步入中医之门-毛以林.doc

第一讲  从“中医有用吗?”说起 2
----说几个真实的故事 2
1.故事1----西医大教授虚心抄方 2
2.故事2---被自己的孩子骂 3
现在我们就讲一个与《伤寒论》有关的真实故事。 4
4.故事4----来自学生的骄傲 4
第二讲  扎好中医的基本功 5
-----请用实例检查一下你的中医基本功 5
一、出两个病案考考你 5
病案1----腋下汗出症 5
2.病案2---入门导师考我的考题 6
二、那如何扎好中医的基本功呢？ 7
1. 扎好中医基本功的第一要诀-----苦背 7
病例3---特殊类型小柴胡汤证 8
2. 扎好中医基本功的第二要诀-----多思 8
3. 扎好中医基本功的第三要诀-----多练 9
4.扎好中医基本功的第四要诀-----多反省 9
道少斋医话（节选）------误用石膏，残阳消息而亡 10
第三讲 浅谈如何提高个人临床技艺 11
----从实例谈谈个人治疗经验的积累 11
接下来我们谈谈如何提高临床技艺。 11
1.读书要有自己的思考----不要人云亦云 11
问题一：该方治法吴鞠通为什么叫做开肺法？ 12
2.在失败中积累经验----失败是成功之母 12
问题二 本案服小青龙汤证见大汗时，以何方救逆？ 13
问题三 出现烦躁、谵语又以何方救逆？ 13
3.虚心向他人求教----他山之石，可以攻玉 13
4.道听途说并非都是假---处处留心皆学问 13
第四讲 闲谈读书与临床运用 14
-----随谈我的读书心得 14
一、记住作者自创方剂并善于临床化裁 15
2.临床遇到难题有目的去读书 15
3.记住一些独特的中医理论并运用于临床 16
4.读书与临床要善于综合运用所学知识 17
问题一：这方治法吴鞠通为什么叫做开肺法？” 17

第一讲  从“中医有用吗?”说起
----说几个真实的故事
在临床带教中，常常有学生这样问我：“老师，中医有用吗？”
我回答：“有用!”。学生又会问：“那为什么有那么多学西医的人看不起我们学中医的呢？”
也有一些毕业多年的学生回到母校见到我时，这样对我说：“老师，我们学中医的真的被西医看不起，中医的疗效太不肯定了，在医院我们没地位”。
在年轻的学友中，我想一定也有人想问我同样的问题!
中医真的疗效不肯定？!真的不被西医所看起？!还是我们自己缺乏信心，自己看不起自己？没掌握中医真谛，没有发挥中医的优势？我不做答复!我只给大家讲几个真实的故事，让你们自己思考。
1.故事1----西医大教授虚心抄方
故事的主人翁是美国心血管病学会的资深会员、卫生部心血管病防治领导小组成员，湖南医科大湘雅医院的前心内科主任，中华医学会湖南省分会心血管专业委员会的主任委员孙明教授，他带的博士，出国进修学习只要他写上一封推荐信，去美国就像走亲戚一样容易。
在该省医界从事心血管内科工作的医生没人不知道他，在全国来说也是非常有名的。
听中医界的一部分人说，孙明教授当初是该省反对和歧视中医的代表，是一个顽固的中医歧视者。这话可能有水份，我不信，为什么？这位老教授常常讲座，我听过他的很多课，每次只要是中西医结合的学术会议他都会讲到中医是一门非常了不起的医学。他常常拿这么一个例子来说明，说某个患者在他的手中住院，病情很重，病人做了气管切开，肺部感染不能控制，无法撤机，痰液粘稠，西医用尽了抗生素、雾化吸入等也不能有效地控制感染，于是家属提出中西医结合治疗。这老教授便看了中医书，书中有个二陈汤，是化痰的代表方，呵，他不知中医还要辨证。用下去了，有没有效，我不说大家也知道!没效了，那患者的家属请来中医学院的某名教授，教授便起手开了一个沙参麦冬汤，不想2天患者病情大为好转，痰很快就变稀了，排出顺畅了，肺部感染也很快好转，呼吸功能就不用说了，病人脱机了。这心血管的名教授便放下架子请教中医老先生为什么？当然了，得到一句话---辨证施治!于是乎，这位西医的名牌教授就认真地学起中医来，并且每场讲座都会说到中医之精髓在于辨证施治!
两年前，从他的手中转过来一个扩张性心肌病的病人，病人重度心衰，全身重度水肿，胸水、腹水。西医治疗两个月，当然西医的那一套全用尽了，效果不好。这病人自动要求转中医院中西医结合治疗。这病人是我管的。进来的时候全身高度水肿，胸闷气促，端坐喘息，每天小便量只有300ml，每天静脉推注200mg速尿也不过500ml尿量，稀释性低钠，房颤，心胸比70％，心脏超声检查也是非常典型的心脏扩大，瘀血性肝肿大，肺部感染，当然营养状况也非常差。可以这么说---行将就木了。我们采用了中西结合的办法，西医也就是西地兰、硝普钠、多巴胺、氨茶碱等等西医院常用的一些东西。在此基础上我们经过辨证，施以全真一气汤，效出意外，从用方的第3天开始，停用速尿，患者每天尿量均在2000ml以上，而且电解质监测没出现低钾血症，同时低钠血症也迅速地得到了纠正，用药半月时间，患者体重减轻40斤，呵，那40斤是什么？当然是水!各种症状得以基本缓解。
不久我们请那心血管名家来会诊另一位病人，他提起了这个病人，问转到我们医院后效果怎么样？是否已经死亡？我们告诉他病人情况现在很好，他非常惊讶。看过那病人，老教授要学生们拿来病历，从口袋中摸出一个笔记本，把我们一本病历的中药处方全抄下了。并对跟随他的博士后说，中医是一门了不起的医学，有空的时候你也应该努力学习!当时我们的一个老教授和他戏言，我们请你会诊给你会诊费，你抄我们的方要留下买方费! 呵，后来我们科里有同志在他们那进修回来说，他们现在治疗难治性心衰，也主张用中药。用的方就是那个全真一气汤。这我没亲眼见到，不知属实否？但在以后我听这老教授讲心血管病的时候，每说到心衰的治疗，他都会说别忘了中医有个参附汤，效果非常好（这老先生可能不识全真一气汤，但该方中有参附汤的组成却在他脑中留下了深深的烙印）!
目前他带的一个具有教授职称的博士后和我很要好，就我所知，他所做的工作就是中药治疗顽固性心衰的课题!一个西医的大名家却热衷于中医的研究，说明什么呢？
真的是所有的西医在歧视中医吗？我看不是。关键在于你是否能看好病!你看不好病，即使你是留学的西医，同样没人看得起! 看得好病，中医又怎样？也同样是处处受人尊敬!
学友Originally posted向我提了个问题：“为提高中医的地位，您认为（或建议）每位从事中医工作的医生应该作出怎样具体的努力？”我的回答是：“最重要的是你得拿出疗效，看好病，特别是一些西医没好治疗方法的病!” 
你还怕西医看不起你吗？
提问一：中医治疗心衰从那几方面入手？      提问二：你知道全真一气汤的组成吗？      提问三：心衰中医最常见的证型是什么？
2.故事2---被自己的孩子骂
每个人在一生中可能会被很多人骂过，被父母骂，被老师骂，被仇人骂。可是真能让你刻骨铭心，给你以触动，鞭策你的骂有多少呢？
我从十四岁开始学习中医，在临床上多年，常常很自负，为什么？看过很多疑难病，也取得过不少好的疗效，可我是真的自信吗？
我的孩子很小的时候有一次生病，那时我在外读研，孩子的妈怕影响我的学习一开始没告诉我，孩子病了近一个月，发热不退，在我们老家的省立医院诊断治疗，最后也没确诊，只是告诉孩子的妈妈可能是血液系统疾病，我的爱人是学西医的，一听这话就急了，一个长途，我是学业也不要了，也没请假，立即就飞回家!
回家看完儿子的所有检查结果、病历资料，我傻眼了，我也弄不清是什么病!
怎么办？中药! 蒿芩清胆汤加减，辨证施治，这是我们中医长项。3天热邪全退，孩子的精神就来了，慢慢调理一切就没事了，从此这孩子一般生病，都要中药吃，为什么？一个月的病，他打针打怕了!
这孩子8岁时又病了，上学淋雨了，高热、畏寒、咳嗽，体温40℃，正值热天。带到医院一检查，呵，白细胞、中性很高，胸片呈支气管肺炎征象。病重了，不行，还是先用点西药吧!怎么办？抗炎、补液，总是要做的吧。大热天不补液可不行，高热会脱水呀!
常言道靠山吃山，靠水吃水。带到内科吧，给他开点药，其他的床位费、治疗费也就省了。呵，大家会笑话我这教授思想境界不高。
可是问题出来了，儿子长的很胖，加上高热脱水，静脉根本不显，内科的护士可不能和小儿科的护士比，打小儿静脉针那就会差一点，连扎了好多针，没进去!
这孩子可不干了，从床上跳起来对着我骂：“你还什么大博士、大教授，狗屁，一个小小的发热，你给我打什么针？!看看，1、2、3、4、5、6……这么多针，我不打了，你给我吃中药!”说完跳下病床从病房跑出去了。护士们是满脸愧容，可我脸也挂不住。是呀，十四岁开始问道岐黄，干了快三十年中医，这么一个病怎么就不敢单用中药治疗呢？
没办法，孩子不打针，只好开中药了，一剂新加香薷饮下午5时服下，8时热退净，发热再也没反复! 众位学友看完，可能会感到教授是在说笑。
呵，我是要告诉你，有很多时候，并不是中药的疗效不好，也不是你没掌握中医的辨证，问题是在于你不自信!!!记住，一个学科的兴旺，与那个学科的自信有关。中医学的载体是我们每个从事中医的医务工作者，我们要是丧失了信心，还怎么让其他人认为中医有用呢？！
3.故事3---心衰巧用桂枝汤
学友“联想的风”，在网上给我提出了个问题：“我是中医专业毕业，尽管是系统地学习了很多的中医知识，但在临床上运用得并不是那么熟练。尽管可以熟练地背诵《伤寒论》条文，但真遇到外感的病人还是分不清楚六经，呵呵，我总说是自己的悟性不好，希望能得到您的指导。”
现在我们就讲一个与《伤寒论》有关的真实故事。
上海有个非常出名的医院，叫龙华医院，其中一届的某院长便是从我们这儿调过去的。话说其一孙子在湖南老家，10岁，患了病毒性心肌炎，后又继发了心衰，在某医科大学附院治疗，心衰未能有效控制，后又转至某省级西医院治疗病情仍未见好转。反反复复，心衰20余天。患者的家长急了，求助远方的那院长外公，博导。出乎意料的是，建议把小孩转到我们医院来，为什么？这博导是学中医的，深信中医临床疗效!
次日会诊，跟随我院内科知名专家刘新祥教授查房，推开病房门的时候，患儿口中叫冷，身子便向被中缩进，症见小孩喘息气促，不能平卧，口唇发绀，精神不振，心电监护示室上性心动过速。教授做了常规的体查，听听心肺，也没问多少情况，把手伸进患儿的背上摸了摸，看完舌（舌质淡红，苔薄白）脉，便带着大家离开了病房。
其后那教授细阅了病历资料，便起手开了一方，桂枝加厚朴杏子汤原方!
未料，次日，喘平，胸闷缓解，当然了，所有的强心、利尿、扩血管的药物也就跟着停了下来。随证调治，渐向坦途。
但有一点我必须说出，当这位老教授开出桂枝加厚朴杏子汤的时候，全科有十多名实习进修的同学，还有几位工作多年的同事，竟然没一人明白其中的道理!竟然有人直接问教授，这么重的心衰，您这方行吗？
为什么有些人说中医没效，那是因为你没有学好中医，中医很多的基本理论你没掌握好，扎实理论基础是指导临床不可缺少的!
这个病案该怎么分析？为什么要用桂枝加厚朴杏子汤？我想请学友们联系《伤寒论》有关条文自己分析。
提问五：你能从病案中罗列出辨证用方的要点吗？教授在孩子的背上摸什么？摸到了什么？
提问六：为什么会用到桂枝加厚朴杏子汤？
提问七：太阳中风证的主证有那些？
4.故事4----来自学生的骄傲
说起湘西，可能学友们很多人知道，最有名的电视剧叫什么《乌龙山剿匪记》，看过这部影片的人会对湘西留下一点印象。关于湘西众多的神秘传说、风土人情和自然风光我就不说了。
我要说的是我的两个学生。
今年的执业考试结束，这两位参加完中西医结合考试的学生来看望了我，谈起了他们一年来的工作情况，其眉宇间总少不了很多骄傲的神气。
这两位学生本来是一对恋人，均跟我临床实习过近一年时间。男的家在湘西大山中，父亲是一个乡卫生院的院长，那院长要求他们不仅要学好西医，更要把中医掌握好，在他们乡里唯一的中医已去世了几年，正缺人呢!
毕业后带着对大山的眷恋，遵照父亲的嘱托，二人回到了那缺医少药的茫茫大山中。
他们到单位报到的第一天，院里就交给他们一个病人，这病人是个小儿，只有6岁，患乙脑10天，经全院为数不多的几位医生艰难抢救依旧是昏迷不醒。湘西那地方穷呀，没钱，交通更不便，家长已和医生达成协议，能怎么样就怎么样吧，死了也不怪你们，说白了，放弃了。
正值这两个学生到了，医生们都失去信心了，说你们年轻，能吃苦，在省城大医院学习过，就看你们的了，就把这危重病人推给了他们。怎么办？能说什么，谁叫你们是后来的？!
西医依旧是那套，照书上来，他的父亲给予一些指点。
父亲告诉他们，这是病毒性疾病，中药抗病毒还是很可靠的，大胆地用，出了事我给你们担着。能出什么事，家属都放弃了？!只不过是父亲在鼓励他们。
按中医的辨证，先予清热凉肝熄风，鼻饲羚羊钩藤汤。加上清热开窍，静滴清开灵30ml/天。这两小子胆子也真够大的了，他们说，反正是死马当活马医!
也真是该这两个学生要扬名了，用药的第二天，患儿热势就开始下降了，抽搐止了，第三天，神志转清了，尽管这孩子最后还是留下了一点后遗症，但毕竟活了过来。
于是二人在那地方名声雀起，停开了3年的中药房生意也渐渐兴隆起来了!
“我们还看过很多奇奇怪怪的病，有些病老师您可能都没见到过，原来在学校我们很怀疑中药的效果，怀疑您说的中医疗效好的话，现在我们信您的话了，我们两个人现在每天要看30多号中医病人!” 我一直微笑着，聆听，不住地给予赞许的目光，一席谈话花了我整整四个小时!
关于这两个学生的故事我就说到这儿，我只是告诉大家，中医有效没有效，关键在于你在系统学习后，大胆地实践过没有？你是否在临床上用心地摸索过、总结过？实践出真知，不要人云亦云，随意地怀疑这几千年我们先辈们留下的珍贵遗产。
第一讲我就随意地讲这么多，总结一下：
“中医有地位吗？”
“中医有效吗？”
这问题最好你自己回答，要回答这个问题，请你记住这几点：
1.要自己看得起自己，不要动不动就说西医看不起你。
2.相信祖国医学，树立信心。
3.扎好中医的基本功。
4.勇于实践。
做到这几点了，我想到时候你一定会得出一个令你自己信服的答案来!
华医生：先生一席话，在下可能节省一至三年的时间了
4.扎好中医基本功的第四要诀-----多反省
扎好中医基本功的另外一个途径就是要多反省，古人说过：“吾日三省吾身”。很多人在临床上工作多年，可是你看他的处方，不难看出他的中医基本功依旧很差，学了那么多年，实践了那么多年，为什么基本功就是扎不好，关键的一点，就是缺少反省!不能在实践中加深对中医基本理论的理解。
一个病看完了，你得跟踪疗效，效果不好，为什么不好，出了错，错在哪？把你想到的写下来。多写一写临床笔记，写作过程也就是进一步学习，并且肯定会获得提高的过程。
有些人看了一辈子的病，就是不长进，为什么？没效的，不再进一步探索。有效的，不进行总结，这样是不行的。
反思、写作，这对加深对中医基本理论理解有重要的意义，下面我给大家看我的临证笔记一则。看一看你在这个失败的案中是否能学到一些东西，是否对中药“石膏”的作用、功效有更深一层的理解!
道少斋医话（节选）------误用石膏，残阳消息而亡
《神农本草经》云石膏甘大寒。但到明清以后，部分医家通过临床实践，认为石膏清热非大剂不能取效，轻则四两，重则半斤(八两)，清末民初医家张锡纯在《医学衷中参西录》中明确指出石膏为甘微寒之品。其后一直争论不休，以至初学中医者莫衷一是，笔者现从一临床医治失误案谈一谈个人对石膏性味的体会，或许对大家理解石膏的性味有所裨益。
余曾治一余某，男性，71岁。患肺心病，3级心衰，喘息气促，端坐不能平卧，心悸心慌，周身浮肿，并有大量胸腔、腹腔积液，经西医抗炎、强心、利尿、扩血管(曾连续静滴硝普钠月余不能缓解)。后经病案讨论用大剂参附汤加丹参、葶苈子、黄芪、车前子等味进退治疗十余日诸症皆平。时为炎暑，患者贪风取凉，遂又发病，证见恶风发热,喘息，咳嗽咯痰、痰白质粘，口干思饮，舌质红，苔黄，脉浮数。先予柴胡、葛根、防风、薄荷、前胡、杏仁、桔梗、甘草等味辛凉解表、化痰止咳。服方2剂，恶寒症除，发热益甚，口干口苦，思冷饮而饮之不多，咳痰黄稠，难以咯出，舌质红苔黄、脉滑数。此为表证已解，肺热壅盛，欲用苦寒清解肺热，虑其素体阳虚，苦寒有伤阳之弊，故改用甘寒之竹叶石膏汤加减。方用石膏甘微寒清肺热、麦冬甘寒养肺阴，半夏化痰有石膏、麦冬监制其辛燥，虽痰热亦可用之，竹叶甘淡质地轻清透热外出，粳米、甘草顾护中土。自认方药对症，岂料一服热退，两服而大便溏泻不止，喘息气短，气息渐微，肢冷脉弱。后虽经中西医结合抢救终不能力挽狂澜，阳气衰亡而殁。
对此案变化之急骤，余颇困惑。遂请教于师，师闻详细治疗之经过后云：此患者心衰反复发作，屡用参附而起沉疴，心肾阳气衰微十分明了，汝今用大寒之石膏清热而伤阳，正犯“虚虚”之戒，此其一失也。中病即止，热退当及时停药，汝未更方再进，继用大寒之石膏，使残存之阳殆尽，故有其变也。余言叶天士、吴鞠通等治热病多用大剂石膏，张锡纯则明言石膏性微寒，况患者病痰热壅肺，热势鸱张，其变责之于用石膏当难以令人信服。师云：古人书当活读，温病学派形成以前，即明清以前本草多言石膏甘大寒，盖其时人多生活居住条件较差，最易为寒邪所伤，脾胃易损，用寒凉之石膏，弊端立现，故云石膏甘大寒。明清之时所以温病学术得以形成体系，与其时温病肆起不无关系，患温病之人多为阳盛之体，复感温疠之气，两阳相合，病者无不内热炽盛，故用小剂石膏清热常难以取效，故有石膏性甘微寒之说。从另一方面，在选择药物时须勿忘患者之体质，阴盛之体，虽微寒亦不能耐受；阳热之体，虽大寒亦不觉凉。故论药物之性味当根据病情、患者之体质综合分析，尚须考虑时令气候，古人有“冬用麻黄，夏用香薷”之说，即言此也。若能如此，对某一味药物的性味进行分析，即使是众说纷纭，亦难为其蒙弊。简言之，对于阴盛之体而言，石膏性大寒也；就阳盛之体而论，石膏则为甘微寒也。此案之败，败在石膏也!
余闻其言，茅塞顿开。盖读书当须知成书之时代背景，对药物性味之认识勿忘“因人、因病、因时”，苟能如此，方可为上工。
反思对于进一步加深中医基本理论的理解，有着十分重要的意义，从上面的一则临证笔记中你也会有所收益吧!
扎好中医基本功是学好中医的第一步，希望各位学友多下些功夫。
这一讲就讲到这儿。
2.在失败中积累经验----失败是成功之母
下面请看我的一则临证笔记，
道少斋医话（节选）-----误用麻黄，阴阳耗散而亡
有某患者，73岁，患扩张性心肌病，病发顽固性心衰，心悸心慌，喘息气促，不能平卧，咳痰稀白，周身重度水肿，胸水腹水，四肢不温，舌质光红无苔，脉结代。经某医学院附院抗炎、强心、利尿、扩血管(曾连续静滴硝普钠月余不能缓解)等综合治疗2月未松。后转我院，先予西医抗心衰治疗结合中药，时认为是阴虚水停，予生脉散加葶苈子、冬青子、茯苓、桔梗、车前子等味益气阴，化水湿，半月无进展。余苦良久，认为患者系阴阳两虚，当阴阳两补、化气行水。方予全真一气汤加减，药用红参、制附片、干姜、麦冬、五味子、怀牛膝、桔梗、山萸肉、桂枝、丹参、红花等味。服方两剂，舌转淡胖，苔白滑。在未用任何利尿剂的情况下，每日尿量3000～4000ml，喘息渐缓，服方十余剂，水肿消失迨尽，诸症悉平。守方出院。
半年后，患者不慎感受风寒，一周内发热恶寒、咳痰白稀如泡沫、喘息气促、心悸心慌、周身浮肿、小便量少，舌质淡红，苔白腻，脉沉细结代。时余认为是表寒里饮，予小青龙汤加减，唯恐生麻黄发散过度，遂改为炙麻黄，配以薄荷以疏风解表。服方2剂，发热消失，余证依然。时余因教学，离开病房，然对此患者甚感兴趣，是以每日晚前去病房，得以观察病情变化。某医接手，遂请心内专家某教授查看病人，该教授本系《伤寒》名家弟子，认为患者心衰当从饮治，水饮凌心射肺，古有肿、悸、喘等症并见，小青龙汤为正法，但不可以炙麻黄代生麻黄，前方不效即在炙麻黄用之不当，遂以小青龙汤原方加葶苈子予服。服方一剂，患者即胸背大汗，抹汗日湿透毛巾十余条。第三日，患者出现烦躁、谵语，第四日，患者心脏骤停而亡。从大汗至亡，亦未停方。
患者病属顽症，其死当无可厚非。纵观中医之辨证，有否过失，或可从中有所受益。
患者肿、悸、喘等症并见，从饮论治，小青龙汤当属正法。然久咳久喘，肺气耗散，生麻黄不可轻予矣使用，这一点叶天士在《临证指南医案》中早已有明确指出，对于“久咳久喘病人，麻黄有耗散肺气之弊，不可轻易投之”。叶氏为一代中医名家，其所看之病多危重，所以此话必从临床经验来!这是我改炙麻黄的原因，为什么我改了，因为我看过《临证指南医案》。
我出此案，非在诋毁，是要爱友们从其中吸取教训耳!患者久患心衰，前用阴阳两补之法，进大剂参附合生脉，病得方以平，今用生麻黄正犯“虚虚”之戒，汗则亡阳，复又耗阴，阴阳两亡，岂能不殁？生麻黄重在发汗，炙麻黄重在平喘。
自此之后，我在临床对于慢支肺气肿、哮喘等久病数十年而致心衰者，临证有肺肾气衰、动则喘促汗出者，从不轻易的使用生麻黄。
又如我在治肝病肝区痛时使用乳香没药出现急性肝功能损害，外感咽痛使用山豆根致呕等等，都为自己在临床上积累了较多经验。
“前车之鉴，后世之师”，从失败中吸取教训，是提高临床技能的一个方法!
用古人方当不可胶柱鼓瑟，应灵活化裁，然虽治成坏证，亦有救法，下面出几个问题请爱友回答!
问题二 本案服小青龙汤证见大汗时，以何方救逆？
问题三 出现烦躁、谵语又以何方救逆？
3.虚心向他人求教----他山之石，可以攻玉
上周六，中医群的很多中医铁杆们讨论附子在临床上的应用，我看了一下记录，有的人一剂用到200克，这些用法，你可了解，但不可轻易使用!
我们的一位医师，临床水平很高，在临床上使用附片6克患者出现中毒症状，自此以后便对附子使用十分小心，呵呵～“一朝被蛇咬，十年怕草绳”!
附子辛温有毒，但在临床上确系一味良药，它的毒性真的那么可怕吗？又如何防止？
实话说，在临床上使用附子我是从“初出牛犊不怕虎”到“畏之于鸠毒”再到“每日临床不离附子”，这样一个实践、学习、再实践的过程!
上海精神病院的主任医师周康曾创“壮阳汤”治精神分裂症中表现为畏寒懒散为主症的患者，以附子、肉桂、干姜、仙茅、仙灵脾等为主药，其中附子甚至重用至50克。很早的时候我看过皖西一位名医医案（记不清名了）治疗癫狂用附片每次用到30克～60克，也曾看到我的实习带教老师，一位心血管专家用附片起笔就是30克，后来我出校在临床使用大剂量附片，很多患者取得较好的疗效，即是我说的“初出牛犊不怕虎”，再后来在临床上碰到了中毒病例，心有余悸，也就不敢放手使用了，呵呵。
诸位可能要问，那你怎么又敢使用了呢？
当然凡事都有来由，有一次我去拜访我的起蒙恩师，闲谈之间，他的长子看了几号病人，有两张方都有附子，剂量很大，于是我向他请教。
那学弟我的老师曾把他送到全国著名的医家-江苏南通名医朱良春门下学习2年，虽然年青，却有真材实料，呵，这学弟便对我说了已下几点经验：
用附片要注意这么几点：
1.确系虚寒证。
2.附片要炮制的好。
3.要和生姜同用，姜的剂量要大。
4.煎药火候要到位。
5.对于易上火的人，要配牛膝引火下行。
我把这些经验传给学友们，呵呵，可要收费的啊!
再到临床慢慢地重新实践，也就有了体会，我是搞心内的，治心病用附片是最常有的事，下面我说一个病窦的病人：
这病人男性，50余岁。先在某医科大学附院心内诊治，心率每分钟多在四十余次，夜间心率有时只有30余次，西医建议安装起搏器，患者为下岗工人，那来那么多钱，只好求中医诊治疗。
证见心悸、气短、畏寒肢冷，四肢不温，，寐差，纳可，二便可，舌质淡，脉结。
24h动态心电图检查为典型的病窦。
立法：温阳益气通脉
用方：制附片（先煎）20克，小红参5克，细辛3克，苦参15克，葛根30克，丹参20克，生姜10克 每日1剂，西药仅予极化液、肌苷片、维生素B1等。患者服方10剂，心率就增加到60余次，而且心律很整齐，为窦性心律，后接服10剂心率增加到70余次，带方巩固，这病人以后常找我看病，随访已经3年了，病情很稳定。
说了这么多，只是告诉大家，别人的经验有时候很值得借鉴，也是提高个人临床技艺的一个方面。
4.道听途说并非都是假---处处留心皆学问
我虽是搞心内的，但在我们这儿有很多肾病的患者找我看病，而临床疗效很不错，我的肾病病人在全省以至省外都有，而且大部分都是长期跟踪着。
在肾病方面为什么会有很多病人呢？实话告诉大家，我只是弄到了一张非常有效的治疗肾病综合征的方子，一个病人看好了，就会给你介绍一堆病人，这方子最早的时候我便是道听途说来的!
话说我的导师，那位以桂枝加厚朴杏子汤治心衰的教授，有一次和我闲谈，说到他最早的一篇文章是一个在大学教中文的病人给他发表的，那病人患肾病综合征在某医科大学治疗两年，病情极不稳定，只好求救于中医，不想教授予中药治疗，症状不断的好转，慢慢的所有症状渐渐缓解了，后来那病人还结婚生仔了。
那病人久病成良医，在西医治疗无效的情况下，便自学了很多中医知识，病好了，他便建议这教授把经验整理出来发表，这教授淡于名利，也就不很感兴趣，最后那病人便代这教授执笔写了一篇文章登在《中医杂志》上。
教授还说该方对于慢性肾炎有较好的消蛋白作用，并给我说了好多病例。当时我就问什么药物组成，他说就是一些补脾益肾的药物吧。
于是，我就到图书馆翻阅《中医杂志》，找到了这张方。真的象教授所说的那样有效吗？我便在临床上摸索使用规律，结果发现对于Ⅱ型也就是伴有高血压的病人疗效不理想，但对于Ⅰ型肾病只要符合辨证，疗效非常好。现在我们治疗Ⅱ型肾病综合征基本上摆脱了激素疗法，这一点很多西医不信，呵呵～但事实胜于雄辩!
现在我把这张方介绍给大家，关于怎么合理使用这张方，如何取得好疗效，在《闻过喜医辑》里有详细地叙述!大家可以买这本书看看（我那起蒙恩师在此书二版修定中特向我约稿，也就写了这么一篇）。
下面择录其中的一部分：
“刘氏经验方-治疗原发性肾病综合征，全方由生黄芪30g，党参15 g，当归10 g，升麻3g，柴胡5 g，丹参20 g，芡实15 g，仙茅10 g，仙灵脾10 g，风尾草10 g，山楂15 g，甘草5 g组成。辨证以面浮肢肿 ，面色萎黄或泛白，少气乏力，纳呆少食，腰膝酸软，或伴足跟痛，形寒肢冷，性欲低下，月经失调。易感冒。舌质淡，或淡胖，边有齿痕，脉沉细或沉细无力为标准。
刘氏认为原发性肾病综合征，表现为脾肾两虚者为多，或以气虚为主，或为气阳两亏。其病理关键在于本虚标实。其病理特点以虚（脾肾气阳亏虚）、壅（水湿、瘀血内停）、漏（大量蛋白尿）为主。根据这一病理特点创制了该方。方用黄芪、党参、白术、山药益气健脾祛湿，仙茅、仙灵脾温补肾阳，俾脾气健则水湿得运，肾阳足则自能化气行水，水肿自消矣。尿蛋白亦水谷精微所化，中气亏虚固摄无力，精微下趋则见大量蛋白尿，故方用升麻、柴胡、芡实升提固摄以消除蛋白尿。“水停则血瘀”，故方用丹参、当归、山楂活血化瘀，用甘草以调和诸药，全方熔扶正祛邪、固摄精微于一炉，标本同治。通过临床观察证实以脾肾双补法为主的综合疗法治疗原发性肾病综合征疗效十分显著”。
好了，上面这个例子只是告诉大家多留心老前辈的经验，有好的经验，听说了，跟踪一下，说不定你会有很大的收获!
第四讲 闲谈读书与临床运用
-----随谈我的读书心得
前面我们说了，扎好基本功，要广泛地阅读古今医籍，从书本上吸取别人的经验，再在临床上加以实践，这样你就会不断地提高个人的临床技能。
那如何读古人的书并将之运用于临床呢？
下面结合个人的经验，和大家谈谈。
一、记住作者自创方剂并善于临床化裁
中医的古籍可谓汗牛充栋，想每本书都读到，是不可能的，也是不现实的。因此，选择适合阅读的书籍很重要，这些在我们大学的教材上，每一门专业课的发展史中都提到了各个年代的代表作，这些代表作就是我们要阅读的。
阅读的方法有两种，一是精读，如《伤寒论》、《金匮要略》、《内经知要》、《外感温热篇》、《湿热病篇》、《疫疹一得》？、《温病条辨》等，不仅要读熟，而且重要的条文要会背，我这是说做内科的，其他科的都有代表作，像外科的《外科正宗》、妇科的《傅青主女科》等等。当然，做内科的医生最好对每科的代表作也能读一读，这可丰富自己的知识，开拓自己的思维。这些我就不多说了。
第二，是泛读，要选好读本，当然各人读书的经验不同，我的经验是泛读的本子要注意作者自己加注的地方，一般的说，内科的古籍，很多书绝大部分的内容可以说是重复的，只是注解的方法有所不同，也就是作者对前人的经验看法不同，当你有以上精读的基础后，你理解起来并不难。但对于作者个人的经验，应加以重视，往往一个医家，一生就创出那么几个方来，所以在他的著作中常常会加以自注，这些东西，你得细看，并记录下来，到临床上去印证，说不准你就学到手了。
下面说说我是怎么读《医学心悟》这本书的，《医学心悟》共分六卷，其主要内容大家看看书就行了，我读这本书，时间花的很多，最后是学到手的就是程氏自创的几张方，哪几张？启膈散，治痢散，止嗽散，消瘰丸，加味香苏散，其中除治痢散外，大家可能都很熟，呵呵～但是你在临床上真的能很好运用吗？
我简单的谈谈其中两个方。
1.止嗽散：这是大家最熟的方剂了，先看看程氏原书是怎么说的。程氏强调，“外感之邪，初病在肺，肺咳不已，则移于六腑”，“凡咳嗽之法，贵在初起得法为善，属风寒者十居其九。故初治必须发散，而又不可以过散，不散则邪气不去，过散则肺气必虚”。请注意在止嗽散下，自注“初感风寒，生姜汤调下”。
从上面这段文字看，止嗽散实际上是治风寒咳嗽初起，临床效果确实不错（初感风寒，生姜汤调下），但在临床上有这么一些病人，确系风寒咳嗽，但就是久咳不止的患者来就诊，用止嗽散效果就是不好，诸位不知有这样的体会吗？
这样的病例在临床很多，即使是风寒犯肺，用止嗽散不一定像书上说的疗效很好，那么你就要思考为什么？以古人方治今人病，有时候须加减。遇到这种情况我一般加诃子。有人说外感咳嗽忌用收敛，诃子有收敛邪气的作用，用之会引起闭门留寇。这就要看你对诃子这位药物的药性的认识了，有本草书（原书名一时想不起了）上说该药有邪无邪均可运用，说明什么，该药没有闭门留寇的弊端，可以收敛肺气而不留邪气，外感咳嗽的病人久咳不止往往是因为肺气耗散不收，不收敛往往很难取得好疗效，这在临床上我们是经过实践验证的。
朱丹溪说“用古方治今病”，当“药随证变”，“证随药愈”。
2.治痢散 原方说“专治痢疾初起，不论赤白皆效”，又说本方加“黄连，尤效”。用方极平：葛根、苦参、陈皮、松罗茶、赤芍、麦芽、山楂。这方无芍药汤、白头翁汤的苦寒，用之效果如何？到临床验证，我发现其疗效比那两方好的多，结合现代的分析，其中苦参有良好的抗菌效果。后来我看《中医百年百位中医临床名家医丛书》，其中一位医家，治尿路感染有7个方，每方都是以苦参作为主药，很少用到八正散等方，说明苦参抗炎疗效确实，另外我还喜欢吸取别人的经验在辨证的基础上用苦参抗心率失常，而且疗效很可靠，诸位不妨试试，当然使用的前题是要符合中医的辨证。上一讲我举了一个病窦的病案，其中的用方就有苦参，不知诸位看后有人考虑为什么要用苦参没有？
2.临床遇到难题有目的去读书
我们曾收治一个重症肌无力的患者，这病人发病的首发症状是呼吸困难，在某医科大学诊治半年，病情无明显好转，一直依靠呼吸机维持，后来转我院，希望中医能发挥疗效，经过辨证，在西药治疗的基础上予补中益气汤加仙茅、仙灵脾等味，治了几个月后病情无明显好转，最后病人还是失望地离开人世。
为什么中药无效？是辨证用药错误还是其他的什么原因，后来带着这个问题，我们翻阅了大量资料，其中广州中医药大学邓铁涛教授在这方面很有经验，在《碥石集》第一集中，邓老有详细地论述，经过分析，我们发现我们立法和用药和邓老基本一致，而在用药剂量上有很大的差别，邓老用黄芪剂量很大，难道问题在这儿？
其后我们碰到一个8岁的小孩患重症肌无力，眼睑下垂，四肢无力，构音不清，精神差，舌质淡，苔薄白，脉细弱。就诊因自己不能行走，由其父背着来诊。西药予溴吡斯的明，中药予补中益气汤加仙茅、仙灵脾加减，其中黄芪用到50克，日1剂。患者带药回家，家人把这方给一乡间老中医看，老先生说，小儿为纯阳之体，黄芪系补阳药，剂量过大恐不利。患者家属不放心，通过关系找到邓铁涛教授诊治，邓老看过方子说，原方很好（这地方可以看出邓老前辈对后学者的爱护，无诋毁，也不轻易的否定用方!），只是要求患者每天早晚再用黄芪泡水代茶饮。说明什么，黄芪的剂量还不够!后来这患者服方8个月，各种症状都缓解了。
再后来我们看到了《邓铁涛医案与研究》这本书，该书详细的记录了成功抢救十八例重症肌无力危象的用方，通过分析我们肯定地说我们的治疗思路很正确，没有好疗效的原因是在剂量上没掌握好。
日本汉方医学家丹波元简说：“中医不传之秘，在于剂量”， 矢道数明藤本健也说：“汉方之秘不可告人者，即在剂量”，信不诬也!
带着问题读书是学习中医和提高中医临床技能的一个重要途径。
3.记住一些独特的中医理论并运用于临床
有些理论在临床上很少运用到，如“气不足便是寒”，大家最熟的可能是“阳虚生外寒”，所以在临床上一般地碰到畏寒的病人，多首先考虑阳虚，岂不知“气不足便是寒”，如畏寒者有气虚佐证，便可益气而获效。
下面说一个老师的治疗案例，其所用的理论是“邪火不杀谷”，这句话从哪儿来的？从《伤寒论》里来，诸位可能说《伤寒论》教材里没这句话。呵呵～诸位没说错，我们在校学的《伤寒论》里面确实没这句，但你去翻翻《千金要方》里收录的《伤寒论》条文，就会找到这句。
这案子来源于前面说的《金匮》名家周衡教授，是在给我们上课中说到的。一病人腹泻2年，在全国很多地方看过中西医，就是无效，后来，到周教授那儿就诊，证见四肢不温，形体畏寒，腹痛欲泻，泻后痛减，大便清稀，日行数次，口干喜热饮，舌质淡，苔薄白，脉沉。一派脾肾阳虚的证状。视前方，四神丸、真人养脏汤、参苓白术散等等，从辨证看，基本正确，何以无效？周老教授思索良久，认为必有独处藏奸之症，于是细细问来，后来发现患者，大便清稀但极秽臭，得，内有郁热，阴阳不相顺接，阳郁于里，故有一派外寒之象。内有邪热，“邪火不杀谷”，邪热非少火（生理之火），不能消化水谷，故有积停于内，祛其积，调胃承气汤加减，数剂而病痊。
诸位在临床上所见的心衰病人很多，肢肿、腹水、胸腔积液、喘息，这种情况非常常见，但病人常常出现舌干萎无苔，或舌光红无苔。一般地辨证为阴虚水停，常用生脉散加四苓散、四季青、葶苈子等养阴利水泻肺，但常常很难取得好疗效，为什么？再看看水肿的病人，一般都是四肢不温，畏寒，饮水少或口和等一派阳虚的证状，心内科工作时间长的同志可能有体会。
在《王孟英医案》中有类似的案例，王氏认为当舍舌象而从症，为什么？王氏认为舌干萎无苔，或舌光红无苔非为阴虚，而是水阻气津不能上布于舌，治当温阳化气行水。
进一步思考，我认为王氏的理论有独到见解，符合临床。但水肿的形成乃水谷精微不从正化使然，津液的不足仍然客观存在，因此我常选用《冯氏锦囊秘录》全真一气汤，该方由制附块、人参、熟黄、麦冬、白术、怀牛膝、五味子组方，具有益气回阳，扶正滋阴,摄纳元气之功。临床常在该方的基础上加桂枝通阳化气，加大剂山萸肉收摄元气，佐黄芪配云茯苓健脾利水，实践证明临床疗效很满意。
中医治疗内风多遵《内经》“诸风掉眩，皆属于肝”之说，熄风多从肝入手，或清肝热以熄风，或镇肝以熄风，或滋肝以熄风，或养肝血以熄风。然对于小儿多动证，常常难以取效，为什么？小儿“脾常不足”，脾虚无以化生阴血，肝木失