非计划再次手术上报及监管制度.doc

非计划再次手术上报及监管制度
一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行的计划外再次手术。
二、各手术科室必须严格执行《围手术期管理制度》和《急诊手术管理制度》、《手术分级管理制度》，严格按诊疗操作常规开展工作，尽可能避免非计划再次手术。
三、一旦发生患者需进行非计划再次手术，科室主任应召集相关医务人员开展病例讨论，分析其原因，确定下一步的治疗原则和手术方式，必要时请医务科召集院内相关科室会诊讨论，由主管医师将病例讨论情况记录在病历中，同时将患者信息登记在《非计划再次手术记录本》上。如系患者原手术或特殊诊疗操作导致并发症而需再次手术，主管医师应上报医疗不良事件，并在手术申请中申明非计划再次手术。
四、科室讨论后，认为有必要行再次手术，经科主任同意，主管医生应尽早安排手术，由能胜任再次手术的医师主持完成，必要时报医务科审批。
五、建立由医务科监管、手术科室负责、手术室及病案室共同参与的我院上报、监管、反馈、改进的质量控制体系。
（一）各临床手术科室负责监控各级手术，对各种原因导致的非计划再次手术全部进行登记和上报。由主管医师按照要求填写《非计划再次手术报告表》（下称“报告表”）一式两份，科室主任签字确认后，在再次手术之前，一份上报医务科，一份科室存档。对急症再次手术可先电话上报，术后再填写报告表，并在术后48小时内上报医务科。
“报告表”内容包括：患者基本信息、病情摘要及第一次手术情况、再次手术原因、目的及手术方式、再次手术术前准备情况、术中及术后可能出现的问题及防范措施、科室讨论意见等，要求项目填写齐全。
（二）手术室负责配合各临床科室开展双渠道上报。常规手术在手术前一天手术通知单申请送达后，通过检索确定是否为一次住院期间施行多于一次手术，一旦发现立即进行记录，实时上报医务科；急症手术在手术结束后24小时内完成检索、上报工作。
（三）病案室负责全院病历的质控工作，每月月底检索并总结当月出院患者中一次住院施行多于一次手术的病例，排检出其中属于非计划再次手术的病例进行重点检查。将质检结果以书面形式反馈到相关科室，同时将结果上报医务科。在医院电子病历全面实施后，通过运行病历管理系统实时监控非计划再次手术的发生，配合每月月底病案质控总结工作，完善主动上报监控措施，防止任何非计划再次手术上报遗漏情况的发生。
（四）医务科设置专人负责收集整理临床科室和手术室上报的再次手术病例，必要时组织有关专家进行调查评估，将存在的问题以意见书的形式反馈至科室，督导科室认真查找原因，持续改进。医务科每月月底根据病案室的非计划再次手术病历汇总报告，查对各手术科室及手术室的上报情况。发现科室未按规定上报时，仔细调查原因及责任人，对未按规定上报的科室进行记录。发现手术室未按规定上报，也需进行记录。医务科根据相关规定、质控指标及监管内容进行全面汇总评定并记录。
（五）医务科负责监管各临床科室对非计划再次手术整个实施过程的管理情况，保证制度的落实；医务科汇总各手术科室的“非计划再次手术”上报情况，将作为对手术科室质量评价的重要指标和作为对手术医师资格评价再授权的重要依据。
六、在医疗质量监管中增加非计划再次手术管理权重，强调相关的质量持续改进。如科室未按规定上报，每漏报一例，扣罚科室当月医疗质量考核分10分，并院内通报；对因科室医务人员过错或差错造成再次手术的，责令科室限期整改，并上交整改报告，医务科负责监督；对因再次手术造成医疗纠纷、医疗事故的，将按照《医疗纠纷（事故）防范、预警与处理规定》等有关规定严肃处理。

附件2：非计划再次手术上报及监管流程
患者原手术或特殊诊疗操作导致并发症而需再次手术
主管医师将讨论情况记在病历中，并将病人信息记录在科室《非计划再次手术记录本》
手术室配合各临床科室开展双渠道上报；检索确定再次手术病例，实时上报医务科
科主任召集相关医务人员开展病例讨论，分析原因，确定治疗原则和手术方式
发生非计划再次手术
主管医师填写《非计划再次手术报告表》，科主任签字
主管医师应上报医疗不良事件
医务科组织专家定期检查，将存在问题反馈科室；科室每季度汇总形成分析报告报医务部
急症再次手术可先电话上报，术后48h内填写报告表报医务科
上报医务科
医务科汇总分析，作为手术科室质量评价指标和对手术医师资格评价及再授权依据
病案室负责每月排检非计划再次手术；并将质检结果反馈科室，同时上报医务科
科主任同意，安排手术，必要时报医务科审批