普通居民吸烟调查表.docx

问卷编 □□□ □ □□ □□□□
监测点 乡镇 村 家庭户
全国居民吸烟情况调查问卷
您好！国家卫生计生委正在开展全国居民吸烟情况调查，您被选中参与本次调查。您的 参与非常重要，本调查中所有问题的答案没有对错之分，也不涉及您的任何隐私。回答的内 容将会被严格保密，不会对个人产生任何不利影响。调查结果将被作为制定卫生相关政策的 重要依据。
如果您愿意参加本次调查，请签名 ，日期 。 感谢您的支持与配合！

调查员 调查日期

省（区、市） 市 县（市、区）

街道（乡镇） 居委会（村）

□1. 您现在吸烟吗，每天吸、不是每天吸、还是不吸？
①是的，每天吸
②是的，但不是每天吸.....……...…………......…......…......…跳至问题 3
③以前吸，但现在不吸.....……...…………......…......…......…跳至问题 8
④从不吸.....……...…………......…......…......….....……...…………跳至问题 10

2. 您是从什么时候开始每天吸烟的？（调查员注意：“记不清”填“99 ”）
□□周岁
3. 您是从什么时候开始吸烟的？（调查员注意：“记不清”填“99 ”）
□□周岁
4. 您现在平均每天（每周）吸多少支机制卷烟？
（调查员注意：每日吸烟者回答选项 1，非每日吸烟者回答选项 2）
①□□支/天
②□□支/周
③不吸机制卷烟
□5. 过去您是否戒过烟？（这里的戒烟指认真考虑过要戒烟并有所行动）
①是，过去 12 个月内 ②是，12 个月以前 ③否

5

□6. 下面哪个选项最符合您关于戒烟的想法？
①准备在一个月内戒烟
②考虑在 12 个月内戒烟
③会戒烟，但不会在 12 个月内
④不想戒烟
⑤不知道
□7. 在过去的 12 个月内，您看病时，医护人员是否建议您戒烟？
①没有看过病 ……………….…………跳至问题 10
②看病时医护人员曾建议戒烟 ……………………….…. 跳至问题 10
③看病时医护人员没有建议戒烟 ……………………... 跳至问题 10

8. 您停止吸烟多长时间了？ （调查员注意：注意只能填写一项）
a □□年 b □□月 c □□周 d □□日
调查员注意：如果戒烟时间>1 年（>12 个月）......…......……...… 跳至问题 10
□9. 在过去的 12 个月内，您看病时，医护人员是否建议您戒烟？
①没有看过病
②看病时医生曾建议戒烟
③看病时医生没有建议戒烟
□10. 您是否听说过有免费的热线电话可以帮助吸烟者戒烟？
①是
②否
□11. 您是否拨打过戒烟电话？
①是
②否
□12. 您会拨打戒烟电话寻求戒烟帮助吗？
①非常有可能
②有些可能
③完全不可能
④不知道
□13. 您是否听说过戒烟门诊？
①是
②否

□14. 您是否去过戒烟门诊？
①是
②否
□15. 您会去戒烟门诊接受戒烟帮助吗？
①是
②否
③不适用
□16. 通常情况下，您每周接触二手烟的天数是？（二手烟是指吸烟时，吸烟者呼出的以及卷 烟末端散发出的烟雾）
①每天
②平均每周有 4-6 天
③平均每周有 1-3 天
④没有
⑤不知道/记不清
□17. 一般多久会有人在您家里吸烟，包括您及您的家人？
①每天有
②每周有
③每月有
④不是每个月都有
⑤从没有
⑥不知道/记不清
□18. 下面哪种说法准确地描述了你家是否允许吸烟的规定？
①家里任何地方都不允许吸烟
②家里有些地方或者有时可以吸烟
③家里任何地方都可以吸烟
④没有规定
□19. 过去 30 天内，在您工作的地方是否有人在室内吸烟？
①没有工作/工作场所在室外
②是
③否
④不知道/记不清
□20. 过去 30 天内，您是否在室内公共场所看到有人吸烟？
①没有去过室内公共场所
②是
③否
④不知道/记不清

21. 据您所知，吸烟会不会造成以下疾病？

会
不会
不知道/不确定

a
中风（脑卒中，脑血栓）
1
2
99

b
心脏病发作
1
2
99

c
阳痿
1
2
99

22. 据您所知，吸入二手烟烟雾会不会引起下列疾病？

会
不会
不知道/不确定

a
成人心脏疾病
1
2
99

b
儿童肺部疾病
1
2
99

c
成人肺癌
1
2
99
□23. 您是否同意标明低焦油含量卷烟的危害比一般卷烟小？
①同意
②不同意
③不知道
□24. 您认为有些卷烟会比另外一些卷烟对人的健康危害小？
①是
②否
③不知道
□25. 如果一个新的卷烟做广告说危害比其他卷烟的危害小，您是否有兴趣去尝试？
①非常有兴趣
②有点兴趣
③完全没兴趣
□26. 您听说过电子烟吗？
①是
②否
□27. 在过去 30 天内，您有几天使用过电子烟？
①0 天
②1 - 2 天
③3 - 5 天
④6 - 9 天
⑤10 - 19 天
⑥20 - 29 天
⑦30 天

□28. 与卷烟相比，您认为电子烟…
①危害小得多
②危害小一点儿
③危害一样大
④危害大一点儿
⑤危害大得多
⑥不知道
⑦我从未听说过电子烟

29. 您最近一次给自己买烟时，一共买了多少？ 记录数据，勾选下面单位□□□
支 □1
包 □2 每包多少支？_ _ _
条 □3 每条多少支？_ _ _
从未买过卷烟 □4..…跳至问题 31

30. 那次买烟您一共花了多少钱？
（调查员：如果不知道，填 9999）
元
□31. 您是否同意提高卷烟税赋以控制烟草消费？
①非常同意
②同意
③无所谓……………………...…跳至问题 33
④不同意…………………………跳至问题 33
⑤非常不同意………….…..…跳至问题 33
□32. 若赞成，您认为提高多少为宜？
①0.5 元/包
②1.0 元/包
③2.0 元/包
④3.0 元/包
⑤其他（请注明）
□ 33. 您是否同意提高烟税后增加的税收应主要用于补助社会医疗保险和支持烟草控制的研 究及活动？
①非常同意
②同意
③无所谓
④不同意
⑤非常不同意

质控员 核查日期

6