护理记录1.doc

护理记录

评估患者：病种、病情、合作程度等（可查看原有病历、与医生沟通等）

新入院患者：问病史（包括现病史及主诉、既往史、过敏史等）、做健康教育、住院安全防范指导及有关制度的介绍
旧患者：听取患者的主诉（包括寒热、专病主症、胃纳、二便、睡眠、用药后反应等）、根据病情及患者的健康意识等作针对性的健康指导，手术患者做好术前指导

将大下便倒入污物间便池，并清洗便盆
根据病情作必要的体查，如皮肤完整情况、四测、心肺听诊、查瞳孔等
做好患者心理护理，及时解决和满足患者的需要，如饮食、卫生等
整理病历资料，记录所见所做：精神状态→寒热→头身→专病主症→胃纳→二便
→过敏史→执行治疗情况→护理级别→饮食种类→护理措施及健康教育落实情况
→需下一班继续注意或完成的有关事宜
转科、一般护理改危重护理记录时、出院前应有病情小结。

协助患者穿好衣、裤，整理床单位

注意事项：
1、记录前要详细了解病情，做到实事求是，保证内容真实可靠。
2、如果发现所了解的病情与医生的记录有矛盾或不相符，要与医生沟通，使记录内容与医生病情记录相一致。
3、记录要及时，如新入院患者要当班完成，抢救完后要马上记录。
4、记录时注意要使用医学术语，语句要通顺，记录内容准确、及时、重点突出、简明扼要、有连贯性、突出专科护理和健康教育且要点要有针对性。
5、病情描述中不要使用模棱两可的字句。
6、书写的格式要规范，各项内容填写要齐全、无漏项，保持卷面清洁，无错别字，手写时不能超格，切忌涂改、粘贴、刀刮等。
7、用蓝钢笔书写，电子病历者记录后打印出来的内容要与电脑保存的内容相一致。
8、记录完毕后要核对一次，保证无错漏。
9、每一次记录后都要双签名（即用蓝钢笔在电脑签名的下面再签一次名）。
不同患者的书写内容及顺序要求：
⑴ 新入院患者：姓名、性别、年龄→入院时间→由门诊或急救→入院方式（步行、轮椅、平车）→入院时生命体征→主诉→诊断→入院时症见→过敏史→执行治疗情况→需下一班注意或完成的有关事宜。
⑵ 术前一天：精神状态→寒热→头身→专病主症→胃纳→二便→拟送手术时间、地点、麻醉方式、手术名称→术前准备及术前指导落实情况→患者的心理状态→需下一班继续注意或完成的有关事宜。
⑶ 手术当天记录：手术时间→送手术地点→麻醉方式→手术名称→术中特殊情况→术毕返病房时间→回病房时及测得的生命征→术后治疗情况→术后级别护理→术后饮食→术后特殊情况及监测结果→术后护理措施落实情况→写记录时患者的病情及主诉→需下一班继续注意或完成的有关事宜。
⑷ 手术当天、术后第一天需每班记录，术后第二、三天至少日班记录一次，夜班视病情记录，之后每三至四天记录一次，有特殊情况随时记录。
⑸ 门诊小手术、特殊检查或治疗（如激光手术、内窥镜检查、化疗等）；小手术或检查、治疗的时间→送手术或检查、治疗中的地点→麻醉方式→手术或特殊检查治疗的名称→术中或检查、治疗中的特殊情况→回病房后及测得的生命体征→术后或检查、治疗后的特殊情况→术后或检查、治疗后的特殊情况（如不良反应）及监测结果→护理措施落实情况→写记录时患者的病情及主诉→需下一班继续注意或完成的有关事宜。
⑹ 以上患者日间记录时间应在16：00以后，上夜班记录时间可在22：00～23：00时间段记录，若有病情变化随时记录。
⑺ 普通患者：精神状态→寒热→头身→专病主症→胃纳→二便→执行治疗情况→着重记录护理措施及健康教育落实情况。三至四天记录一次，当天具体记录时间不定，病情变化随时记录。
⑻ 出院患者：患者的精神状态→疾病康复情况（如入院时症状改善情况）→出院时间→出院指导内容及落实情况（包括用药、休息与活动、生活起居、饮食、情志、疾病的针对性指导及特殊注意事项、复诊时间等）。
⑼ 转入、转出按入院、出院书写，注意写明皮肤情况，并在转出记录与转入记录之间一行要有转出科与转入科护士的签名，以表示已经做好患者皮肤的交接班工作（格式：转出：签名，转入：签名）。

二十、危重病护理记录
危重患者护理记录是指护士根据医嘱（书面病危或特级、一级），对危重患者住院期间护理

病情评估记录客观、准确，书写内容应根据专科特点。并与护理计划或措施相符合，包括病人情绪状况、生命体征变化情况、护理计划或措施实施过程及效果评价，健康教育内容及效果评价，纳眠情况。病情变化时的处理，是否及时向医生报告等

转出监护室、转科、危重护理改一般护理记录时、出院前应有病情小结。

协助患者穿好衣、裤，整理床单位

手术患者应记录麻醉方式、手术名称、手术情况（顺利否、出血量等）、患者返回病室时间、生命体征、保持何种体位、皮肤情况、伤口、各种管道及引流情况（各种引流液需要记录颜色、量、性质）。在交班时病情要有综合性的描述，病情有变化随时记录
出入液量 ⑴ 入量包括：食物含水量、饮水量、鼻饲液体量和输入量等；
⑵ 出量包括：尿量及呕吐物含水量、痰液量、大便含水量、各种引流量、血液及腹膜透析超滤量
出入量统计：白天小结为“日间小结”， 时间为每天7：00至17：00；全天总结为“24小时总结”， 时间为昨日7：00至今日7：00；统计总量精确到毫升，并在数字下用红笔划双横线。统计不足24小时的，按实际时间记录
记录频次：日间至少2小时一次，夜间至少4小时一次
将大下便倒入污物间便池，并清洗便盆

注意事项：
1、危重护理每班记录，病情变化、特殊检查、治疗、用药、护理时随时记录。
2、患者从入院到出院的全过程均处于重病状态，首次护理记录、病程护理记录、出院护理记录等均在“危重患者护理记录单”中。
3、护士记录后在相应栏内签全名。
4、其他要求同一般护理记录书写要求。