甲亢的特殊表现及处理.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,甲亢的特殊表现及处理,1,.,正常甲状腺解剖示意图,甲状腺,气管,甲状腺的位置,甲状旁腺附着在甲状腺的背面,甲状软骨,2,.,甲状腺解剖图,3,.,4,.,组织暴露于过量甲状腺激素中的一组临床综合征,甲状腺毒症,Thyrotoxicosis,5,.,1、,定义,：是指血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。,2、,机制,：甲状腺合成、分泌的甲状腺激素过多,(,甲亢,),或甲状腺因破坏而单纯释放甲状腺激素过多,(,甲状腺炎,),或其他原因,(,如异位甲状腺组织的功能亢进或外源性甲状腺素的使用等,),甲状腺毒症,(,thyrotoxicosis,),6,.,甲状腺功能亢进症,(,hyperthyroidism,，,甲亢),定义：,是指甲状腺腺体本身合成并分泌过多的甲状腺激素（,hyroidhormone,TH,）,而导致的以高代谢为主要表现的一组临床综合征，其中以自身免疫紊乱所导致的弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进、即,Graves,病（,GD),最为常见。,7,.,甲状腺毒症病因,甲状腺功能亢进类型,多种原因导致甲状腺激素,合成和分泌,过多引起的临床综合征,非甲状腺功能亢进类型,8,.,1.,弥漫性毒性甲状腺肿（,toxic diffuse goiter,Graves disease,Basedow disease,）,2.,桥本甲状腺毒症,(,Hashitoxicosis,),3.,新生儿甲亢,(,neonatal hyperthyroidism,),4.,多结节性毒性甲状腺肿,(,toxic multinodular goiter,),5.,甲状腺自主高功能腺瘤（,Plummer disease,toxic adenoma,）,6.,滤泡状甲状腺癌,(,Follicular thyroid cancer,),7.,碘致甲状腺功能亢进症（碘甲亢，,IIH,）,8.,妊娠一过性甲状腺毒症,(,GTT,),9.,垂体性甲亢,甲状腺功能亢进症类型（甲亢）,9,.,亚急性甲状腺炎,无症状性甲状腺炎（,silent thyroiditis,),慢性淋巴细胞性甲状腺炎(包括萎缩性甲状腺炎）,产后甲状腺炎（,PPT）,外源甲状腺激素替代,异位甲状腺激素产生,(,如卵巢畸胎瘤含异位甲状腺组织,吸碘率降低,）,非甲状腺功能亢进类型,10,.,在各种原因引起的甲亢中，以弥漫性甲状腺肿伴甲亢（,Graves disease,）最常见，占所有甲亢的,80%,85%,11,.,概 念,Graves,病（弥漫性毒性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进症），由于甲状腺腺体本身分泌过多甲状腺激素入血导致多系统或器官代谢活动过高的一组症候群。是,器官特异性,自身免疫疾病,。,临床主要表现为：,1.甲状腺毒症,2.,弥漫性甲状腺肿（,toxic diffuse goiter,）,3.,眼征,4.,胫前黏液性水肿（,localised myxedema,）,12,.,Graves,病患者,13,.,病因和发病机制,遗传,自身,免疫,体液免疫,细胞免疫,环境因素,14,.,GD,的病因,Graves,病的发生与,自身免疫有关，,属,器官特异性自身免疫病,与慢性淋巴细胞性甲状腺炎、产后甲状腺炎等同属于自身免疫性甲状腺疾病（,AITD,）,与其它自身免疫性疾病伴发：,T1DM,、,Addision,病、白癜风等,15,.,遗传因素,有显著遗传性,与,HLA,、,CTLA4,、,PTPN22,、,CD40,、,IL-2R,、,Tg,、,TSHR,等基因有关，是一个复杂的多基因疾病。,GD,的发生存在家族聚集性,同胞兄妹发病危险为,11.6%,单卵双胞胎发病有较高的一致率,16,.,免疫因素,自身免疫,甲状腺内有,TSH,受体,(,TSHR,),特异性的,T,细胞浸润，活化后释放细胞因子,其中,IL-10,刺激,B,细胞分泌,TSH,受体抗体（,TRAb,，,IgG1,型），也叫,TBII,(,TSH-binding inhibitory immunoglobulin,）,TRAb,有,2,种：,1),TSAb:TSHR stimulation antibody,2)TSBAb:TSHR stimulation-blocking antibody,17,.,TRAb,在,Graves,病的致病意义,1）,TSAb,是,GD,的致病性抗体。,TSAb,与,TSH,受体结合，激活腺苷酸环化酶信号系统，导致甲状腺细胞增生和甲状腺激素合成、分泌增加。95%未经治疗的,GD,患者,TSAb,阳性，母体的,TSAb,阳性也可以通过胎盘，导致胎儿或新生儿发生甲亢。,18,.,TRAb,在,Graves,病的致病意义,2）,TSBAb,与,TSHR,结合，占据了,TSH,的位置，使,TSH,无法与,TSHR,结合，所以产生抑制效应，甲状腺细胞萎缩，甲状腺激素产生减少。,TSBAb,是自身免疫甲状腺炎（,autoimmune,thyroiditis,AIT),导致甲减的原因之一。因为,GD,和,AIT,同属于,AITD（,自身免疫性甲状腺病），所以50%-90%的,GD,患者也存在针对甲状腺的其他自身抗体。,19,.,可能参与发病因素,环境因素,应 激,:,诱发自身免疫反应,细菌感染,耶尔森肠杆菌,Yersinia enterocolitica,性激素,:,女性多见,锂 剂,环境碘,吸烟,20,.,甲状腺毒症表现,高代谢综合征,精神、神经系统,心血管系统,消化系统,肌肉骨骼系统,生殖系统,内分泌系统,造血系统,21,.,高代谢综合征,交感神经兴奋性增高和新陈代谢加速：,疲乏无力,怕热多汗,多食易饥,皮肤潮湿,体重明显下降,22,.,精神、神经系统,多言,多动,紧张,焦虑,易怒,失眠,思想不集中,记忆减退,幻想,亚躁狂症,精神分裂症,偶淡漠,抑郁,手、舌震颤,腱反射亢进,23,.,心血管系统,心悸气短,心动过速,：,多为窦性,收缩增强：心尖区,S1,亢进，,III,级收缩期杂音,脉压差增大：收缩压 舒张压,心律失常：房颤多见，也见房早、房扑、房室阻滞,心脏增大,心衰,24,.,消化系统,食欲亢进,排便次数增加,重者肝大、肝功异常、黄疸,恶心、呕吐,厌食、食欲下降,脾大,25,.,肌肉骨骼系统,甲状腺毒症性周期性瘫痪（,TPP）：2040,岁亚洲男性好发,甲亢性肌病、肌无力、肌萎缩,合并重症肌无力,骨质疏松：尿钙、磷、羟脯氨酸增多,增生性骨膜下骨炎,26,.,生殖系统,月经减少,闭经,阳痿及男性乳腺发育,血,PRL、,促性腺激素增高,27,.,内分泌系统,早期肾上腺皮质可增生肥大，功能偏高,早期血,ACTH、24h,尿17,OH,升高，后下降,晚期肾上腺皮质功能减退，甚至不全，血,CORT,降低,28,.,造血系统,周围淋巴细胞绝对值、百分比增多,单核细胞增多,白细胞总数偏低,血小板寿命缩短,贫血,29,.,甲状腺肿,弥漫性、对称性甲状腺肿,质地软,肿大程度与甲亢轻重无明显关系,左右叶上下极可触及震颤，闻及血管杂音,此为,GD,特有的体征,少数无甲状腺肿或胸骨后甲状腺肿,30,.,弥漫性甲状腺肿,甲状腺左叶、,右叶和峡部,弥漫性肿大,31,.,眼 征,2550,有眼征,按病变程度分,非浸润性突眼（,单纯性突眼）,浸润性突眼（,Graves,眼病）,32,.,眼 征,非浸润性突眼,：,突眼3,mm,失明,37,.,浸润性突眼（,1,）,眼球突出，球结膜充血水肿，眼睑肿胀,38,.,球结膜充血水肿，角膜溃疡,浸润性突眼（,2,）,39,.,Graves,眼病病情评估,分级 眼睑挛缩 软组织受累 突眼 复视 角膜暴露 视神经,轻度 ,2mm,轻度 ,3mm,无或一过性 无 正常,中度 ,2mm,中度 ,3mm,非持续性 轻度 正常,重度 ,2mm,重度 ,3mm,持续性 轻度 正常,威胁视力,严重 压迫,40,.,Graves,眼病临床活动状态评估（,CAS,）,序号 项目 本次就诊 与上次就诊比较 评分,1,球后疼痛超过,4,周,1,2 4,周之内眼运动时疼痛,1,3,眼睑发红,1,4,结膜发红,1,5,眼睑肿胀,1,6,球结膜水肿,1,7,泪阜肿胀,1,8,突眼度增加,2mm 1,9,任一方向眼球运动减少,5,以上,1,10,视力下降,1,行,1,41,.,甲亢危象,甲状腺功能亢进性心脏病,淡漠型甲亢,T3,型和,T4,型甲亢,亚临床甲亢,妊娠期甲亢,胫前黏液性水肿,Graves,眼病,特殊临床表现,42,.,甲状腺危象,(,thyroid crisis,）,是甲状腺毒症急性加重的一个综合征,机制,（,1,）血液中甲状腺激素,(FT,3,FT,4,),急剧增高,（,2,）应急因素使机体各系统对儿茶酚胺的敏感性急剧增高,诱因,感染、手术、创伤、放射性碘治疗、,严重疾病、过服,TH,制剂、严重精神创伤,等,43,.,临床表现,（,1,）高热，体温超过,39,，大汗,（,2,）心动过速，心率超过,140,次,/,分，房颤，房扑,（,3,）神志障碍，躁动，昏迷,（,4,）恶心，呕吐，腹泻，偶有黄疸,（,5,）循环衰竭休克,（,6,）心衰，肺水肿,甲状腺危象,(,thyroid crisis,）,44,.,甲状腺毒症性心脏病,（,thyrotoxic heart disease,),占甲亢1022，随年龄增长而增加,甲亢心的诊断标准：,多年不愈的甲亢病史,有心律失常、心脏扩大及心力衰竭之一,排除器质性心脏病,甲亢控制后，心律失常、心脏增大、心力衰竭恢复才可诊断,45,.,淡漠型甲亢,老年患者多见,症状体征不明显,多以淡漠表现为主,起病隐袭，易误诊,老年突然消瘦、突发房颤应警惕,46,.,T,3,型和,T,4,型甲亢,T,3,型：,疾病早期、治疗中、治疗后复发、缺碘地区,甲亢症状轻,FT,3,、TT,3,增高，,FT,4,、TT,4,正常，,TSH,水平降低,131,I,吸收率增加，不受外源,T,3,抑制,T,4,型：,GD,伴严重躯体疾病或碘甲亢,TT,4,、FT,4,升高，,TT,3,、FT,3,正常或偏低,47,.,亚临床甲亢,FT,3,、FT,4,正常，,TSH,降低,疾病早期、治疗后,可持续存在,转为典型甲亢,无症状或有某些轻微表现,排除下丘脑垂体疾病等致低,TSH,48,.,妊娠期甲亢,因,TBG,增高，需查,TSH、FT,3,、FT,4,妊娠合并甲亢,HCG,相关性甲亢,妊娠,一过性甲状腺毒症（,GTT,）,HCG,在妊3月达高峰,与,TSH,相同的,亚单位，相似的,亚单位和受体亚单位,。,绒毛膜癌、葡萄胎、多胎妊娠,TRAb,阴性，血,HCG,显著升高,49,.,胫前粘液性水肿,约5，胫骨前下1/3、足背、踝关节、肩部、手背面部等,常与浸润性突眼同时或先后发生,皮肤粗糙、棕红色、暗红色突起斑块、毛囊角化、树皮样,50,.,胫前黏液性水肿,(1),51,.,胫前黏液性水肿,(2),52,.,胫前黏液性水肿,(3),53,.,杵状指,Graves,病有指端皮下组织增厚，还可有手指骨膜增生,54,.,Graves,眼病,5%患者以眼病为主,称甲状腺功能正常型,Graves,眼病(,EGO),EGO,多见于男性，单眼受累占10%-20%,诊断,EGO,应先排除眼部其它疾病,55,.,实验室和其他检查,一、甲状腺激素,二、反映垂体,-,甲状腺轴负反馈调节的指标,二、自身抗体,三、影像学,56,.,T4,T3,和,rT3,的化学结构,甲状腺激素,57,.,直接反映甲状腺毒症的指标,1.TT4,、,FT4,2.TT3,、,FT3,58,.,血清甲状腺激素测定,TT,3,、TT,4,：,血清中99.95与蛋白结合，其中80-90与,TBG,结合,受结合量、结合力变化的影响,影响因素,：,TBG,：妊娠、病毒性肝炎、遗传性,TBG,增多症、某些药物（雌激素、口服避孕药、三苯氧胺等）,TBG,：低蛋白血症、遗传性,TBG,缺乏症、药物（雄激素、糖皮质激素、生长激素等）,59,.,TT,3,、,TT,4,的临床意义,是反映甲状腺功能状态最佳指标,甲亢时增高，甲减时降低,甲亢时，,TT,3,增高较,TT,4,早,TT,3,对轻型甲亢、早期甲亢、甲亢治疗后复发的诊断更敏感,T,3,型甲亢的诊断主要依赖于血清,TT,3；,T,4,型甲亢,甲减：,TT,4,降低更明显，早期,TT,3,可正常。,TT,4,在甲减诊断中起关键作用,60,.,血清甲状腺激素测定,FT,3,、FT,4,：,量微,是发挥生物效应的主要部分,不受血清,TBG,影响，直接反映甲状腺功能状态,敏感性、特异性均高于,TT,3,、TT,4,诊断临床甲亢的主要指标,61,.,影响,FT,4,测定的因素：,血清,TBG,明显异常、家族性异常白蛋白血症、内源性,T,4,抗体、某些非甲状腺疾病（如肾衰竭）,药物的影响：,FT,4,：胺碘酮、肝素,FT,4,：苯妥英钠、利福平等可加速,T,4,在肝脏代谢,62,.,反映垂体,-,甲状腺轴负反馈调节的指标,TSH,测定,TRH,兴奋试验,131,I,摄取率,T3,抑制试验,63,.,血清,TSH,测定方法经历了4个阶段：,放射免疫法,RIA,：,灵敏度差，12,mIU/L，,下限值为0,mIU/L，,可诊断原发性甲减,免疫放射法,IRMA,：0.1,0.2,mIU/L，,能诊 断甲亢,免疫化学发光法,ICMA,：0.01,0.02,mIU/L,sTSH,（sensitive TSH),时间分辨免疫荧光法,TRIFA,：0.001mIU/L,超敏感,TSH（ultrasensitive TSH,uTSH,),TSH,测 定,64,.,TSH,测定的临床应用,诊断甲亢和甲减：,sTSH,是首选指标,诊断亚临床甲亢和亚临床甲减,监测原发性甲减,L-T,4,替代治疗,监测分化型甲状腺癌（,DTC）L-T,4,抑制治疗,中枢性（垂体性和下丘脑性）甲减的诊断,不适当,TSH,分泌综合症（垂体,TSH,瘤和甲状腺激素抵抗综合症）的诊断,65,.,uTSH,测 定,uTSH,波动较,T,3,、T,4,迅速、显著,是反映下丘脑垂体甲状腺轴功能的,最敏感,指标,对亚临床甲亢和亚临床甲减的诊断意义重大,高敏、超敏,TSH(uTSH)0.5mU/L,可诊断甲亢,66,.,下列各指标在甲亢诊断中的特异性及敏感性（%）,TSH-IRMA,FT,3,FT,4,TT,3,TT,4,特异性,98.5,98.5,97.7,88.5,78.7,敏感性,99.2,87.4,85.1,81.1,79.5,67,.,TRH,TSH,T,3,T,4,I,Normal Feedback,I,TSHR-Ab,T,3,T,4,Graves Disease,T,3,TSH,TRH,I,TSHR-Ab,T,3,T,4,Graves Disease,T,3,TSH,TRH,68,.,下丘脑,-,垂体,-,甲状腺轴调节图,TRH:thyrotropin releasing hormone,促甲状腺素释放激素,TSH:thyroid stimulating hormone,促甲状腺素,:,刺激,:,抑制,下丘脑,垂体,甲状腺,甲状腺激素,69,.,TRH,兴奋实验：鉴别甲亢,TSH(mU/L),时间,30,60,90,120min,正常,甲亢,静脉推注人工合成的,TRH200,g,前、后,30,、,60,、,90,和,120,分钟分别测定,TSH,。血中,TSH,在,30min,可达高峰，常比基础值增加,230mU/L（,平均4,mU/L,）。注射,TRH2,4,小时后，血清,TSH,水平恢复至基础水平,70,.,TRH,兴奋试验,T3、T4,反馈抑制,TSH，TSH,细胞不被,TRH,兴奋,TSH,无反应或反应低下：考虑,甲亢,TSH,，,高峰延迟：考虑,继发于下丘脑性甲减,TSH,基础值低，注射,TRH,无反应：,继发性甲减,TSH,：,考虑,原发性甲减,已少用,71,.,131,I,摄取率,24,小时,3,小时,吸碘率,(%),正常,甲亢,72,.,测定甲状腺基础吸碘率：试验当日空腹以及口服,131,I,Na l74,185kBq,（,2,5uCi,）后,3,、,24,小时用同位素计数器测定其甲状腺的放射性脉冲数，与标准源比较，求出相对百分比（吸碘率）,131,I,摄取率,73,.,131,I,摄取率,甲状腺吸,131,I,率：正常值为,3,小时,5%,25%,，,24,小时为,20,45,，高峰在,24,小时出现。,甲亢患者各时相值均大于正常上限，摄,131,速度加快，部分患者高峰可前移至,3,小时。此方法诊断甲亢的符合率可达,90,，但没有观察疗效的意义。,74,.,131,I,摄取率,诊断符合率90,缺碘性甲状腺肿也升高，但无高峰前移,受多种食物、含碘药物影响,受许多疾病影响，肾病时、应激、腹泻、吸收不良时,75,.,T3,抑制试验,口服甲状腺片30,mg，tid 3d,；,60mg，tid14d，,共17,d,或,T3,片40,g,tid7d,，前后分别测定一次甲状腺吸碘率，计算抑制率,抑制率（）,=,（第一次,24h,摄,131,I,率,-,第二次,24h,摄,131,I,率）,/,第一次,24h,摄,131,I,率）,100%,76,.,T3,抑制试验,抑制率50%：明显受抑，排除甲亢,抑制率25%：甲功不受抑制，符合甲亢,抑制率在25%50%：轻度抑制，可疑甲亢,老年、有心血管病患者慎用,现已不用,77,.,1.TRAb,2.TSAb,3.,TGAb,和,TPOAb,自身抗体,78,.,也叫,TBII,(,TSH-binding inhibitory,immunoglobulin,）,检测原理,:,抗原,-,抗体反应,不反映生物活性,因此包括了,TSAb(,thyroid-stimulating,antibody,),和,TSBAb(,TSH-stimulating blocking antibody),1.TRAb（,TSH receptor antibodies）,79,.,2.TSAb,采用转染了人类,TSH,受体的中国仓鼠卵巢细胞为效应细胞,测定,cAMP,水平。,阳性率,85%,100%,80,.,TRAb,和,TSAb,的临床意义,未治疗,GD,血,TSAb,检出率8,5,-100,是鉴别甲亢病因、诊断,GD,的指标之一。,早期诊断意义，判断病情活动、复发、治疗后停药指标,TRAb,新诊断,GD,患者75%96%阳性，仅反映针对,TSH,抗体存在，不能反映抗体功能,95%未治,GD,者,TSAb,阳性，母体,TSAb,可通过胎盘，致新生儿甲亢,81,.,3.,TGAb,和,TPOAb,50-90,GD,可检出，但滴度低,长期持续（），疑进展自身免疫性甲减,82,.,影像学,核素扫描（,SPECT,）,甲状腺超声,甲状腺,CT,眼部,CT/MRI,83,.,甲亢患者,SPECT,，双侧甲状腺呈热结节显像,甲状腺核素扫描,84,.,二维超声图像显示肿大的甲状腺,甲状腺超声（,1,）,85,.,甲状腺超声（,2,）,CDFI,显示甲状腺内,“,火焰样,”,血流,86,.,甲状腺,CT,气管两侧较高密度的软组织影为甲状腺,87,.,眼部,CT/MRI,排除其它原因突眼,评估眼外肌受累情况,88,.,Graves,眼病眼外肌增粗,双侧内直肌梭形肿胀,89,.,诊 断,诊断程序：,甲状腺毒症的诊断,确定甲状腺毒症是否来源于甲状腺功能的亢进,确定甲状腺功能亢进的原因,90,.,诊断,（一）功能诊断,1.,确定甲状腺毒症,(,thyrotoxicosis,),（,1,）高代谢临床表现,（,2,）甲状腺激素水平增高的依据,TT4，FT4(,或,TT3,、,FT3),增高及,TSH,降低（必须测定）,2.,反映垂体甲状腺轴调节异常（多用于病因鉴别诊断）,（）,TRH,兴奋试验,已经被高敏感的,TSH,测定所替代,（）,T3,抑制试验,91,.,GD,的诊断,1.甲亢,2,.,甲状腺弥漫性肿大,3,.,浸润性突眼,/,胫前黏液性水肿,/,指端粗厚,4,.TRAb/TSAb,5.TGAb、TPOAb,？,(,二,),病因诊断,92,.,(,二,),病因诊断,结节者,：与自主性高功能甲状腺结节、多节性甲肿伴甲亢、腺瘤、癌鉴别,亚甲炎伴甲亢,：摄,131,I,率低,桥本氏甲状腺炎,：,TGAb、TPOAb,滴度高,93,.,鉴别诊断,1.,是否为甲状腺毒症（单纯性甲状腺肿、神经症）,2.,甲状腺毒症原因鉴别：,甲状腺炎症和,hyperthyroidism,的鉴别,:,病史,体检和,I,131,摄取率和甲状腺,SPECT,3.,甲亢病因的鉴别：,GD、,结节性毒性甲状腺肿,、,甲状腺自主高功能腺瘤、甲状腺癌等,鉴别的主要手段,94,.,鉴别诊断,单纯性甲肿：无甲亢症状，摄,131,I,率增高，无高峰前移,T3,抑制试验()，抗体(),碘甲亢和伪甲亢,单纯血清,TT3、TT4,升高者,单纯血清,TSH,降低：,神经症,眶内肿瘤,95,.,GD,毒结节 腺瘤,.,1,生率,80%10%5%,2 PECT,均匀性增强 灶状分布 仅肿瘤部位增强,3,超声波 弥漫性肿大 多个结节 单个肿瘤,有包 膜,4 GD,的其他,表现 有 无 无,GD,与结节性毒性甲状腺肿、腺瘤的鉴别要点,96,.,总结,TT,3,、TT,4,是判定甲状腺功能最,基本,指标，,FT,3,、FT,4,是诊断临床甲亢的,首选,指标，而,uTSH,是反映下丘脑垂体甲状腺轴功能的,最敏感,指标,TRH,兴奋实验、,T3,抑制试验临床上基本不用，,131,I,摄取率于甲状腺毒症鉴别时用,TRAb/TSAb、TGAb,和,TPOAb,于病因的鉴别及,GD,病情活动、复发、治疗后停药指标的判断,甲状腺超声检查优于甲状腺的其它影像学检查,GD,的诊断从功能诊断、病理诊断、病因诊断着手，并注意与其它疾病鉴别,97,.,一 般 治 疗,低碘饮食、禁用含碘药物,休息,营养,镇静,98,.,甲亢治疗,药物、放射性碘、手术,根据年龄、性别、病情、病程,病理、并发症、伴发症以及意愿,经济情况决定,病因治疗,:,尚不能,99,.,甲亢治疗,药物治疗,放射性,131,I,治疗,手术治疗,甲状腺危像的治疗,浸润性突眼的治疗,妊娠期甲亢的治疗,甲亢性心脏病的治疗,100,.,抗甲状腺药物治疗 （,ATD）,疗效肯定,少致永久性甲减,方便,经济,较安全,疗程长,停药后复发率高,少数伴严重肝损、粒细胞缺乏症,缺 点,优 点,治愈率,硫脲类：,MTU、PTU,咪唑类：,MMI、CMZ,药 物,40%,101,.,抗甲状腺药物治疗（,ATD,）,作用机制,抑制,TH,合成,抑制甲状腺过氧化物酶活性,抑制碘化物形成活性碘,抑制单碘氧化为双碘，抑制偶联,抑制免疫球蛋白形成，抑制淋巴因子和氧自由基释放,PTU,在外周抑制5,脱碘酶，阻止,T,4,T,3,102,.,ATD,的适应证,病情轻、甲状腺轻中度肿大,年龄在,20,岁以下，,孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾等病而不宜手术者,术前准备，或手术后复发不宜用,131,I,治疗,作为放射性,131,I,治疗前后的辅助治疗,103,.,评 价,应用最广，疗效肯定，一般不会引起永久性的甲状腺功能减退。但仅能获得,40%,60%,治愈率，且疗程较长，需,1,2,年或更长，停药后复发率较高。药物的副作用时有发生,104,.,剂量与疗程,长程治疗：初治期、减量期、维持期（经典）,MTU/PTU300450mg/d，CMZ/MMI3045mg/d,症状缓解或,TH,正常减量，68周,约24周减一次，每次减5/5010/100,mg，34,月。,初治期,减量期,维持期,5/50,10/100mg/d，,维持治疗1,1.5,年,105,.,近年来提倡提倡,MMI,小剂量服用法，即,MMI1530mg/d，,治疗效果与40,mg/d,相同,106,.,药物不良反应,皮 疹、皮肤瘙痒、风疹,粒细胞减少，粒细胞缺乏,多在治疗后23月内,白细胞310,9,/,L,或中性粒细胞1.510,9,/,L,应停药,最严重不良反应,中毒性肝炎、精神病、狼疮综合征、味觉丧失、发热、关节痛、胃肠道反应、血管炎等,107,.,前,3,月多见,严重的,(,必须停药,）,粒细胞缺乏症,剥脱性皮炎,中毒性肝炎（黄疸）,一般的（,对症处理,）,皮疹,白细胞减少,转氨酶轻度升高,不良反应,108,.,复发,系指甲亢完全缓解，停药半年以后再度发生甲亢者。主要在第,1,年，,3,年后则明显减少,停药指标,：临床症状、体征消失；,T3,、,T4,、,rT3,和,TSH,正常；,足疗程：,ATD,治疗1824个月；,血,TSAb,浓度明显下降或阴转者。,停药与复发问题,掌握,109,.,其他药物治疗,复方碘液,：术前准备和甲亢危象,受体阻滞剂,：,改善初期症状，抑制,T,4,转化,T,3,也可用于术前准备，,131,I,治疗前后,哮喘和喘息性慢支炎可用阿替洛尔或美托洛尔,110,.,甲亢治疗,药物治疗,放射性,131,I,治疗,手术治疗,甲状腺危像的治疗,浸润性突眼的治疗,妊娠期甲亢的治疗,甲亢性心脏病的治疗,111,.,放射性,131,I,治疗,作用机制,甲状腺高度摄取浓集碘能力,131,I,释放出,射线毁损能力,组织内射程2,mm,电离辐射仅限于甲状腺局部,不累及邻近组织,112,.,原 理,碘是合成甲状腺激素的原料之一，甲状腺细胞通过钠/碘共转运子（,Na+/I-symporter,NIS),选择性摄取,131,I。,甲亢患者甲状腺滤泡细胞的,NIS,过度表达，对,131,I,的摄取明显高于正常甲状腺组织。,113,.,原 理,131,I,在甲状腺内的半衰期多为3.54.5,d，,在甲状腺内停留时间较长,131,I,的物理半衰期为8.04,d，,衰变过程中释放的的,射线占99%,在甲状腺组织中的平均射程为0.45,mm,最大射程为1.8,mm,几乎全部被甲状腺组织吸收,114,.,由于,“,交叉火力,”,效应，甲状腺中心部位接受的辐射剂量大于腺体边缘部位，如给予适当剂量的,131,I，,利用,射线的电离辐射生物效应，对功能亢进的甲状腺组织产生抑制和破坏作用，放射性,“,切除,”,部分甲状腺组织而又保留一定的量，减少甲状腺激素的合成和分泌，使甲状腺功能恢复正常，从而达到治疗的目的。,原 理,115,.,适应证,成人,Graves,甲亢伴甲状腺肿大度以上,ATD,治疗失败或过敏,甲亢手术后复发,甲状腺毒症性心脏病或甲亢伴其它原因的心脏病,甲亢合并白细胞和（或）血小板减少或全血细胞减少,老年甲亢,甲亢合并糖尿病,毒性多结节性甲状腺肿,自主功能性甲状腺结节合并甲亢,116,.,相对适应症,青少年和儿童甲亢，用,ATD,治疗失败，拒绝手术或有手术禁忌症,甲亢合并肝、肾等脏器功能损害,浸润性突眼：对轻度和稳定期的中、重度病例可单用,131,I,治疗甲亢；对进展期患者，可在,131,I,治疗前后加用泼尼松,117,.,禁忌症,妊娠、哺乳期妇女,严重心、肝、肾衰竭、活动结核,白细胞3.010,9,/,L,重症浸润性突眼,甲亢危象,118,.,并发症,甲减：暂时和永久性，是其主要的并发症,放射性甲状腺炎：见于治后,7,l0d,，个别可诱发危象,突眼的变化：不同的患者结果不一致,119,.,甲亢治疗,药物治疗,放射性,131,I,治疗,手术治疗,甲状腺危像的治疗,浸润性突眼的治疗,妊娠期甲亢的治疗,甲亢性心脏病的治疗,120,.,中、重度甲亢长期服药无效或效果不佳,停药后复发、甲状腺较大,结节性甲状腺肿伴甲亢,对周围脏器有压迫或胸骨后甲状腺肿,疑似与甲状腺癌并存,儿童甲亢用,ATD,治疗效果差者,妊娠期甲亢药物控制不佳者，可以在妊娠中期（第1324周）进行手术治疗,手术治疗的适应证,121,.,较重或发展较快的浸润性突眼,有较重心、肝、肾、肺等合并症，全身状况差而不能耐受手术者,妊娠早期,(,前,3,月,),及晚期,(,第,6,月以后,),青少年甲亢,轻度甲亢,手术的禁忌证,122,.,术前必需用抗甲状腺药物充分治疗至症状控制、心率,80,次分，,T3,、,T4,在正常范围,于术前,2,周开始加服复方碘溶液，每次,3,5,滴，每日,1,3,次，以减少术中出血,术前准备,123,.,手术的并发症,感染,喉返神经损伤,甲减、,甲旁减、,甲状腺危象,呼吸困难：术后出血、,气管软化塌陷,喉头水肿,气胸,其他因素,124,.,药物治疗,放射性,131,I,治疗,手术治疗,甲状腺危像的治疗,浸润性突眼的治疗,妊娠期甲亢的治疗,甲亢性心脏病的治疗,甲亢治疗,125,.,防治感染和充分的术前准备是防治危象发生的关键。一旦发生则急需抢救：,（1）治疗诱因,(2),抑制,TH,合成,:,首选,PTU,首剂,500-1000mg,后,250mg,q4h,(3),抑制,TH,释放,:,服,PTU1h,后再加用复方碘溶液，,5,滴，,q6h；,或碘化钠1.0,g,溶于500,ml,液体中静滴24,h,3-7,天；碘过敏者用碳酸锂0.5,g，tid,(4),抑制组织,T4,转化为,T3,：,普奈洛尔 2040,mg,q6,8h,（,无心衰或心衰被控制后）,甲状腺危象的治疗,126,.,(5),糖皮质激素,：拮抗应激，,抑制组织,T4,转化为,T3,氢化可的松,300mg,首次静滴，后100,mg，q8h,。,(6),对症、支持治疗,：,降温,避免用乙酰水杨酸类,监护心、肾功能、微循环功能,防治感染及各种并发症,迅速纠正水电解质和酸碱平衡紊乱，补充葡萄糖、热量和多种维生素,(7),必要时透析,127,.,1.,一般治疗与护理,2.,抑制自身免疫：首选糖皮质激素，持续,3,月,3.,球后放射治疗，持续,2,周,4.,眶减压术,5.,修复性手术（眼肌、眼睑）,6.,调整垂体,-,甲状腺轴功能，控制甲亢首选药 物疗法，可以合用甲状腺素,浸润性突眼的治疗,128,.,治疗前 甲基强的松龙治疗第3天,129,.,患甲亢的育龄女性可以怀孕,但甲亢必须治疗,1.,首选药物治疗,(,ATD,),。,T1,期、,T2T3,期及哺乳期，用最小有效剂量,维持,FT4,和,FT3,在正常上限,不以,TSH,降至正常为目的,禁止使用阻断,-,替代疗法（,block-replace regimen),方法,2.,妊娠的,4,9,月由于母亲的自身免疫抑制现象，药物可减量甚至可停药,3.,妊娠期间不用碘（胎儿的,Wolff-Chaikoff,效应敏感，容易发生甲减）,绝对禁止用放射性碘,妊娠期甲亢的治疗,130,.,4.,甲亢合并妊娠者甲状腺手术最好安排在,3,6,月,很少采用手术,5.,禁止长期使用,受体阻滞剂,(,引起小胎盘,胎儿宫内生长迟缓,),6.,新生儿甲亢的处理：轻者不需处理，重者给予,PTU,131,.,首先控制甲状腺毒症，首选放射性,131,I,不适应：改,ATD,受体阻滞剂，剂量较大，普奈洛尔,20,60mg,q6,8h,心衰者给予洋地黄和利尿剂,甲亢性心脏病的治疗,132,.,谢谢！,133,.,