一，对于超高龄UKA术后不可忽视。White等 13 的研究显示,8 5岁以上的超高龄患者术后下肢深静脉血栓形成的风险是6 57 4岁患者的2.1倍。Stern等 14 研究表明，进行UKA治疗的患者具有损伤小、对血流动力学影响更小，且不干扰膝关节其他正常重要结构，患者术后恢复快，早期活动促进了下肢血液流动，下肢发生静脉血栓概率低的优点。本组患者UKA围术期及术后随访均未发现下肢静脉血栓形成，这可能与术后采用桃红四物汤，治宜活血行气，通络止痛，局部应用海桐皮汤中药塌渍活血化瘀，消肿止痛有关。前内侧骨性关节炎是UKA的经典适应证，对于超高龄患者，临床上鲜有单纯的前内侧骨关节炎。牛津单假体设计者Pandit等 15 报道，短期及长期随访结果均显示髋股关节退变不是UKA的禁忌证，不影响UKA临床疗效。外侧间室退变程度较轻或软骨剥脱不在图6 术后7 个月随访图8,9 术后18 个月X线片实用手外科杂志2 0 2 3 年6 月第3 7 卷第2 期JOURNALOFPRACTICALHANDSURGERYJun2023，Vo l 3 7，No.2负重区域或在负重区域但面积较小时，同样可以应用UKA治疗，尤其是超高龄患者。本研究超高龄患者中外侧间室均有不同程度的轻度退变(Kellgren-Lawrence分级为I级2 例，II级9 例），均合并轻度髋股关节炎，但无槽沟样改变，所有患者均获得理想的疗效。另外，本组3 例膝关节内翻畸形 15，虽然这个角度超越了牛津单适应证的标准（膝内翻15），但同样获得了满意的胫骨角，患者对疗效满意。本组例数较少，随访时间短，其长期效果有待进一步观察，但不能忽视的是对于高龄或超高龄患者，采用膝关节单手术适应证是否应该放宽些，有待进一步商。该组患者通常伴有高血压、糖尿病及冠心病等多种内科疾病，因此，处理好内科疾病在围术期非常重要。如手术时患者血压应低于16 0/90 mmHg、血糖应低于10.0 mmo1/L等。对于术中止血带的应用，有作者对术中应用止血带和不用止血带进行了研究，发现止血带引起的缺血再灌注常引起患肢肿胀和疼痛，不用止血带不但不会增加出血，反而有利于功能恢复，增加满意度 16 。本组术中均使用气囊止血带，术中操作视野清晰，术后患者未有特殊不适。综上所述，对于8 5岁以上超高龄膝关节前内侧骨性关节炎患者采用牛津单关节置换术治疗具有创伤小、恢复快、并发症少的优势，该手术符合老年人尤其是超高龄患者的需求，可获得满意近期疗效。参考文献：1 Webb M,Dewan V,Elson D.Functional results followinghigh tibial osteotomy:a review of the literatureJ.Eur J 0rthop Surg Traumatol,2018,28(4):555-563.2 Bertrand J,Cromme c,Umlauf D,et al.Molecular mechani-sms of cartilage remodelling in osteoarthritisJl.IntJBiochem CellBiol,2010,42(10):1594-1601.3马玉伟，原小兵.两种引流方式对全膝关节置换术后出血量的影响 J.实用手外科杂志，2 0 19,3 3（1)：97-99.4 Price A,Beard 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