农村公益桥梁建设施工单位常用表式.doc

2009年度海门市农村小型公益桥梁建设工程项目
施工阶段用表及质量检验评定表及其说明
各施工单位：
根据我公司与海门市财政局签订工程建设委托监理合同，2009年度海门市农村小型公益桥梁建设项目施工阶段监理由南通通源建设监理有限公司承担。
为确保本年度小型公益桥梁建设项目施工质量，反映施工过程，以及施工期间资料的形成和统一管理，监理部结合农村桥梁的实际规模、结构形式、施工过程、承发包方式等，参照公路工程最新规范，编制了本期工程项目施工阶段用表，现提供给各承建单位参照使用。
表格参照2004年颁布的公路工程相关表式，现场监理部结合工程规模相对较小、结构单一，且主要构件基础方桩和桥面板现场预制的特点，进行了选择和调整。
表格分为总体用表、施工过程检验及质量报验用表二部分。结合去年监理的实际情况，做了一点调整，应该讲更贴合实际和实用。
各承建单位可根据所承建工程的规模和实际情况有选择的使用，在使用过程中，一般申报事项使用通用申报表，如所提供表式不能满足使用要求，可与我监理部商定另行增补新的表格。

附件1：海门市2009年度农村公益桥梁建设项目施工总体用表表式
附件2：海门市2009年度农村公益桥梁建设项目施工过程质量报验用表

南通通源建设监理有限公司
海门市农村桥梁建设工程监理部

二〇〇九年八月十日

附件1: 海门市农村小型桥梁建设工程
施工组织设计(方案)审批单
工程名称： 编号：
致监理工程师：
由我单位承担 镇 桥、 桥、 桥等的施工任务 ，现工程的施工组织设计(方案)业已编制完毕，请予以审批。
附件：施工组织设计(方案)
承包单位：
施工项目负责人：
年 月 日
初审意见：

驻地监理工程师：
年 月 日
审批意见：

监理单位：
总监理工程师： 年 月 日
审核意见：

业主单位：
业主代表：
年 月 日
注：本表一式三份，一般以一个乡镇为整体报审一个总体施工组织设计， 业主、监理、承包单位各一份。

海门市农村小型桥梁建设工程
工程施工进度计划报批单
工程名称： 编号：

致总监理工程师：

今年由我单位承担施工任务的镇 桥、 桥、 桥、 桥，施工进度计划已编制完毕，请予以审批。

附件：施工进度计划

承包人：
施工项目负责人：
年 月 日

审批意见：

监理单位：

总监理工程师：
年 月 日
注：各乡镇农桥为同一单位承建的可集中编制进度计划，统一申报。一式三份
海门市农村小型桥梁建设工程
工程开工申请单
工程名称： 编号：
致监理工程师：
我单位承建的今年 镇 农村公益桥梁项目工程，《合同协议书》于 年 月 日签订，从 年 月 日开始进场，施工准备工作已经完毕，且《施工组织设计》已于 年 月 日被批准，具备了总体工程开工条件，现申请总体工程开工，请予以审批。
附件：
承包单位：
施工项目负责人：
年 月 日
审批内容
□临建情况 □施工组织设计 □工料机准备 □材料进场及验收报验情况
□ 图纸、拆迁或场地提供情况 □自保体系
审批意见：

监理单位：
总监理工程师：
年 月 日
注：本表一式三份，业主、监理、承包单位各一份，本期一般以一个乡镇（或一个承包单位）为一个总体开工申请。
海门市农村小型桥梁建设工程
专项施工技术方案报审表
工程名称： 编号：
致监理工程师：
现报上 专项工程施工方案，方案详细说明和图表见附件，请予审查和批准。
附件：
专项施工技术方案

承包单位：

施工项目负责人：
年 月 日

监理工程师审查意见：

驻地监理工程师：
年 月 日

总监理工程师审批意见：

监理单位：

总监理工程师：
年 月 日
注： 本期工程主要报桩基础施工和吊装方案。
海门市农村小型桥梁建设工程
进场材料报审表
工程名称： 编号：
致监理工程师：
下列拟用于工程的主要建筑材料经过自检，符合技术规范要求，提请验证，并准予进场。

附件：
1、 材料出场质量证明书；
2、 材料抽检试验单。

承包单位：

施工项目负责人：
年 月 日
序号
材料名称
材料产地
拟使用部位
本批材料数量
进场时间

监理单位审查意见：

监理单位：

监理工程师：
年 月 日
注： 本期工程主要需报验水泥、黄砂、碎石、钢材等施工主材，各乡镇几个桥梁为同一承建单位的，可以统一采购合格材料，共同取样试验，共同报验；水泥、钢筋、外加剂等需采购正规厂家生产的合格产品，水泥需按批次提供出场合格证明，钢材需提供合格证或合格证抄件（加盖经销单位红印章）。
海门市农村小型桥梁建设工程
混凝土配合比报审表
工程名称： 编号：

致（监理单位）：
我部已完成本工程 部位混凝土（设计强度为C ）配合比的试验试配工作，现予以报验,

请审查批准！

附件：配合比试验单

承包单位：

施工项目负责人：
年 月 日

监理单位审查意见：

监理单位：

监理工程师：
年 月 日

注： 本期项目，同一个施工单位承建的不同工程，同一设计混凝土强度标号，可一次集中报验配合比试验单，各工程混凝土使用的施工主材：水泥、黄砂、碎石需相同品牌、产地、批次，黄砂、碎石规格相同。

海门市农村小型桥梁建设工程
进场设备报验表
工程名称： 编号：
致监理工程师：
下列设备已按合同规定进场，请查验签证，并准予在工程中使用。
附件：
机械的主要技术指标及最大生产能力；

承包单位：

施工项目负责人：
年 月 日
序号
设备名称
产地
拟使用部位
数量
进场时间

监理单位审查意见：

监理单位：

监理工程师：
年 月 日
注： 本期工程规模较小，主要需报验钢筋、打桩机械、混凝土及吊装等机械。
海门市农村小型桥梁建设工程
月计量报审表
工程名称： 编号：
致监理工程师：
兹申报 年 月份完成的工程量，请予以核验审定，核定的结果将作为我单位月支付款申请的依据。
附： 月计量汇总表
承包单位：

施工项目负责人 ： 年 月 日
经核验，以下项目申报数量有差异，汇总表中数量将做为申报月支付款的依据；核定数量与申报数量的差异将做为监理扣缓支的依据。
清单
编号
项目名称
单位
申报
数量
核定
数量
扣、缓计说明

驻地监理工程师： 年 月 日
监理单位： 总监理工程师： 年 月 日

业主单位： 业主代表： 年 月 日

注：本表一式三份，业主、监理办、承包单位各一份。
海门市农村小型桥梁建设工程
工程交工验收申请表
工程名称： 编号：
致监理工程师：
我单位承担的 镇 工程建设项目，已经按照合同规定完成工程的施工任务，并自检合格，竣工资料已完成，现申请交工。

交工工程名称：

附件：工程交工报告

承包单位：
施工项目负责人：
年　　　月　　　日
监理单位审查意见：

监理单位：
总监理工程师：
　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
业主意见：

业主单位：
业主代表：
　　　　　　　　　　　　　　　 　　年　　　月　　　日
注：本表一式三份，业主、监理办、承包单位各一份

竣工报验单
承包单位 　　　　　　　　　　　 　　 合同号 　　　
监理单位 　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　编 号 　
A—25

致（总监理工程师代表）　　　　　　　　　
现　　　　　　　　　　已按合同要求基本完成，并已通过自检，特报请进行竣工试验。（下述未完工程将在缺陷责任期内完成）。
上述工程中的缺陷及未完项目：

项目名称
责任内容
完成时间
备　　注

附件：竣工报告、竣工图、自检资料

承包人：　　　　　　　　　年　　月　　日
总监理工程师代表查验意见：
□□合格（单项工程移交证书另发）
□□基本合格，限期完成缺陷修补及未完工程
□□不合格、改正后再报

总监理工程师代表：
年　　月　　日
总监理工程师助理意见：
□□合格，签定后，移交证书另发
□□基本合格，最终完善缺陷修补
□□不具备验收条件，满足后再报

总监理工程师助理：
年　　月　　日
总监理工程师意见：
□□合格，签定后，移交证书另发
□□基本合格，最终完善缺陷修补
□□不具备验收条件，满足后再报

总监理工程师：
年　　月　　日

海门市农村小型桥梁建设工程
工程交工验收证书
工程名称： 编号：
乡 镇：
交工验收时间：
项目法人：海门市水利局
设计单位：南通水利勘测设计研究院有限公司
施工单位：
监理单位：南通通源建设监理有限公司
本次验收的桥梁：
本合同段价款
原合同

实际

本合同段工期
原合同

实际

对工程质量、合同执行情况的评价、遗留问题、缺陷的处理意见及有关决定：
承包人意见：
施工项目负责人（签章）：
年　　　月　　　日
监理单位意见：

监理工程师（签章）：
年　　　月　　　日
设计单位意见：
　　　　　　　　　设计代表（签字）：
年　　　月　　　日
项目法人意见：
　　　　　　　　　　 项目法人代表（签字）：
年　　　月　　　日

注：本表一式4份，各有关方面各执1份。
海门市农村小型桥梁建设工程
承 包 人 通 用 申 报 表
工程名称

合同号

承包单位

本表号

事 由

申报事由内容：

承包人（盖章）：
项目经理：
日 期：
监理工程师意见：

监理工程师：
日 期：
业主方意见：

业主代表：
日 期：
注：本表用于有关情况的申报，一式三份，施工、监理、业主单位各一份。

海门市农村小型桥梁建设工程
设计变更申请单
工程名称： 编号：
工程名称

承包单位

申请事项：

建议要求：
（含简图）

　施工项目负责人（签章）：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
各方签署意见并盖章
建设单位
设计单位
承包单位
监理单位

　　年　　月　　日

　　　年　　月　　日

　　年　　月　　日

　　年　　月　　日
注：本表一式四份，建设单位、监理单位、设计单位、承包单位各一份（如不涉及结构、地质变化等的变更，设计单位无需签字盖章）
海门市农村小型桥梁建设工程
桩长及立柱和承台（或系梁）确定会签单
工程所在镇村： 编号：
农桥名称

施工单位

备 注

桥跨型布置及示意简图

跨型：
示意简图：

如三跨26米桥，边跨各8米中跨10米计为8M+10M+8M，类推。桥墩编号一律由东向西或由南向北D1、D2、D3…

现场探测淤泥深度及设计要求的桩入土深度

墩号

水中墩

淤泥深m

设计桩长
m

确定各墩预制桩长度

墩号

包括岸上
桥台墩

确定预制桩长（m）

结合现场
会商确定立柱高度

商定本桥采用承台还是系梁
承 台
联 系 梁
对应栏打钩

各方

签名
承包单位（施工队）代表
监理机构代表

年　　月　　日

年　　月　　日

注：本表一式3份，建设单位、监理单位、承包单位各一份

海门市农村小型桥梁建设工程
桥位、标高及走向会签单
工程所在镇村： 编号：
农桥名称

施工单位

农桥平面布置示意图 ：

简图要求画出：桥轴线位置、二侧道路、河道、附近民房；并标注相关距离，标高的确定，要求尽量打红桩并保护作为施工参照依据。

各方代表签字或签署意见
建设单位（镇或财财政所代表）

所在村代表

施工单位代表

监理机构代表

　　年　　月　　日

　　　年　　月　　日

　　年　　月　　日

　　年　　月　　日
注：本表一式4份，建设单位、监理单位、工程所在村、承包单位各一份

海门市农村小型桥梁建设工程
竣工资料移交表
工程名称： 编号：
致 单位：

按有关规定向 办理
竣工资料移交手续。共计 册，其它资料 张（ ）。
附：竣工资料移交目录

施工项目技术负责人：
　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
施工项目负责人：
年　　　月　　　日

施工单位项目（盖章）：
年　　　月　　　日
接收单位：

技术负责人：
　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
单位负责人：
　　　　　　　　　　　 　年　　　月　　　日

接受单位（盖章）：

年　　　月　　　日

注：本表一式3份。
海门市农村小型桥梁建设工程
安全施工报批单
工程名称： 编号：

致总监理工程师：
由我项目部承担施工的 　　　 的施工安全生产方案已编制完毕，请予以审批。

附件：安全生产保障体系和措施

承包单位：

施工项目负责人：
年　　　月　　　日
初审意见：

监理工程师：
　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日　　
审批意见：

监理单位：
　　　　　　　　 总监理工程师：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　　月　　　日

海门市农村小型桥梁建设工程
现场文明施工报批单
工程名称： 编号：

致总监理工程师：
由我项目部承担施工的 　　　　　 的施工文明施工方案已编制完毕，请予以审批。

附件：文明施工保障体系和措施

承包单位：

施工项目负责人：
年　　　月　　　日
初审意见：

驻地监理工程师：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日　　
审批意见：

监理单位：

　　　　　　　　　　 总监理工程师：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　年　　　月　　　日

海门市2009年度农村公益桥梁工程项目划分表
单位工程
分部工程
编号
单元工程
编号
检查项目（工序报验）
桥

梁

名

称

基础及下部构造
J1
桥桩
J11
预制 及 沉桩
承台
J12
模板、钢筋、砼
立柱
J13
模板、钢筋、砼
盖梁
J14
模板、钢筋、砼
上部构造
J2
桥板
J21
模板、钢筋、砼、安装
铺装层
J22
模板、钢筋、砼
伸缩缝
J23

桥梁总体及附属
J3
安全带
J31
模板、钢筋、砼
栏杆
J32
模板、钢筋、砼、安装
铭牌
J33

注： 每桥多跨承台或系梁可集中报验。

附件2： 桥梁总体现场质量检验报告单
承包单位： 合同号
监理单位：南通通源建设监理有限公司 编 号

乡镇及工程名称

施工时间

检验时间

项次
检验项目
规定值或允许偏差
检验结果
检验方法和频率
1
桥梁中线偏位(mm)
10

用经纬仪检查3-8处
2
桥宽(mm)
行车道
±10

用钢尺量每孔3-5处
人行道
±10

3
桥长(mm)
+300，-100

用测距仪检查
4
引道中心线与桥梁
中心线的衔接(mm)
±20

分别将引道中心线和桥梁中心线延长至两岸桥长端部，比较其平面位置
5
桥头高程衔接(mm)
±3

用水准仪测量
自检结论：

承包人： 年 月 日
监理验收意见：

监理工程师： 年 月 日
注：一桥一检。

钢筋加工及安装现场质量检验报告单
承包单位： 合同号
C2-1
监理单位：南通通源建设监理有限公司 编 号

乡镇及工程名称

工程部位

施工日期

图纸号

检验日期

项次
检验项目
规定值或允许偏差
检验结果
检验方法和频率
1
受力钢筋间距(mm)

每构件检查2个断面，用尺量
同
排
梁板、拱肋
±10

基础、墩台、柱
±20

2
箍筋、横向水
平钢筋、螺旋筋
间距(mm)
箍筋、水平筋
+0，-20

每构件检查5-10个间距
螺旋筋
+0，-20

3
钢筋骨架尺寸(mm)
长
±10

按骨架总数30%抽查
宽、高或直径
±5

4
弯起钢筋位置(mm)
±20

每骨架抽查30%
5
保护层厚 度(mm)
柱、梁、拱肋
±5

每构件沿模板周边检查8处
基础、墩台
±10

板
±3

自检结论：

承 包 人： 年 月 日
监理复检意见：

监理工程师： 年 月 日
注：钢筋是隐蔽工程，必须经过施工单位自检合格后，报监理复检，同意后才允许隐蔽，预制桩、预制板可按一定批次报验，各桥施工现场的几个墩台、几个立柱也可批次报验、桥面铺装钢筋一桥一报。

预制桩质量检验报告单
承包单位： 合同号
监理单位： 南通通源建设监理有限公司 编 号
C2-2

工程名称
2009年度海门市农村小型公益桥梁
施工时间

检验时间

项次
检验项目
规定值或允许偏差
检验结果
检验方法和频率
1△
混凝土强度(MPa)
在合格标准内

按附录D检查
2
长度(mm)
±50

尺量：每桩检查
3
横截面(mm)
桩的边长
±5

尺量：每预制件检查2个断面，检查10%

4
桩尖对桩的纵轴线(mm)
10

尺量：抽查10%
自检结论：

承包人： 年 月 日
监理验收意见：

监理工程师： 年 月 日
注：如方桩工厂集中预制，需采用定型模板，厂家与监理共同抽检10%，各家单独预制，则施工单位与现场监理共同一桥一检。

预制桩打入或沉桩现场质量检验报告单
承包单位： 合同号
监理单位：南通通源建设监理有限公司 编 号
乡镇及工程名称

工程部位

施工日期

图纸号

检验日期

项次
检验项目
规定值或允许偏差
检验结果
检验方法和频率
1
混凝土强度（MPa）

强度检测报告
结合监理回弹检测
2
桩 位
(mm)
群 桩

单排桩
50

现场测量
3
倾斜度
直桩
0.5%

查施工记录
4
桩 长
单桩(mm)
30

查预制记录
5
桩顶标高
单桩(mm)
20

现场水准仪测量
6
入土深度
单桩(cm)

查施工记录
7
锤击贯入度

设计提要求
自检结论：

承包人： 年 月 日
监理验收意见：

监理工程师： 年 月 日
C2-3
注：现场各桥，一排桩一报。

承台（或系梁）现场质量检验报告单
承包单位： 合同号
监理单位：南通通源建设监理有限公司 编 号
C2-4

乡镇工程名称

工程部位

施工日期

图纸号

检验日期

项次
检验项目
规定值或允许偏差
检验结果
检验方法和频率
1
混凝土强度(MPa)

试压块
2
尺寸(mm)
±30

检查2个断面
3
顶面高程(mm)
±20

用水准仪测量
4
轴线偏位(mm)
15

用经纬仪测量纵、横各2点

自检结论：

承包人： 年 月 日
监理验收意见：

监理工程师： 年 月 日
注：现场每桥一报。

柱现场质量检验报告单
承包单位 ： 合同号
监理单位 ：南通通源建设监理有限公司 编 号
C2-5
乡镇工程名称

施工时间

检验时间

项次
检验项目
规定值或允许偏差
检验结果
检验方法和频率
1
混凝土强度(MPa)

按附录D 检查
2
相邻间距(mm)
±15

用尺量或测距仪测量（顶、中、底）3处
3
垂直度(mm)
0.3%H且不大于20

用垂线或经纬仪，每柱纵、横向各检查2处
4
柱（墩）顶高程(mm)
±10

用水准仪检查
5
轴线偏位(mm)
10

用经纬仪定出轴线检查4处

断面尺寸(mm)
±15

检查3个断面
自检结论：

承包人： 年 月 日
监理验收意见：

监理工程师： 年 月 日
注：现场可各桥一报。

墩、台帽或盖梁质量检验报告单
承包单位： 合同号
监理单位：南通通源建设监理有限公司 编 号
C2-6
乡镇工程名称

施工时间

检验时间

项次
检验项目
规定值或允许偏差
检验结果
检验方法和频率
1△
混凝土强度(MPa)
在合格标准内

按附录D检查
2
断面尺寸(mm)
±20

尺量：检查3个断面
3△
轴线偏位(mm)
10

全站仪或经纬仪：纵、横各测量2点
4
顶面高程(mm)
±10

水准仪：检查3~5点
5
支座垫石预留位置(mm)
10

尺量：每个
自检结论：

承包人： 年 月 日
监理验收意见：

监理工程师： 年 月 日
注：各桥可一桥一报。

预制梁（板）现场外观质量检验报告单
承包单位： 合同号