烧伤冷伤咬螫伤ppt课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,2024年12月10日,1,第十四章 烧伤 冷伤 咬螫伤,赣医附院烧伤科 赖晓文,2024年12月10日,2,第一节,热力烧伤,由热力所引起的组织损伤统称为烧伤,2024年12月10日,3,一 伤情判断：最基本的要求 面积与深度,（一）烧伤面积的估算,（二）烧伤深度的识别,兼顾呼吸道损伤,2024年12月10日,4,（一）烧伤面积的估算,九分法：,“,三三三，五六七，躯干前后二十七，两个臀部一个五，七加十三二十一。,”,儿童头部面积大，下肢面积小，计算时随年龄而变。头面颈面积,=,（,9+12-,年龄）,%,，双下肢面积,=,（,46-12+,年龄）,%,手掌法：五指并拢的手掌为,1%TBSA,。,勿盲从公式，须从患者体型变化而定，如向心性肥胖患者，计算面积时有变化。,2024年12月10日,5,2024年12月10日,6,2024年12月10日,7,皮肤结构,皮肤分表皮（分五层，基底层、棘层、颗粒层、透明层和角质层）真皮层（分二层：乳头层、网织层），基底层膜上有黑色素细胞，基底层不断分化，新生细胞向浅层推移，分化为其余各层。,皮肤附属器：毛发、皮脂腺、汗腺、指（趾）甲,2024年12月10日,8,2024年12月10日,9,2024年12月10日,10,皮肤的生理功能,1,保护和防御功能,2,体温调节功能,3,呼吸功能,4,解毒和排泄功能,5,感觉功能,2024年12月10日,11,（二）烧伤深度的识别,采用三度四分法，典型的临床表现归纳为,度红，,度泡，,度皮肤全坏掉。,2024年12月10日,12,2024年12月10日,13,2024年12月10日,14,2024年12月10日,15,烧伤深度鉴别,深度,损伤深度,外观及体征,感觉,拔毛试验,温度,转归,一度,伤及表皮层，生发层健在,红斑，无水泡，轻度肿胀,痛觉明显,痛,增高,3-7,天痊愈，脱屑，无瘢痕,浅二度,伤及真皮乳头层。部分生发层健在,水泡，基底红润，渗出多，水肿重,剧痛,痛,增高,1-2,周痊愈，色素沉着，数月不退，不留瘢痕,深二度,伤及真皮层,水泡，基底粉白，创面微潮，水肿较重，时有小出血点，干燥后见毛细血管网,微痛,微痛,略低,3-4,周愈合，瘢痕较重。,三度,伤及皮肤全层，甚至脂肪，肌肉，骨骼,创面苍白，焦黄炭化，干燥，硬如皮革，表面肿胀不明显，见粗大血管网。,痛觉丧失,不痛，易拔除,发凉,周围上皮向中心生长或植皮愈合,2024年12月10日,16,（三）烧伤严重性分度,按照,1970,年全国烧伤会议提出的标准分四类,1,轻度烧伤：总面积在,9%,以下的二度烧伤。,2,中度烧伤：总面积在,10%29%,或三度烧伤,10%,以下。,2024年12月10日,17,3,重度烧伤：总面积在,30%49%,或三度烧伤,10%19%,，或烧伤面积未达上述标准，但有下列情况之一者,a,伴有休克。,b,伴有复合伤或合并伤（严重创伤，冲击伤，放射伤，化学中毒等）。,c,中，重度吸入性损伤。,4,特重度烧伤：总面积超过,50%,或三度烧伤超过,20%,或有严重并发症。,2024年12月10日,18,小儿烧伤严重性分度,轻度烧伤：总面积在,5%,以下的,度烧伤。,中度烧伤：总面积在,5-15%,的,度烧伤或,5%,以下的,度烧伤。,重度烧伤：总面积在,15-25%,或,度在,5-10%,的烧伤。,特重度烧伤：总面积在,25%,以上或,度烧伤在,10%,以上者。,2024年12月10日,19,（四）吸入性损伤,正常成人的肺有,3,亿个肺泡，总扩散面积约,70m,2,，安静状态下呼吸膜扩散面积约,40m,2,。成人体表面积,1.52.2m,2,，吸入性损伤主要伤及肺内皮细胞及肺泡上皮细胞，导致通透性增加，补液比实际估算多,75-110%,。,除热力烧伤外有烟雾内化学物质的局部腐蚀和全身中毒作用。,诊断,:a,燃烧现场相对密闭。,b,呼吸道刺激征，咳炭沫痰，呼吸困难，肺部有哮鸣音。,c,面颈、口鼻周常有深度烧伤，鼻毛烧毁，声音嘶哑。,d,吞咽障碍，吞咽异物感。,2024年12月10日,20,2024年12月10日,21,二 烧伤病理生理和临床分期,(,一,),急性体液渗出期,(,休克期,),(,二,),感染期,(,三,),修复期,2024年12月10日,22,(,一,),急性体液渗出期,(,休克期,),血容量减少原因,:a,最根本原因，毛细血管通透性改变，毛细血管静水压增加两倍，促使血浆样液体渗出增加，导致血容量锐减。,b,血管内渗透压降低加重了血浆成分外渗。,c,钠离子与水分的同步丢失。,d,创面蒸发量增加。,伤后,0,.5-2,小时渗出最剧，故北京,304,医院提出,3-4,小时内补全天液量的,1/3,，伤后,8,小时输入总量的,60,%-65%,可能更符合实际需要。,强调迅速恢复血容量是防治根本。,2024年12月10日,23,(,二,),感染期,伤后低蛋白血症，氧自由基增多，某些因子释出，使免疫力降低，加以中性细胞趋化，吞噬和杀灭能力削弱，创面渗出液是细菌良好的培养基,感染很难避免，一般在伤后,2,周内发生，之后感染有关主要为治疗不当,(,指严重感染,),。,创面脓毒症 概念,:,由于创面感染的细菌及其毒素所诱发，痂下组织中细菌计数量达到或超过,10,5,CFU/g,，并向邻近正常组织或深部未烧伤组织侵袭，但血培养多为阴性，其诊断应包括,3,个方面的指征,:,痂下组织细菌临界量，创面活检和机体全身脓毒症症状呈阳性。,2024年12月10日,24,2024年12月10日,25,(,三,),修复期,浅度烧伤自行修复,深二度烧伤创面靠残存上皮岛融合,三度创面靠植皮愈合,.,现阶段要求,:,康复治疗、防挛缩、畸形的措施、整形,2024年12月10日,26,2024年12月10日,27,2024年12月10日,28,三,治疗原则,小面积浅度烧伤按外科原则处理，清创保护创面,大面积的治疗原则,1,早期及时补液，保持呼吸道通畅，纠正低血容量休克；,2,深度烧伤组织是全身性感染的主要来源，应早期切除，自、异体皮移植覆盖；,3,及时纠正休克，控制感染是防止多器官功能障碍的关键；,4,重视形态、功能的恢复。,2024年12月10日,29,现场救护,、,转送与初期处理,迅速脱离热源 可就地翻滚,勿用双手扑打火焰,勿强力剥脱衣裤,可用清水冲洗浸泡。,保护受伤部位 避免涂抹有药物。,维护呼吸道通畅,必要时及时气管插管，吸氧，通风。,其他救治措施,a,大面积烧伤避免长途转送。,b,安慰和鼓励受伤者，使用杜冷丁注意呼吸情况。,c,注意有无复合伤，对大出血，开放性气胸，骨折先施救。,入院后的初步处理,2024年12月10日,30,入院后初步创面处理,度保持清洁，防止再损伤。,度需清创术，大面积先抗休克。,(1,）轻度烧伤主要为创面处理，清洁创面，水泡皮肤完整应保留，抽去水泡液，加压包扎，包扎范围为创缘外,5cm,。,（,2,）中重度处理程序：,a,简要了解病史，注意生命体征，有无吸入性损伤，及合并伤。,b,立即建立静脉通道。,c,留置导尿管，观察尿量，比重，有无蛋白尿。,d,清创，估算面积，深度，注意有无环状焦痂。,e,制定第一个,24,小时输液计划。,f,广泛大面积烧伤一般采用暴露疗法。,（,3,）创面污染严重或有深度烧伤，须注意使用,TAT,，使用抗生素,2024年12月10日,31,2024年12月10日,32,2024年12月10日,33,五 烧伤休克,较长时间的组织缺血缺氧，容易引发感染及广泛损伤内脏，故及早纠正烧伤休克是治疗关健。,（一）,临床表现与诊断,（二）,治疗：液体疗法为主要措施,2024年12月10日,34,（一）临床表现与诊断：,（,1,）心律快，脉搏细，心音低。,（,2,）呼吸浅快。,（,3,）血压下降，脉压小。,（,4,）尿量减少，成人低于,20ml/h,提示血容量不足。无尿。,（,5,）口渴。,（,6,）烦燥不安。,（,7,）周边静脉充盈不良，肢端冷。,（,8,）血液浓缩，低血钠，低蛋白，酸中毒。,2024年12月10日,35,（二）治疗,1,早期补液方案,2,纠正休克后指征,2024年12月10日,36,1,早期补液方案,伤后第一个,24,小时，每,1,烧伤面积,(,、,),每公斤体重应补充液体,1,5ml(,小儿为,1,8ml,，婴儿为,2ml),，其中晶体和胶体液量之比为,2,：,1,，另加每日生理需水量,2000ml(,小儿按年龄或体重计算,),，即为补液总量。,晶体首选平衡液、林格液等，并适当补充碳酸氢钠；胶体首选同型血浆，亦可给全血或血浆代用品，但用量不宜超过,1000ml,生理需水量多用,5,-10,葡萄糖液,总量的一半，应在伤后,8,小时内输完，另一半在其后的,16,小时输完,伤后第二个,24,小时补液量，按第一个,24,小时计算量的,1,2,，再加每日生理需水量补给,在抢救过程中，一时不能获得血浆时，可用低分子量的血浆代用品，以利扩张血管和利尿，总用量不超过,1000ml,血浆,400800ml,白蛋白,2030g,血占全天用量,10%,2024年12月10日,37,几种代血浆,（,1,）低分子右旋糖酐用量,10001500ml,缺点：过敏，肾损害，影响定血型。,（,2,）,706,代血浆 用量,1000ml,，封闭单核吞噬细胞系统，免疫力下降。,（,3,）血定安,10003000ml,。,2024年12月10日,38,2,纠正休克后指征,（,1,）脉搏，心跳有力，脉率,120,次,/,分以下。,（,2,）呼吸平稳。,(3),血压收缩压,90mmHg,以上，脉压,20mmHg,以上。,（,4,）尿量正常。,（,5,）无口渴感。,（,6,）安静，无烦躁。,（,7,）血红蛋白,150g/L,血细胞比容,0.5,。,输液同时注意呼吸道通畅,2024年12月10日,39,六 烧伤全身性感染,（一）诊断,（二）防治,2024年12月10日,40,（一）诊断,1,性格改变。兴奋多语、幻觉、神志淡漠。,2,体温骤升，骤降。波动幅度达,12,o,C,3,心率加快。成人达,140,次,/,分以上。,4,呼吸急促。,5,创面骤变，干燥，锐变创面。,6,白细胞计数骤升或骤降。,先起寒颤，发热时抽血细菌检出率高。,2024年12月10日,41,（二）防治,1,及时积极地纠正休克，维护机体的防御功能，保护肠粘膜的组织屏障，对防止感染有重要意义。,2,正确处理创面，对深度创面早切削痂植皮。,3,抗生素的应用和选择，早用早停。,4,营养支持，水电解质紊乱纠正，脏器功能的维护等，综合措施，尽可能用肠内营养。,2024年12月10日,42,七 创面处理,度，如灼痛明显，可涂牙膏或面霜。,度，抽去水泡，消毒包扎。,深度烧伤使用外用药，,SD-Ag,，碘伏等，早期切削痂，皮肤移植。,大面积深度烧伤：,1,大张异体皮开洞植自体皮。,2,自体皮微粒植皮。,3,网状皮片移植术。,2024年12月10日,43,2024年12月10日,44,2024年12月10日,45,2024年12月10日,46,2024年12月10日,47,2024年12月10日,48,植皮术,游离皮片移植 刃厚皮片含部分真皮乳头层，成人厚度约为,0.150.25mm,。中厚皮片包括表皮和真皮的,1/21/3,成人厚度为,0.30.6mm,。全厚皮片包括皮肤全层。取皮方法及适用症不同。,皮瓣移植 带蒂及游离皮瓣移植。,大面积烧伤的植皮术 大张异体皮开洞嵌植自体皮，自体微粒皮移植术，网状皮片移植术。,2024年12月10日,49,第二节 电烧伤和化学烧伤,一、电烧伤,二、化学烧伤,2024年12月10日,50,电烧伤,损伤机制 骨骼周围,“,套袖状,”,坏死。肘、腋、股等处,“,跳跃式,”,深度坏死。,临床表现,1,全身性损害 意识障碍,昏迷心跳骤停,抢救可恢复,.2,局部损害 入口比出口严重,有筋膜腔内水肿,进行性坏死及跳跃式伤口,.,治疗,1,现场急救 断电源,心肺复苏,.2,液体复苏 早期补液量高于一般烧伤,碱化尿液,利尿,每小时尿量高于一般标准,.3,清创时注意切开减张,.,床头备止血包,.4,早期用较大剂量抗生素,注射,TAT.,2024年12月10日,51,2024年12月10日,52,2024年12月10日,53,化学烧伤,一般处理原则 解除化学物质浸渍衣物,连续大量清水冲洗,时间应较长,.,早期输液量可稍多,利尿排毒,.,深度烧伤尽早切除植皮,用相应解毒剂或对抗剂,.,酸烧伤 急救时大量清水冲洗,随后一般烧伤处理,.,石炭酸,清水先后酒精清洗,;,氢氟酸,清水洗后,5%-10%GS-Ca(0.5ml/cm,2,),加,1%,普鲁卡因浸润注射,.,碱烧伤 深度碱烧伤适合早期切痂植皮,生石灰和电石应先除去伤处颗粒再冲洗,.,磷烧伤 浸入水中去除磷粒,1%CuSO,4,涂创面,忌用油质敷料,注意全身中毒问题,.,2024年12月10日,54,第三节 冷伤,非冻结性冷伤 冻疮,战壕足和水浸足,局部涂冻疮膏,破溃则涂抗生素药膏,改善局部及全身循环及抗感染,.,冻结性冷伤 分四级,.,治疗,1,急救,快速复温,.2,局部冻伤治,保持创面干燥,.,抽去水泡液,无菌纱布包扎,.,、,暴露法治疗,.,其他措施,:,抗凝扩血管药物,冷伤部位封闭疗法,.,以上注射,TAT,及应用抗生素,.,营养支持,.3,全身冻伤的治疗 复苏过程维持呼吸道通畅,吸氧,.,纠正异常心律,.,必要时除颤复苏,.,胃管内热灌洗或温液灌肠有助复苏,.,扩容纠酸,.,有肾功能不全脑水肿则利尿,2024年12月10日,55,第四节 咬螫伤,兽咬伤 狂犬病 伤后应以狂犬病免疫球蛋白作伤口周围浸润注射,.,采取狂犬病疫苗主动免疫在伤后第,3,、,7,日皮内注射两点,(,每点,0.1ml),第,14,28,日备皮内注射一点,.,如曾接受主动免疫,则伤后仅在当天与第,3,天强化主动免疫各一次,.,猫抓病 治疗用强力霉素或利福平口服,庆大静滴,.,蛇咬伤 急救措施 现场以布带等物绑扎伤肢近心端,用,3%,过氧化氢或,0.05%,高锰酸钾液冲伤口,去毒牙及污物,.,伤口深切开真皮或用三棱针扎刺后拔火罐抽吸毒液,.,胰蛋白酶,2000U,加入,0.05%,普鲁卡因,20ml,伤口周围浸润,.,解毒药物,.,虫螫伤 蜜蜂螫后拔除蜂刺,弱碱洗敷,口服蛇药片 黄蜂螫后以食醋纱条敷贴,.,蝎螫伤,局部冷敷,近心端绑扎,.,口服及局部应用蛇片,.,蜈蚣咬伤 碱性液洗涤,局部封闭,口服及局部敷南通蛇药,.,水蛭咬伤 以醋、酒、浓盐水、清凉油滴于蛭体去除,压迫止血,.,止血药物,.,