抗菌药的新进展.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,抗菌药临床药学的新进展,北京友谊医院 王汝龙,2,.,概述,(,一,),临床药学与合理用药,3,临床药效学,(Clinical Pharmacodynamics,CPD),不良反应,(Adverse Drug Reactions,ADR),包括不利相互作用,(Drug Interactions,DI),临床药动学,(Clinical Pharmacokinetics,CPK),一 临床药学的基本内容,4,二、合理用药的三项任务,1,、抗菌药类别和品种的选择（合理选用）,2,、抗菌药给药方案的选择（合理使用）,3,、抗菌药联合方案的选择（合理联用）,5,三、,临床药学与合理用药,用临床药理学的理论（四项内容）,医学生学习临床药理的目的：合理处方,合理医嘱,合理用药,(,三项任务,),（安全有效）,指导,6,临床药理与合理用药,CPD,CPK,ADR/DI,指导,选择,选用,使用,联用,7,(,二,),抗菌药应用的基本原则,一、有指征应用抗菌药 首先确证病人有病原菌感染，然后综合病人的病原、病种、病情以及抗菌药的临床药理学来选择有针对性的治疗方案。,8,被感染的机体,机体防御机能,被感染的疾病,体内过程,(,药物动力学,),不良反应,病原体,抗菌药,抗菌治疗作用,(,药效学,),耐药性,9,10,11,中国成人,CAP,指南（治疗部分）,1,、,CAP,的经验治疗,12,1,）青壮年,、无基础疾病患者：,肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等,（,1,）青霉素类（青霉素、阿莫西林等）；,（,2,）多西环素（强力霉素）；,（,3,）大环内酯类；,（,4,）第一代或第二代头孢菌素；,（,5,）呼吸喹诺酮类（如左氧氟沙星、莫西沙星等）,13,2,）老年人或有基础疾病患者：,肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等,（,1,）第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、,头孢克洛等）单用或联合大环内酯类；,（,2,）,-,内酰胺类、,-,内酰胺酶抑制剂（如阿,莫西林,/,克拉维酸、氨苄西林,/,舒巴坦）单,用或联合大环内酯类；,（,3,）呼吸喹诺酮类,14,临床药效学,不良反应（包括相互作用）,临床药动学,二、根据抗菌药的临床药学来选择有针对性的治疗方案,成人细菌性脑膜炎的经验治疗,15,桑福德成人细菌性脑膜炎经验治疗指南,2007-2008,年,首选方案：,头孢噻肟,2.0g,，,q46h,；或头孢曲松,2.0g,，,q12h+,万古霉素,23g/d(500750mgq6h)+,（地塞米松）。,备选方案：,美洛培南,2.0gq8h+,万古霉素,+,（地塞米松）,16,备注：,头孢曲松等对耐青霉素肺炎球菌中敏及耐药者占,88.1%,，因此，在病原菌体外敏感结果回报前，应加万古霉素。,美洛培南,03,年,指南中的剂量为,1.0gq8h,，,04,年,指南改为,2.0gq8h,。,地塞米松在指南中为,“,使用地塞米松的价值不明确,”,，,04,年,指南为,“,地塞米松已被证实对儿童流感嗜血杆菌及成人肺炎球菌、脑膜炎球菌引起的脑膜炎有价值,”,17,1,、临床药效学：首选杀菌性抗菌药和广谱抗菌药,(1),首选杀菌性抗菌药,：由于血脑屏障的存在和淋巴系统的缺乏，所以脑膜炎感染的靶位发生在人体防御功能最薄弱的区域，此处体液免疫和细胞免疫功能显著降低，所以必须选择杀菌剂以杀灭病原菌。,18,(2),首选广谱抗菌药,：细菌性脑膜炎最常见的细菌为肺炎链球菌、脑膜炎球菌和流感嗜血杆菌等。在经验治疗时，必须覆盖这,三种以上,细菌，包括它们的,耐药菌株。,19,2,、临床药动学：在临床药效学的基础上首选脑脊液浓度高的药物和半衰期长的药物,。,选择抗菌药时必须优先考虑药效学，在药效学的基础上再考虑药动学，脑膜炎化疗的药动学因素主要是血脑屏障，常用抗菌药的脑膜通透性可分为四类,.,20,3,、,第三代氨噻肟头孢的选择,澳大利亚抗生素治疗指南（,2007,）,在重症经验性治疗、脑膜炎、性传播盆腔炎重症感染、播散淋病、胆道或胃肠道感染源性败血症、泌尿道感染源性败血症等,11,种适应症的调整建议为：,由首选头孢曲松或头孢噻肟改为首选头孢曲松，次选头孢噻肟。,21,危急重症感染,，一开始就必须,“,尽早重拳出击,”,的经验治疗，即特别强调尽快给广谱（或联用）的、强有力的抗菌治疗，广谱和,/,或联用的目的是覆盖被感染靶位的有可能的致病菌，包括其耐药菌株。在起始用药前，先留取标本培养以便为降阶梯治疗的药物选择作好准备。,22,4.,首选不良反应低的药物,按,ADR,选择品种：,内酰胺类抗生素或喹诺酮类，大剂量或快速滴注可引起中枢不良反应，而脑膜炎的症状也可有中枢刺激症状。所以美国,FDA,在对碳青霉烯类药物中推荐美罗培南作为严重脑膜炎的治疗药物。,23,24,、类别和品种的选择,一、类别选择的重要意义,1,、类别是选择药物的总纲领,只有分清类别,把握类别的共性特征,才能奠定合理选药的理论基础,.,2,、目前,国家基本药物目录,，,国家医保目录,，以及我国,抗菌药物临床应用指导原则,的抗菌药，以化学结构分类为主，因此可见掌握抗菌药的化学结构分类的重要性。,3,、根据临床指南进行选择。,二、品种选择,合理选用抗菌药在掌握类别共性特征的基础上，分清品种之间个性特征差别，并应根据各种临床指南来进行选择。,（一）概 述,25,（二）头孢菌素,一、,头孢菌素的化学分类,头孢菌素类抗生素按化学结构可分为两类：,1),头孢烯和碳头孢烯主要抗需氧菌,2),头霉烯和氧头霉烯 抗需氧菌和厌氧菌,26,头孢烯（,Cefems),头霉素类,(cefamycins),氧头霉烯,(oxacefems),碳头孢烯,(carbacefems),-S-,、,-O-,、,-C-,互为生物电子等排体,27,二、按给药途径分类,1,、注射头孢菌素类，用于重症感染，发展为,4,代。,2,、口服头孢菌素用于用于轻、中度感染，或重症感染病情好转后的序贯治疗，口服头孢菌素类，发展为,3,代。,28,二、临床应用的注射用头孢烯类的分代,抗菌谱,分代,通用名,特点,中谱,第一代,头孢唑啉,对青霉素酶稳定，主要用于,G,+,球菌感染,第二代,头孢呋辛,同上,广谱,第三代,头孢曲松,主要用于,G,-,杆菌，平衡广谱，不抗铜绿,头孢他啶,抗铜绿，对,G,+,无效,第四代,头孢吡肟,兼有曲松、他啶双重特点,29,临床应用的注射用头孢烯类的分类,外文名,中文名,第一代,一般名,商品名,一般名,商品名,Cefazolin,Cefamezin,头孢唑啉,*,先锋霉素,5,号,Cefradine,Velosef A,头孢拉定,*,先锋霉素,6,号,Cephathiamidine,头孢硫脒,*,第二代,Cefotiam,Pansporin,头孢替安,*,头孢噻乙胺唑,Cefuroxime,Zinacef,头孢呋新,*,呋肟头孢菌素,Cefamandole,Mandol,头孢孟多,羟苄四唑头孢菌素,Cefonicid,头孢尼西,30,第三代,Cefotaxime,Claforan,头孢噻肟,*,氨噻肟头孢菌,Cefmenoxime,Bestcall,头孢甲肟,*,氨噻肟唑头孢菌,Cefoperazone,Cefobid,头孢哌酮,先锋必,Ceftizoxime,Epocelin,头孢唑肟,*,益保世灵,Ceftazidime,Fortum,头孢他啶,*,复达欣,Ceftriaxone,Rocephin,头孢曲松,*,菌必治,Cefodizime,Kenicef;Neucef,头孢地嗪,HR,211,第四代,Cefepime,Maxipime,头孢吡肟,*,头孢吡肟,Cefpirome,头孢匹罗,*,HR,810,(,续前表）,31,四、注射用第三代头孢菌素类的化学分类,32,1,）第三代氨噻肟类头孢烯的适应症,在临床应用的剂量条件下，抗需氧菌的革兰阳性和阴性比较平衡，但对脆弱类杆菌和绿脓假单胞菌效果差。由于具有良好的通透性和较强抗菌活性，可用于治疗脑膜炎。,1,、氨噻肟头孢烯,33,2),第三代氨噻肟头孢的选择,澳大利亚抗生素治疗指南（,2007,）,在重症经验性治疗、脑膜炎、性传播盆腔炎重症感染、播散淋病、胆道或胃肠道感染源性败血症、泌尿道感染源性败血症等,11,种适应症的调整建议为：,由首选头孢曲松或头孢噻肟改为首选头孢曲松，次选头孢噻肟。,34,2,、对铜绿假单胞菌有效的注射用第三代头孢菌素,对铜绿假单胞菌有效的注射用第三代头孢菌素主要有头孢他啶和头孢哌酮。它们对绿脓杆菌和肠杆菌科等革兰阴性菌有很强的抗菌活性，抗革兰阳性菌的作用与第三代氨噻肟头孢烯相似，头孢他啶抗革兰阴性菌作用较头孢哌酮强，但头孢他啶抗革兰阳性菌作用很弱。,35,第三代头孢烯对超广谱酶（,ESBL,）不稳定，如对大肠杆菌和克雷伯菌等产,ESBL,株不敏感，同时第三代头孢烯对染色体介导的,I,类酶（,Ampc,酶）不稳定，如对枸橼酸杆菌和铜绿假单胞菌产,Ampc,酶菌等不敏感。,3,、第三代头孢对酶的稳定性,36,头孢吡肟,头孢吡肟兼有两种三代头孢,头孢曲松和头孢他啶双重特性，且对染色体介导和,Ampc,酶较三代头孢稳定，对肠杆菌属、枸橼酸菌属、沙雷菌属等优于第三代头孢。,适用于敏感菌所致中重度肺炎中性粒细胞缺乏患者发热后经验治疗，尿路感染、皮肤软组织感染等，血液感染、腹腔及盆腔感染（联用甲硝唑），以及青霉素耐药的肺炎链球菌感染。,五、注射用第四代头孢菌素,37,六,.,口服头孢菌素的分代,分 代,中文名,外文名,头孢,烯类,第,一,代,原药型,头孢氨苄,*,cefalexin,头孢拉定,*,cefradin,头孢羟氨苄,*,cefadroxil,第,二,代,原药型,头孢克罗,*,cefaclor,头孢丙烯,*,cefprozil,酯化型,头孢呋辛酯,*,（乙酸乙酯）,cefuroxime,axetil,头孢替安酯,（己酰氧乙酯）,cefotiam,hexetil,38,头孢,烯类,第,三,代,酯,化,型,头孢泊肟酯,（丙酰氧乙酯）,cefpodoxime proxetil,头孢特仑酯,（新戊酰氧甲酯）,cefteram,pivoxil,头孢他美酯,（新戊酰氧甲酯）,cefetamet,pivoxil,头孢托仑酯,cefditoren,pivoxil,原药型,头孢克肟,*,cefixime,头孢地尼,*,cefdinir,头孢布烯,ceftibuben,碳头孢烯类,第,一,代,原药型,氯碳头孢,（劳拉卡比）,loracarbef,（接上表）,39,七、注射用头霉素和氧头孢烯类抗生素,头霉素,是一类,甲氧基头孢霉素。在头孢烯的结构中引入,7,甲氧基可提高其对,内酰胺酶的稳定性，尤其对产生,内酰胺酶的厌氧菌，如类杆菌有较高的稳定性，所以头霉素的特征之一是对厌氧菌具有很强的抗菌活性，这是一般第一代到第四代头孢烯不具备的特点。所以头霉素是,抗厌氧菌的头孢菌素,。,40,头霉素和氧头孢烯类抗生素,分代,分类,中文名,外文名,缩写,第一代,头霉素类,头霉素,C,CephamycinC,第二代,头孢西丁,*,Cefoxitin,CFX,头孢美唑,*,Cefmetazole,CMZ,头孢替坦,Cefotetan,CTT,第三代,头霉素类,头孢拉宗,Cefbuperazone,CBPZ,头孢米诺,*,Cefminox,CMN,氧头孢烯类,拉氧头孢,*,Latamoxef,LMOX,氟氧头孢,Flomoxef,FMCX,41,头孢菌素类抗生素的抗厌氧菌作用,微生物,第,1,代,第,2,代,第,3,代,头孢 唑啉,头孢替坦,头孢西丁,头孢呋辛,头孢曲松,头孢他啶,头孢吡肟,厌氧菌,放线菌属,+,脆弱拟杆菌,O,+,+,O,O,O,O,产黑素普雷澳菌,+,+,+,+,O,艰难梭菌,O,O,梭菌属（非艰难梭菌）,+,+,+,+,+,消化链球菌,+,+,+,+,+,+,+=,通常临床有效或敏感菌超过,60%,；,=,缺乏临床试验或,30-60%,敏感菌；,O=,临床无效或敏感菌少于,30%,；空白,=,尚无资料。,42,含酶抑制剂,-,内酰胺可分为两类。,氨基青霉素类含酶抑制剂复方如氨苄西林,/,舒巴坦等对产青霉素酶的金葡菌、流感嗜血杆菌以及脆弱类杆菌等厌氧菌的恢复了抗菌活性，口服剂型用于轻度感染。其注射剂可用于敏感菌引起的中、重度感染。,哌拉西林,/,他唑巴坦和头孢哌酮,/,舒巴坦对产酶耐药菌，重新恢复了其抗菌活性，并扩大了抗菌谱，使之对产青霉素酶的金葡菌、脆弱类杆菌以及铜绿假单胞菌等活性增强。可用于敏感菌引起的中重度感染。,（三）,-,内酰胺,含酶抑制剂的复方,43,头孢哌酮舒巴坦和哌拉西林,/,三唑巴坦,适用于对头孢哌酮或哌拉西林耐药但对本类敏感细菌所致的呼吸道感染、尿路感染、肝胆系统感染和腹腔感染等；血流感染、感染性心内膜炎；烧伤、创伤或外科伤口继发皮肤软组织感染；骨、关节感染；盆腔感染、子宫内膜炎等。特别是,需氧革兰氏阴性杆菌与厌氧菌的混合感染,。,44,碳青霉烯最突出的优势是具有,更耐酶,的特点，特别是对革兰阴性菌产生的丝氨酸酶，具有稳定性强而且是有效的酶抑制剂，所以对革兰阴性菌产生的,AmpC,酶（,Bush1,组酶）和超广谱酶（,ESBL,）,等丝氨酸酶都很稳定，且与一般典型,-,内酰胺抗生素之间很少有交叉耐药性。,（四）碳青霉烯及青霉烯类抗生素,45,1,、临床应用的碳青霉烯类抗生素,碳青霉烯类,肾肽酶抑制剂名称,复方名称,*,亚胺培南,imipenem,西司他丁,cilastatin,泰能,tienem,*,帕尼培南,panipemem,倍他米隆,bectamipron,克倍宁,carbenin,*,美洛培南,meropenem,不需与肾肽酶,抑制剂同用,美平，倍能,merrem,*,比阿培南,Biapenem,不需与肾肽酶,抑制剂同用,安信,厄他培南,Ertapenem,不需与肾肽酶,抑制剂同用,Invanz,怡万之,46,第,1,类,广谱碳青霉烯类,对非发酵革兰阴性杆菌,(,如假单胞菌、不动杆菌,),活性较弱,尤适用于入院时已有感染,(,如,厄他培南,),第,2,类,广谱碳青霉烯类,对非发酵革兰阴性杆菌有效，,尤适用于院内感染,(,如,亚胺培南,、帕尼培南、美罗培南、比阿培南、多里培南,),碳青霉烯类药物的分类,47,2,、青霉烯类：,*,法罗培南,青霉烯法罗培南酯（,Faropenem Medoxomil,）属口服碳青霉烯，对社区获得性呼吸道病原菌（肺炎链球菌和流感嗜血杆菌）有很强的抗菌活性，对,-,内酰胺酶稳定，并且临床试验已证明具有良好的疗效和安全性。,48,（五）氨基糖苷类抗生素,*,为医保药物,注：包括,*,大观霉素,49,氨基糖苷主要用于革兰阴性杆菌感染，革兰阳性只对青霉素敏感的金葡菌有效；对所有的厌氧菌无效。,二、临床适应症,50,阿奇霉素,克拉霉素,红霉素,（六）大环内酯类抗生素,51,非典型,病原菌,典型,病原菌,CAP,的病原体,CAP,治疗需要覆盖两类病原,大环内酯的抗菌谱,52,表,1,大环内酯类抗生素的分代,53,54,（七）四环素类抗生素,1,、第一代四环素以四环素和土霉素为代表，半衰期短，抗菌作用弱；,2,、第二代四环素以多西环素（强力霉素）和米诺环素，前者不良反应较少，抗菌作用强，半衰期,t,=18h,。,55,3,、第三代四环素 替加环素（,Tigecycline,）,属于第三代四环素或称甘氨酰环素类（甘氨酰四环素），属于米诺环素的衍生物（叔丁基甘氨酰氨基米诺环素）。,对耐药菌,MRSA,、,PRSP,、,VRE,及多数革兰氏阴性杆菌等，都具有良好的抗菌活性，,2005,年,7,月,FDA,批准用于复杂性皮肤软组织感染和复杂性腹腔感染，目前正在进行,CAP,和,HAP,的,期临床试验。,替加环素有较长的半衰期（约,36h,），属于长效四环素族抗生素。,56,克林霉素具有广谱抗厌氧菌作用和抗革兰阳性需氧菌的双重广谱作用。,克林霉素单独应用于肺炎球菌、金葡菌等革兰阳性菌感染以及革兰阳性需氧菌与厌氧菌的混合感染。,（八）克林霉素的临床应用,57,（九）硝基咪唑类抗厌氧菌药物,硝基咪唑类抗厌氧菌药包括甲硝唑,*,、替硝唑,*,和奥硝唑,*,和左奥硝唑,*,等，它们的抗菌作用相同，分别为,8h,、,12h,和,14h,。临床应用的主要为甲硝唑。,58,59,上市时间,抗,MRSA,活性,MIC90,g,/ml,第一代,*,万古霉素,*,去甲万古霉素,*,替考拉宁,1958,年,1986,年,2001,年,12,14,28,第二代,达巴万星,Dalbavancin,奥利万星,Oritavancin,替拉万星,Telavancin,2004,年,2005,年,待上市,0.060.25,12,0.51,(,十,),糖肽类抗生素,60,（十一）酯肽类抗生素,酯肽类包括达托霉素和雷英拉宁，后者已经完成了,期临床研究。,达托霉素,Daplomycin,是由,9,个氨基酸构成的环酯肽，在环酯的,位上有,4,个氨基酸的直链短肽，短肽末端带有一个,9,碳脂链，达托霉素是由,13,个氨基酸,4,个羧基构成的酸性半合成环肽。主要用于治疗革兰阳性菌耐药。,2003,年被,FDA,批准的适应症为,MRSA,和,VRE,等引起的皮肤感染。,61,分类,第一代,第二代,第三代,第四代,喹啉类,*,诺氟沙星,*,环丙沙星,*,氧氟沙星,*,左氧氟沙星,芦氟沙星,*,洛美沙星,*,氟罗沙星,鲁利沙星,*,莫西沙星,加替沙星,巴洛沙星,萘啶类,萘啶酸,依诺沙星,帕珠沙星,*,吉米沙星,嘧啶并吡啶,*,吡哌酸,(,十二,),喹诺酮类抗菌药的分类及分代,*,为国家医保药物。,62,一、早期的两个金标准,环丙沙星,氧氟沙星,抗,G,-,性,抗,G,+,性,63,OCH,3,C,2,H,5,甲氧基,乙基,莫西沙星,左氧氟沙星,甲氧基,甲氧基喹诺酮,桥环喹诺酮,稠合三环喹诺酮,二、甲氧基喹啉酮类,64,O,N,C,3,H,F,O,H,C,N,O,O,N,*,利奈唑胺,恶唑烷酮,-,内酰胺,5-,次甲,基乙酰胺,3,-,氟苯,-4,-,吗啉,（十三）噁唑烷酮类抗生素,65,利奈唑胺的作用机制,利奈唑胺,66,是继磺胺和喹诺酮之后，第三个结构全新的合成抗菌药。,独特的作用机理，良好的抗菌活性，广泛覆盖,G,菌。主要用于抗,MRSA,、,VRE,、耐青霉素肺炎球菌。,被认为是解决,G,菌多药耐药的新方向和新希望。,67,一、抗真菌药的作用机理分类,（十四）抗深部真菌药,68,69,三、唑类抗深部真菌药,1,、唑类抗深部真菌药分类和分代,化学分类,分代,代表性品种,咪唑类,第一代,咪康唑,Miconazole,第二代,酮康唑,Ketoconazole,三唑类,第三代,*,氟康唑,*,伏立康唑,*,伊曲康唑,柏沙康唑,Fluconazole,Voriconazole,Itraconazole,Posaconazole,70,2,、三唑类抗深部真菌感染药的分类,化学分类,第一代,第二代,氟康唑类,氟康唑,伏立康唑,雷伏康唑,伊曲康唑类,伊曲康唑,泊沙康唑,71,四、棘白霉素类抗真菌药,棘白霉素类（,Echinocandins,）是半合成的抗真菌抗生素，以细胞壁中,-1,3,葡聚糖合成酶作为靶酶。它们是一类具有相同环六肽母核和脂溶性侧链组成环六肽化合物，所以亦称脂环肽。,目前临床上应用的棘白霉素主要有卡泊芬净、米卡芬净和阿尼芬净三种，其词干为,fungin,译音为芬净。,它们对曲霉属、念珠菌属以及卡氏肺孢菌有良好抗菌作用，由于其作用靶位是细胞壁，所以与现有其他类抗真菌药无交叉耐药。,72,米卡芬净,1,、化学结构,73,白念,热带念,近平滑念,克柔念,平滑念,新生隐球菌,荚膜组织胞浆菌,皮炎芽生菌,粗球孢子菌,巴西副球孢子菌,卡氏肺孢子,菌,曲霉,毛霉,根霉,镰刀霉,2,、抗菌作用,1,）抗深部真菌药的抗菌谱比较,Fungal,AmB Flu,Itra,Vori,PCZ,RCZ,Casp.,Mycamine,A,F,74,棘白霉素的抗深部真菌谱,真菌,霉菌,酵母菌,念珠菌,组织胞浆菌,芽生菌,孢子丝菌,球孢子菌,曲霉,白念珠菌,热带念珠菌,平滑念珠菌,近平滑念珠菌,克柔念珠菌,黄曲霉,烟曲霉,黑曲霉,构槽曲霉,土曲霉,肺孢子菌,地方流行性,真菌,隐球菌,毛孢子菌,75,效,量,时,ADR,量,时,PK,、,PD,、,ADR,相结合保证安全,/,有效,给药方案的选择,（一）选择安全有效的给药方案,76,（二）抗菌药的,PK/PD,分类,一、浓度依赖性,有较长的,PAE,PK/PD,评价参数,代表性类别,代表性品种,浓度依赖性,（,C,max,/MIC,或,AUC,24,/MIC),氨基糖苷类,喹诺酮类,硝基咪唑类,奈替米星,环丙沙星,甲硝唑,77,二、时间依赖性,PK/PD,评价参数,代表性类别,代表性品种,无较长,PAE,（,T,MIC,）,内酰胺类,大环内酯类,林可酰胺类,磺胺,/,甲氧苄啶,恶唑烷酮,青霉素、头孢菌素等,红霉素,克林霉素,SMZ/TMP,利奈唑酮,有较长,PAE,（,AUC,24,/MIC,）,酮内酯类类,链阳菌素类,糖肽类,四环素类,阿奇霉素,泰利霉素,奎奴普丁,/,达福普丁,万古霉素,多西环素,78,(,三,),浓度依赖性抗菌药一、氨基糖苷给药方案的选择,药效学取决于,PD,和,PK,相结合的浓度指标,C,max,/MIC812,79,1 MIC,C,C,max,/MIC812,T,80,氨基糖苷的给药方案,一天一次给药耳、肾毒性多次给药,PK,PD,ADR,C,max,/,MIC,一次给药消除加快,dC/dt=,kC,饱和性积累，多次给药体内积累多,（,1,）,PD,是浓度依赖性,（,2,）,ADR,是时间依赖性,具有可行性,81,二、氟喹诺酮的给药方案选择,以喹诺酮为代表的浓度依赖性抗菌药，亦可用,C,max,/MIC,作体内抗菌作用的指标，但更适合用于用,AUC/MIC,作为体内抗菌疗效的指标，抗革兰阴性菌一般要求,AUC/MIC125,250,，其体内药效高且耐药率低。,82,最佳抗菌效果,最小耐药,C,max,/MIC,810,AUIC,125250,AUC,24,=,曲线下面积,AUIC=,抑菌曲线下面积,AUIC=,AUC,24h,MIC,90,在,MIC,以上的时间,Cmax,（峰）,血清抗菌药浓度,Time(h),AUC,83,喹诺酮的给药方案,一天一次给药中枢或消化道不良反应多次给药,PK,PD,ADR,C,max,/,MIC,（,1,）,PD,是浓度依赖性,（,2,）,ADR,（中枢）是浓度依赖性,根据病人对,ADR,的耐受性,C,max,/,MIC,84,一天一次给药中枢或消化道不良反应多次给药,PK,PD,ADR,C,max,/,MIC,（,1,）,PD,是浓度依赖性,（,2,）,ADR,（中枢）是浓度依赖性,根据病人对,ADR,的耐受性,C,max,/,MIC,三、硝基咪唑类抗感染药的给药方案选择,85,用于细菌性,(,厌氧菌,),或滴虫性阴道炎,很多指南中都采用甲硝唑或替硝唑,2g,单次顿服,。,但由于有消化道或中枢神经系统不良反应不耐受的病人可采取分次给药,。,86,（四）,时间依赖性抗菌药,一、短半衰期抗菌药,1,、,-,内酰胺类（无较长,PAE,，特别是半衰期短的药物）,效,时,量,T,1/2,长有利，,内酰胺一般半衰期较短，小于等于,2,小时。（头孢曲松,8,小时）,45MBC,杀菌率饱和,T,MIC,=0.5,87,抗菌药浓度,大于,MIC,的时间,MIC,90,时间,T,MIC,是血药浓度维持在,MIC,以上的时间,88,2,、短半衰期的碳青霉烯的给药方案,一天一次给药中枢毒性,多次给药,PK,PD,ADR,TMIC,（,1,）,PD,是时间依赖性,（,2,）,ADR,（中枢）是浓度依赖性,具有良好的可行性,C,max,/,MIC,t,1/2,=1h,，一日多次,只有厄他为,4h,，可每日一次,89,二、,长半衰期药物消除和积累的规律,每天给药一次，,T 1/n,为每日消除的比例,T,1/2,(h),T,1/n,(h),D,max,D,min,每日消除量,每日积累量,24,T,1/2,2D,0,D,0,D,0,D,0,41,T,1/3,3D,0,2D,0,D,0,2D,0,58,T,1/4,4D,0,3D,0,D,0,3D,0,75,T,1/5,5D,0,4D,0,D,0,4D,0,Dmax,或,Dmin,分别代表稳态时体内积累的最高或最低药量。,90,阿奇霉素半衰期和给药方案,按组织浓度半衰期进行计算,阿奇霉素的组织浓度半衰期为,48-72,小时,(2d-3d),，如按,T1/2,72h,来计算，组织浓度,t1/5=24h,91,500mg,连服三天的给药方案,第一天,体内药量最高为,500mg,第二天,体内药量最高为,397+500mg=900mg,第三天,体内药量最高为,750+500mg=1250mg,92,第四天,体内药量最高为,1250,250mg=1000mg,第五天,体内药量最高为,1000,200mg=800mg,第六天,体内药量最高为,800,160mg=640mg,第七天,体内药量最高为,640,128mg=512mg,第八天,体内药量最高为,512,102mg,410mg,第九天,体内药量最高为,410,82mg,328mg,第十天,体内药量最高为,328,65mg=263mg,停药,93,三、不同病情选择不同的给药方案,1,）轻、中度感染,（,1,）三天方案,（,2,）五天方案,2,）重度感染,(,如,:CAP,的序贯疗法,),94,由敏感菌所致的,社区获得性肺炎（,CAP),，包括嗜肺军团,菌；初治需要静脉给药的患者,1,、每天,1,次，希舒美静脉制剂,500mg,静脉滴注，连用,2,天以上,2,、继以口服希舒美片剂,500mg,每天,1,次，,5,至,8,天，总疗程为,7-10,天,每天,1,次，,500 mg,静脉滴注，连用,2,天以上，,继以口服,500 mg,，每天,1,次，总疗程为,7,10,天,阿奇霉素,CAP,给药剂量和方案,95,四、不同病原选择不同的方案,1,、衣原体引起的尿道炎,/,宫颈炎,;,杜克雷嗜血杆菌引起软下疳，,1,克单剂量口服,2,、盆腔炎（见后图）,96,针剂,500 mg/,天,1,或,2,天,片剂,250 mg/,天,整个疗程共计,7,天,Day 1 2 3 4 5 6 7,以上为成人使用剂量，注射用阿奇霉素在,16,岁以下儿童和少年中应用的疗效与安全性尚未证实,阿奇霉素治疗盆腔炎性疾病时,给药剂量和方案,若怀疑合并厌氧菌感者，需加用抗厌氧菌药物,97,（五）给药时机的选择,预防手术感染指南,给药时机与半衰期,1,、必须在术前,1,小时给予抗菌药（第一次给药）,2,、如果手术持续到给药后的,2,个半衰期，则必须再次给药，有效预防用药时间，是致病菌侵入伤口,4h,内。,总之，当手术野暴露时有足够的血浓度和组织浓度。,98,（六）给药方式的选择,给药方式的选择即给药速度的选择，有很多药物高浓度或高速度静脉滴注可引起严重的不良反应，所以要对浓度和速度进行限制。这种限制可称作,“,安全滴注给药的时间窗,”,。,99,药 名,浓 度（,mg/ml,）,滴注时间（,min),加替沙星,2,60,莫昔沙星,3,60,亚胺培南,5,500mg 2030,500mg4060,林可霉素,10,60,万古霉素,5,60,100,（七）非线性动力学的给药方案,1,、米氏动力学（非线性动力学）,米氏消除,Vm,为最大速度，,Km,为米氏常数，是消除速度达最大速度一半时的药物浓度，量（,lnC,）时（,t,）曲线不呈直线。,101,一,级,K,m,C,0,级,CK,m,理论最大速度,K,m,:,米氏常数，是,V,m,下降一半的浓度,102,K,m,和,V,m,均为常数，,t,1/2,依赖于药物浓度（剂量）。,T,1/2,AUC,剂量,剂量,伏立康唑和伊曲康唑,103,伏立康唑,非线性药代动力学,由于代谢可饱和性,(,米曼氏动力学,),剂量增加,但是暴露体内药量不呈线变化,平均而言，口服剂量由,200mg q12h,上升到,300mg q12h,增加,1.5,倍，,体内暴露,药量可增加到,2.5,倍。,个体间,PK,差异明显,(100,倍,):,原因,CYP2C19,基因型，药物交互作用，年龄，体重,(,40 kg),稳定状态平均血浆浓度,(,g/ml),每天两次剂量,(mg),104,、抗菌药的联合方案选择,联合指征：,抗菌药的联合应用要有明确的指征，如单一药物不能控制的危重感染的经验和病原治疗、混合感染以及需要长疗程而细菌已产生耐药的感染，如深部真菌感染、结核病等。,105,抗菌药的联合应用有两个目的：,为了应对耐药菌和,/,或增加疗效；,为了扩大抗菌谱覆盖所有可能的病原。,但两者密切关联，难以绝对区分。,106,(,一,),、应对耐药菌和,/,或增加疗效的联合,为了应对耐药菌和,/,或增加抗菌活性以获得协同或相加作用，最好的联合方案是联合,不同作用机制,的抗菌药物，即联合,作用于不同靶位,的抗菌药，即选择不同作用机理的抗菌药进行联合。,107,治疗铜绿假单胞菌所致严重感染可采用,抗铜绿假单胞菌的,内酰胺类或喹诺酮类,联合氨基糖苷类。,108,1.,喹诺酮联合氨基糖苷,CAP,入住,ICU,组静脉注射呼吸喹诺酮联合氨基糖苷。,CAP,入住,ICU B,组静脉注射环丙沙星或左氧氟沙星联合氨基糖苷。,CAP,入住,ICU B,组中，,-,内酰胺联用大环内酯的基础上再联用氨基糖苷，采用各种,抗铜绿,-,内酰胺,联合,抗铜绿假单胞菌的氨基糖苷,。,(,三联,),109,抗铜绿假单胞菌的,内酰胺类联合氨基糖苷类，前者属于破坏细菌细胞壁合成的杀菌性抗生素，后者为抑制细菌蛋白质合成的杀菌性抗生素，两者联合分别作用于不同靶位，能更好的应对耐药菌和产生协同作用。,2.,抗铜绿假单胞,-,内酰胺联合氨基糖苷,110,(,二,),、扩谱,/,增效,/,应对耐药的联合,为了扩大抗菌谱，覆盖所有可能的病原菌，（包括其耐药菌）是治疗成功的关键。有时，在扩大抗菌谱的同时兼有增效作用和,/,或应对耐药性。,111,1,、抗厌氧菌与需氧菌的混合感染,腹膜炎,桑福德治疗指南在腹膜炎的治疗中指出：,必须覆盖,革兰阴性菌,和,厌氧菌,，对厌氧杆菌有效的有,克林霉素,和,甲硝唑,，对,需氧革兰阴性杆菌,有效的有抗假单胞菌的氨基糖苷、注射用广谱头孢菌素、氨曲南、抗假单胞菌的环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星等。对需氧,/,厌氧两类菌都有效的碳青霉烯类。头霉素对两类菌都有效，但对铜绿假单胞菌无效。,112,但要注意病原菌的耐性在增加：如头孢西丁、头孢替坦和克林霉素的耐药率分别为,4-25%,、,17-87%,和,16-44%,。,青霉素或头孢类过敏可用,氨曲南,2.0gQ6h,联用,甲硝唑,500mgivQ6h,或环丙沙星,400ivQ12h,。,很多文献指出：由于克林霉素的耐药率较高，且有抗菌药相关性肠炎发生率较高，最好选用,头孢曲松,联合,甲硝唑,。,113,盆腔炎中国指南,04,年版经验治疗,（,1,）宜选药物：头孢噻肟联合多西环素（典型,/,非典型）或,庆大霉素,联合,克林霉素,。,（,2,）可选药物：阿莫西林,/,克拉维酸联合多西环素，或,氟喹诺酮,联合,甲硝唑,。,114,克林霉素与氨基糖苷类抗生素联合应用，对于抗革兰阳性菌可产生协同作用；克林霉素与抗革兰阴性菌抗菌药联合应用，可产生抗阳性菌抗阴性菌的互补作用；克林霉素与对厌氧菌无效的抗菌药联合应用可产生抗需氧菌厌氧菌的互补作用。但这种互补并不全面。,115,2.,典型病原与非典型病原混合感染,这种混合感染或病原未知的经验治疗可采用,-,内酰胺联合大环内酯；或氟喹诺酮联合大环内酯以覆盖典型和非典型病原。,性传播盆腔炎,阿奇霉素,1g,单剂量口服，加（淋病患者）头孢曲松,250mg,单剂量肌肉注射或静脉给药。,116,CAP,的经验治疗指南,1,、,CAP,门诊病人，老年或有基础疾患,（门诊第二组病人）,口服二代头孢联合大环内酯,口服含酶抑制剂的氨基青霉素联合大环内酯,2,、,CAP,住院患者,（住院第一组病人）,上述改,注射,上述改,注射,剂型,注射,三代头孢联合大环内酯,117,需入住,ICU,的重症患者，,A,组：无铜绿假单胞菌感染危险因素,肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、金黄色葡萄球菌等,（,1,）头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类；,（,2,）,静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；,（,3,）静脉注射,-,内酰胺类或,-,内酰胺酶抑制剂（如阿,莫西林,/,克拉维酸、氨苄西林,/,舒巴坦）联合静脉注,射大环内酯类；,（,4,）厄他培南联合静脉注射大环内酯类,118,需入住,ICU,的重症患者，,B,组：有铜绿假单胞菌感染危险因素,肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、金黄色葡萄球菌等,+,铜绿假单胞菌,（,1,）具有抗假单胞菌活性的,-,内酰胺类抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林,/,他唑巴坦、头孢哌酮,/,舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联用氨基糖苷类；,（,2,）具有抗假单胞菌活性的,-,内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类；,（,3,）,静脉注射环丙沙星或左氧氟沙星联合氨基糖苷类,119,英国复苏委员会治疗流程,肌注肾上腺素,、不良反应,（一）过敏性休克的防治,120,（二）喹诺酮与,-,内酰胺的中枢不良反应,121,、,药物相互作用,药物相互作用可分为药动学的相互作用（吸收、分布、代谢、排泄）、药效学的相互作用以及药物在体内、外理化性质方面的相互作用等。但这种分类只是相对的，因为它们之间密切相关，而且有时是同时存在。以下重点探讨,代谢性药物相互作用,。,122,P450,酶代表性底物、抑制剂、诱导剂及标志物,底物,抑制剂,诱导剂,标志物,1A2,咖啡因、茶碱,西咪替丁,咖啡因,2C9,S-,华法林,利福平,苯巴比妥,S-,华法林,2C19,奥美拉唑,利福平,苯巴比妥,奥美拉唑,2E1,咖啡因、乙醇,双硫仑,乙醇、异烟肼,咖啡因,3A4,华法林、红霉素,酮康唑,利福平,苯妥英,红霉素,酮康唑,123,伊曲康唑,CYP3A4,伏立康唑,CYP2C9,CYP2C19,CYP3A4,氟康唑,CYP3A4,肾排泄,三唑类的药物代谢与肝药酶的关系,药物相互,作用最少,药物相互,作用最强,124,1,、氟康唑,氟康唑在现有的唑类抗真菌药物中对肝,P,450,酶的作用最弱，因此它与其它药物相互作用也最少发生，在治疗剂量范围内安全性好。在常用剂量范围内，氟康唑可能产生药酶抑制的药物有,CyA,，华法令、磺酰脲类口服降糖药和茶碱。但大剂量氟康唑（,800mg/,日）时，可以增加对,cyp3A4,的作用范围和强度。,125,2,、伊曲康唑,是强效,Cyp3A4,的抑制剂，可抑制一些抗组胺药、双氢吡啶类钙拮抗剂、调脂药、甾体激素、大环内酯类、西沙必利、环孢素等药物代谢。升高血药浓度、增强药理作用和不良反应。,伊曲康唑亦可抑制磺脲类口服降糖药和华法令的代谢。,126,3,、伏立康唑,由于影响,P,450,酶，所以本品与环孢素、他克莫司、泼尼松，苯妥英钠、奥美拉唑，华法林和喹诺酮类药物有相互作用。,