真菌性角膜炎.doc

需要提出的真菌性角膜炎还是很难治愈的一种角膜炎症。在早期做板层角膜移植就可以了，但是如果进展的话可能就需要做穿透性角膜移植了。这二者的意义是不一样的。而且很多患者残留角膜白斑也需要角膜移植治疗。

板层角膜移植作的好其术后效果不亚于穿透性角膜移植。

真菌性角膜炎如果治疗不见好转早做角膜移植才是正确的选择。而不是反复的去治疗。

最大的障碍应该是角膜材料难以获得

楼主你好！对于95%这么高的治愈率还是有点将信将疑。真菌性角膜炎的疗程一般较长，所以信心和耐心这两点毋庸置疑。所谓的“不同阶段不同搭配”是什么意思？
不同阶段是否指真菌性角膜炎的分期？也就是角膜炎症浸润期、角膜溃疡期和角膜瘢痕期。
如果是的话，那该怎样搭配？
我们常用的眼部局部抗真菌药：
1、多烯类（0.25%两性霉素B眼药水或眼膏、5%匹马霉素眼药水）对丝状菌（曲霉菌、镰刀菌）感染疗效好；
2、三唑类（0.5%~1%氟康唑眼药水或眼膏）对念珠菌感染有效，对丝状菌疗效较差。
全身用药一般是斯皮仁诺（伊曲康唑，三唑类）口服，0.2g qd （<21天）。对于严重感染者予两性霉素B或氟康唑静滴。
请问还需如何调整？
一般来说对于浅层感染的患者效果不错。深层的就没那么乐观了，出院后复发是常见的事

谈真菌性角膜溃疡的治疗，离不开对真菌的种类和生长方式的了解，由于这方面的知识我想大家都有所了解，在此我就不详加介绍。只做简单说明。
真菌种类达10万种以上，但真正致病的不多，且多为条件致病菌，大部分正常人的结膜囊内都能检测到真菌的存在，但并不会致病，有人试验将真菌直接滴入结膜囊内，也极少致病，因此真菌的致病是有条件的。抗菌素和激素的的滥用是真菌性角膜溃疡多发的主要原因，这也拜我们所有眼科医生所赐
常见的导致角膜溃疡的真菌主要有镰孢菌、曲霉菌、青霉菌及念珠菌，前三种为丝状菌，念珠菌则为球状菌。不同的真菌的生长方式是不一样的，有菌落式生长，也有水平板层生长，垂真生长三种方式。不同的生长方式，其治疗方法和预后也不同，因此了解真菌的生长方式是治疗的第一步。其中以垂真生长的真菌较为难治，预后较差，较易导致前房积脓，也难以行板层角膜移植。菌落式较为好治，治疗效果好，对视力损害小。
真菌导致角膜溃疡的病理机理，我想大家都有所了解，我也希望大家去认真体会，只有了解了致病机理，我们才能有针对性地采取治疗方案。但是，我要说的是，有几个人认真想过这个问题呢？大家好象特别依赖于药物和手术，而对于病情变化的观察和这种变化的原因有没有做过仔细思考？反正我每治疗一个真菌性角膜溃疡是非常费心思的，每个病人每天早晚我都会去看望他，跟他聊会儿天，一来增强他的信心，另一方面了解病情变化和他的感受。只有这样病人才会知道你对他的关心，才能树立配合你治疗的信心，要不然往往在你治疗刚要取得效果的时候，他不耐烦，出院走了。我曾有一个病人，治疗了3周，还没有好，他家里人急了，说要去广州上海治疗。我根据我的经验，根据我的长期仔细观察和判断，很耐心地跟他讲，这个病去其它地方治疗，一切又得从头开始，不利病情，为患者病情考虑，我建议再治疗1周，如果溃疡面积不缩小一半，他可以骂我，随便去哪治疗都行。结果，1周后患者症状明显减轻，溃疡也明显缩小，再治疗2周，痊愈，视力0.6，患者出院送了我一个大锦旗，而这本是一个外院认为没有治疗希望的病人。所以治病之外的功夫不可小看，但很少人能重视和做到。
真菌性角膜溃疡的诊断，现在有很多种方法，但是初步判断真菌的种类并不是非要等培养结果或实验室检查，因为那很浪费时间。有经验者，病人一来就要有初步判断
有些人很惊奇于我的治疗效果，非常急于知道治疗方案。其实每个病都不同，每个病人的治疗方案都不会相同。因此，我没有一个非常统一的治疗方案给大家介绍，只能说一些治疗的原理和心得，而这些可能并不会获得大家的认同。我是搞眼表疾病的，对于用药可能会比较讲究，调整也会比较频繁，另外，我会监督患者是否按要求滴眼药水。我不知道其它医院怎么样，反正我们这边眼药水是给患者自己点的。有的医生下了医嘱就算了，就不管了，就以为患者会按医嘱执行滴眼药水，但我查房经常发现，有相当一部分患者并没有按医生的要求点眼药水，有的老年人根本点不进去，点在眼睑上就以为进去了（自己点过，给自己点眼药水其实真的很难！），有的次数或间隔时间搞错，有的甚至会把某个关键的眼药水忘了点（我每个月都会发现这样的病人），还有的就是护士会发错眼药水。我每隔2天就会问患者每个眼药水怎么点，并要他当面点给我看。这些虽然不是真菌性角膜溃疡难治的主因，但细节决定成败，只要你用心了，你就会发现这些问题客观存在。反正我是科里发现护士发错药、患者用药不对最多的医生。治疗方案不能得到很好的落实，对于治疗时间长的真菌性角膜溃疡影响是蛮大的。
另外，作为医生，要树立是药七分毒的概念，眼药水除了治疗作用，还有极大的毒性作用，这方面的报道很多，有报道用抗菌素眼液每天点4次，连点1周，角膜上皮就会大范围受损，荧光染色阳性。因此，作为眼表疾病医生，要树立这个概念，这很重要。不是非常必须的药，尽量不要给患者点，用药要有非常强的目的性，也就是你要达到什么目的，这个目的要通过怎么样的用药方式达到。这也是我昨天举的那个例子的意思所在。有的真菌性角膜溃疡其实是我们自己把它弄难治弄复杂弄严重的。再举个例子，有的人角膜溃疡的病人一来就给他用促生长的眼药水，如表皮生长因子之类的，我不知道他考虑过他促进生长的目的能否立即达到没有？真菌性角膜溃疡的真菌还没有被杀死或抑制，炎症反应这么重的时候，用促进生长的药只能损害角膜，或者稀释抗真菌药的浓度。还有的同时联合用抗菌素眼液，但是真菌本来就是一个条件致病菌，用抗菌素对治疗真菌有害无益。
人是万物之灵，人的自身抵抗力是不可小看的。记得抗菌素发明以前，严重的感染有的是通过收集小孩的眼泪来治疗的，眼泪的保护作用是每个医生都应该牢记的。大量不必要的眼药水对眼表的损害是很严重的。
真菌性角膜溃疡每个阶段的治疗目的是不一样的，因此要按每个阶段的特点来用药。明天我就讲每个阶段用药的特点。

有人以为我来这里花那么多时间讲这些是为了加什么分之类，那就错了，分对我来讲没有任何作用，如果有人要的我可以转给他，我真不知道这些分对我有什么用。我来这里就是希望把自己的治疗心得告诉大家，和大家交流，让广大的患者能得到有效的治疗。但是，加分和加精是丁香园得以吸引大家参与的一个重要基石和原则，离开了这个原则，很多人的参与积极性就不高了。加精了，对一些重要的贴子才会引起重视和关注。因此，我希望版主们对于有贡献的人要给予加分或加精，以示精神鼓励（除了虚拟的鼓励，版主们还能给我们什么呢？）。做医生要做一位负责任的医生，做版主也要做一个负责任的版主
我想知道三个药就应该能对附大多数早期的真菌性角膜炎了：
纳他霉素，二性霉素B，氟康唑

能导致角膜炎的真菌主要有两大类： 线状真菌（能找到菌丝的） 和 酵菌 （角膜涂片和共焦显微镜能鉴别）

纳他霉素是对付线状真菌的一线药物，也是FDA批准的唯一一种商品化的抗真菌眼液， 找到菌丝确定为线状真菌后应首选纳他霉素。用法是头24-48小时内每小时1次，晚上睡着了也要点，随后可以根据病情逐渐减至6-8次/天

如果一时间找不到纳他霉素眼液，或感染的真菌为酵菌，可使用二性霉素B, 这个药没有现成的眼成的眼液， 得自己配，静脉注射的针剂用注射用水稀释成1-2.5mg/ml就行， 避光放冰箱，每周重配。 头24-48小时内每15分钟一次。

氟康唑全身使用可获得很高的角膜和房水浓度，所以口服或注射就行，较深的感染应考虑使用。100mg/bid
真菌性角膜溃疡患者来了之后，首先要判断它的类型，如果有实验室支持最好，没有的话也不用急（很多基层医院都没有，我们这里的实验室检查水平也不怎么的！），至少应该判断出是丝状菌还是球菌感染。感染是深还是浅。有无前房反应等。有了这些基本判断，首先就是要选用适当的抗真菌药物。我们临床上常见的抗真菌药和sblei战友说得一样。用法也差不多，也就是要短期大量抗真菌药物进行冲击，每小时或半小时一次，连续近一周，少用其它不必要的眼药水。力争最短时间内将真菌抑制住或杀死，防止溃疡进展。对于较深在的感染或前房有积脓，应该同时全身使用氟康唑或伊曲康唑，但在全身用药的时候要注意首剂加倍？为什么呢？一个简单的比喻，要达到杀菌浓度且又不损害身体（肝功），就必须用最少的药达到杀菌浓度，怎么做到？就是首剂加倍，就如一个水池，如果进水和排水相等，则水池保持平衡，也就是水池原来有多少水，以后永远就是这么多水，在不增加进水量的情况下要使水池水位增加，就是要使水池原来的水就满的。用药也是这个道理，首剂加倍就相当于增加水池原有的水量，在药物排泄和摄入相当的情况下，体内将保持足够的杀菌浓度。
另外，在早期，没有必要对溃疡菌丝苔被进行刮除，因为此时苔被里的真菌还没有被杀死，苔被与角膜组织相连紧密，表层组织还没有彻底坏死。只有当表层真菌杀死之后再将表层坏死组织刮除，可更好地杀死真菌。
在使用抗真菌药物的同时，有必要使用一些减轻炎症、吸收毒素、保护眼表的药物，如人工泪液等。
另外，药物之外的措施也要重视，可进行热敷，由于角膜溃疡不能使用激素减轻炎症，因此通过热敷来减轻炎症是极为重要的。但是这些措施却很少得到眼科医生的重视。热敷可以减轻炎症、减轻疼痛、改善微循环、促进组织修复。同样的道理，全身使用一些改善微循环药物也是可以的。
有人喜欢进行结膜下注射，其实大家都知道，结膜下注射和点眼药水的作用是一样的，但结膜下注射可加重患者的痛苦，破坏结膜微循环，我不建议大家过多使用
真菌性角膜溃疡病人的治疗，除了治病，还要治心。患者在外面治疗很久转过来，往往满怀希望，但是，现实的残酷又往往必须让其认识现实。治疗真菌性角膜溃疡，与患者谈话时，必须置之死地而后生！病人见到医生，往往会要求：赶快给我治好吧！答：要治疗很久，还不一定治得好，不一定保得住眼球！患者这时已有些失望，问：保住眼球以后可以看得见吗？答：治愈也会留疤痕，也基本是看不见的！患者已非常失望了，再问：那能不能让我不痛啊？答：在溃疡愈合之前，疼痛不会消失！这时候大部分病人都基本已快要崩溃！患者的痛苦是持续的，整天捂着病眼，不停流泪，不敢见光，暗无天日，如果医生没有同情心，处理不当，患者会非常烦燥，甚至会责怪医生。因此，需要先打掉患者的期望。如果不让其认清现实，患者在日后的工作中，会很难配合您的治疗！然后你要给他希望，给他看到光明的曙光。这时再给他分析病情，这个病大约需要治疗多久，有哪些治疗方法，治愈率大约是多少，治疗的目的是什么，治愈以后想恢复视力得采取哪些措施！这样患者心理才会有数。在日后的治疗过程中，假如你治疗得当，效果满意，往往会超出患者的预期，患者在治疗配合上会更好一些。
说这些东西好象与治疗没多大关系，但是任何一个疾病，如果你不能较为准确地预测疾病的发展过程，在疾病出现好转或恶化之前告诉患者，那么患者就会很难相信你。我在临床上经常遇到一些患者，治疗十几天了，病情好象没什么变化，有的甚至变得更加痛疼，患者家属有时会冲过来责怪医生，怎么治疗这么久，花了这么多钱还加重了？治不了就要早说我转其它医院！这时候，如果你把握不住病情的发展，你只能在其咒骂声中让其转院，如果你事前工作到位，对病情发展掌握好。你可以直接告诉他，再过多久，溃疡面会怎么变化，如果不行再走再骂，并且照相片给他对照。一般来讲，患者家属会很配合，会相信
我一直认为，如果真菌性角膜溃疡出现了前房积脓，那肯定是难治的，特别是如果可以看到菌丝在角膜后层发展，那治愈的可能性较小。好在我现在为止治疗病例都极少看到在后层蔓延的。我们这里周边有许多很强的眼科，他们的早期治疗是一个很好的基础！由于有了前期及时的治疗，来我们科的极少看到有真菌在角膜后蔓延的。因此，如果治疗及时，我想真菌性角膜溃疡治愈率达于90%不是什么难事。怕就怕在由于治疗不得当不及时，导致真菌恶化，最终向角膜深层和后层发展。我上面提到的最近那一例就是这样的，十分惭愧
最后，进行一下总结吧。
真菌性角膜溃疡难治是不争的事实，但是，只要治疗及时，且措施得当，用心治疗，真菌性角膜溃疡得到治愈并不是什么难事。
治疗真菌性角膜溃疡，要注意以下方面：
1、要注意真菌性角膜溃疡的正确诊断和类型判别，这是治疗的一个基础；
2、早期频繁局部和全身使用抗真菌药物，力争早期控制，防止扩散后难以解决是关键；
3、注意眼药水的毒性，注意眼表的保护是促进溃疡愈合的前提；
4、非药物性干预措施如热敷、清除分泌物和坏死组织是治疗过程中的必要手段；
5、通过恰当的谈话获得患者及其家属的理解和配合是治疗的保证。
总之， 细心+耐心+诚心+信心，真菌性角膜溃疡并非那么可怕
如果确实诊断为真菌性角膜溃疡，早期抗真菌药物治疗是基础，待溃疡局限，坏死组织与健康组织边界较为清楚时，可以进行苔被的刮除。将表面白色厚腻的组织全部刮掉，但不可一次刮得太深。对于一些较厚较深的坏死，可以在较为彻底切除病灶的基础上，以氟康唑冲洗，然后再进行羊膜移植
毛霉菌病例：如果是培养结果的话，可以考虑直接结膜瓣遮盖，这个东东药物治疗不太好弄

据我的经验，真菌性角膜溃疡穿孔，跟细菌性溃疡穿孔是很不一样的。由于真菌性角膜溃疡的特点，真菌性角膜溃疡如果发展到穿孔了，基本上整个角膜都是蔓延的菌丝，大部分角膜都呈溶解坏死状，且前房多有大量菌丝和积脓，对于这种病例假如说能用结膜瓣遮盖或羊膜移植能治好的话，一方面这个可能性很小，另一方面真菌性角膜溃疡诊断是否正确？部分病例可以进行羊膜移植或结膜遮盖，多是指在溃疡相对较局限但未穿孔，治疗时间久而效果差的时候，通过手术切除含菌丝的病灶后进行结膜遮盖或羊膜移植，可能明显缩短病程。只是术后白斑比较厉害。
很多战友一直说我没有提供具体的治疗方案，一方面可能是我表述得不清楚，另一方面也可能是部分战友没有仔细体会。真菌性角膜溃疡每个人都不一样，每个人的治疗方案可能都不一样。但每个真菌性角膜溃疡的治疗原则是一样的。只要把握好这些原则，我想应该有不错的收获。当然，这还需要一定的临床积累才能体会到这些原则的作用。
我这里用的抗真菌药也是大家常用的，没有特别之处，最好的就是那他霉素，但有时候那他霉素经常断货，就只好用氟康唑，用氟康唑效果略差些，但最终也能治愈。真菌性角膜溃疡的治疗是一个综合工程，涉及到眼表疾病的各个方面，要治好真菌性角膜溃疡，首先对于眼表疾病的特点和用药原则要有相当深度的掌握才行，不是一两句话能说清楚的。

由于我这里的真菌性角膜溃疡基本上都能药物治好，除非已接近穿孔或已蔓延至前房。因此，进行羊膜移植或结膜遮盖的病例非常少。前几年有做过一些，一般是在药物治疗2周无进展或仍加重的情况下，行病灶切除并羊膜移植术，效果也不错。如果真菌性角膜溃疡已穿孔或达前房的话，可能角膜移植是最好的方法

可能主要还是以局部点抗真菌药物及全身使用氟康唑静滴为主，前房冲洗极容易使真菌扩散，导致切口感染。如果实在觉得必要，可以考虑以0.02%左右浓度的氟康唑进行前房冲洗
菌丝苔被的刮除不能太早，一次不能刮得太重太深。可分多次刮除表面坏死组织，以利药物浸入

A． 如何刮菌苔？
B． 结膜瓣遮盖的指征？

文献的确有角膜清创术加碘酒烧灼来处理真菌性角膜溃疡的，这是一个有效的方法，而且对细菌性的也有效，但把握的时机非常重要。
我们科室有一部分医生是不主张进行烧灼的，他们认为烧灼会导致疤痕的形成，但我是烧灼法的一个拥护者之一，不过我不喜欢碘酒烧灼，我多数选用乙醚，因为碘酒太湿且着染的范围太大，不好观察效果，而乙醚无色且有收敛作用，利于观察。当然，碘酒好得到，我也有使用。
目前我选择烧灼的条件有以下几点：
1、时间不是参考的因素，病灶不进入基质层者，不选择烧灼，因为此法对上皮的愈合没有帮助。且可能烧灼形成的疤痕甚于病灶所致。
2、直径>3mm，且溃疡侵入基质层达1/3者，病灶周边糜烂范围较大者是最好的病例。
3、溃疡广泛侵入基质层达2/3者慎重使用，或是只使用乙醚烧灼周边的浅基质层。
4、清创主要要对付的是溃疡的周边及浅基质周边，目的是阻止病灶的浸润及漫延，所以清创对溃疡的周边及浅基质周边的清理最好是要清到刀片刮起来有一定的韧性手感，又刮不下组织来最好。而对溃疡的底部要十分小心，我是用平台镊＋小棉签＋刀片及显微剪联合处理的，总之什么好用就用什么。以清去脓苔，冲冼干净后平台镊夹不起糜烂的组织来为宜，尽可能不要往深的地方处理太多。
5、点药的棉签头要平，不要太大，也就2mm直径为好。且点药后要沾干一点，这样才能点到即止。使用碘酒要脱碘，但酒精对角膜上皮损害很大，所以酒精棉签也要干一点，如果导致其他的健康上皮受损是有可能导致二次感染的。
6、处理后要结膜下注药，眼药膏包眼，全身用药。第二天观察，可以开放点眼，这时由于清创后坏死组织少，足量用药的话，吸收好，效果就好。
7、角膜溃疡的治疗不是眼睛局部的治疗，有很多因素会影响其转归，希望大家多谈谈体会