卫生部十年百项计划.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,卫生部十年百项计划,卫生部十年百项计划,第1页,一、癌症疼痛现实状况,全球,新诊疗癌症,1000,万人,发展中国家,550,万人,发达国家,47,万人,WHO,年统计数据,卫生部十年百项计划,第2页,发展中国家,年新发病例,930,万,WHO,年统计预测,全球,癌症生存者,3000,万,发展中国家,年死亡病例,670,万,全球,年新发病例,1530,万,全球,年死亡病例,980,万,癌症疼痛现实状况,卫生部十年百项计划,第3页,WHO,统计，全球每年最少有,500,万癌症患者在遭受疼痛折磨,新诊疗癌症患者约,25%,出现疼痛,接收治疗,50%,癌症患者有不一样程度疼痛,70%,晚期癌症患者认为癌痛是主要症状，,30%,含有难以忍受猛烈疼痛,癌症疼痛现实状况,卫生部十年百项计划,第4页,癌痛对癌症患者及其家眷是一个折磨,癌痛得不到有效控制会加速肿瘤发展,影响睡眠,食欲下降,免疫力下降,慢性猛烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛，成为一个疾病,造成患者自杀主要原因之一,癌症疼痛现实状况,卫生部十年百项计划,第5页,WHO,在肿瘤工作综合规划中确定了预防、早期诊疗、根治治疗和姑息治疗四项重点工作。在姑息治疗中，,WHO,首先把癌痛提到主要和优先处理地位。,年第十届国际疼痛大会上达成以下共识：疼痛被列为五大生命指征：呼吸、血压、,脉搏、体温、无痛,。所以要把癌痛作为一个疾病而不是一个症状来进行治疗。,卫生部十年百项计划,第6页,在我国，癌性疼痛发生率为,51%-61.6%,为减轻癌症病人痛苦，,82,年,WHO,在 意大利成立癌痛治疗教授委员会，制订阶梯治疗草案，,84,年日内瓦召开会议讨论癌痛指南，,86,年正式出版了,癌痛缓解,一书，并提出“癌痛能控制，而且必须得到控制”，到达“,年时，使癌症病人不痛”目标。,卫生部十年百项计划,第7页,我国,90,年起开始学习,WHO,三级梯治疗方案，,91,年卫生部发出关于我国开展“癌症病人三阶梯止痛治疗通知”，,98,年,1,月又印发“关于癌症病人使用吗啡数量问题通知：对癌症病人止痛使用吗啡应由医师依据病情需要和耐受情况决定剂量”（即不受药典中关于吗啡数量限制）。,99,年,6,月再发关于癌痛治疗,卫生部十年百项计划,第8页,使用麻醉药品相关问题通知：其中要求癌痛治疗使用麻醉药品控、缓释剂时，每张处方量暂定不得超出,15,日常见量，目标确保病人用药。伴随三阶梯止痛治疗方法推广，已经有不少患者减轻了痛苦，提升了生活质量，但仍有一个别癌痛患者并未得到理想缓解。所以还需要深入学习，提升对癌痛治疗认识，使更多癌痛病人得到合理治疗。,卫生部十年百项计划,第9页,二、规范化治疗,以循证医学为依据，三阶梯止痛治疗仍为主要治疗标准。,WHO,召开教授委员会，寻求简单、有效、科学、确切,可行止痛方案（,1980,年）,英国,NAPP,企业研发了以,CONTIN,技术为基础美施康定，,使吗啡广泛用于止痛成为可能（,1980,年）,意大利米兰会议制订了,WHO,三阶梯癌症疼痛治疗方案,并提出“,年在全世界范围使癌症患者基础无痛”目标,在欧洲多个国家进行试点（,1982,年）,在日内瓦召开“癌症疼痛综合治疗会议”，在世界范围推广,“三阶梯止痛标准”（,1984,年）,WHO,编写出版“癌症疼痛治疗”、“为何不解除癌痛”等,三阶梯治疗标准（,1986,年）,卫生部十年百项计划,第10页,WHO,癌症三阶梯止痛治疗标准,1,2,3,5,个体化给药,注意详细细节,按阶梯给药,口服给药,按时给药,4,WHO,三阶梯止痛标准,卫生部十年百项计划,第11页,WHO,三阶梯镇痛标准,世界卫生组织,(WHO),确立三阶梯镇痛标准是广泛接收癌痛指南。,它提议癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药,(NSAID),作为止痛起始治疗。假如这些治疗不充分，再逐步升级为“弱阿片类药品”和“强阿片类药品”。,它是优异教育工具，但,癌痛处理远比“三阶梯治疗”提议复杂。,卫生部十年百项计划,第12页,WHO,基础标准,按阶梯给药,尽可能口服,按时给药,个体化,注意详细细节,NCCN,指南,按阶梯给药,二阶梯弱化,尽可能口服,按时给药,短效阿片滴定灵活,个体化,注意详细细节,PK,是普通与特殊，整体与个体，简单与复杂关系,WHO,三阶梯,VS.NCCN,指南,卫生部十年百项计划,第13页,NCCN,成人癌痛临床实践指南,本指南由,NCCN,成人癌痛教授组制订，在很多主要领域含有独树一帜观点：,疼痛强度必须量化,必须进行正规全方面疼痛评定,必须每隔一定时间进行疼痛强度再评定,必须提供社会心理支持,必须向患者提供相关教育材料,卫生部十年百项计划,第14页,三、疼痛评定,卫生部十年百项计划,第15页,疼痛部位特征,-,疼痛部位、强度,部位,全方面描述,重点部位,牵涉痛,放射痛,强度,静息时,活动时：活动对疼痛强度影响：日常活动、情绪、与其它人之间关系、睡眠、食欲,卫生部十年百项计划,第16页,疼痛部位特征,-,病理生理学,皮肤、肌肉、骨骼,躯体性疼痛,常表现为酸痛、刺痛、搏动性疼痛和压痛,内脏器官,内脏性疼痛,常表现为绞痛、痉挛痛、钝痛、刀割样痛,神经损伤引发,神经病理性疼痛,常表现为刀割样痛、麻刺痛、伴耳鸣耳痛、电击样痛,卫生部十年百项计划,第17页,疼痛部位特征,-,时间原因,连续性,间断性,暴发性,卫生部十年百项计划,第18页,癌症疼痛评定标准和步骤,相信患者主诉,搜集全方面、详细疼痛病史,注意患者精神状态及相关心理社会原因,仔细体格检验,评定患者疼痛程度,卫生部十年百项计划,第19页,疼痛评定方法,患者主诉是评定疼痛标准方法,假如患者无语言交流能力则应采取其它方法来评定疼痛强度和疗效,卫生部十年百项计划,第20页,评定疼痛程度分级法,简易疼痛强度分级法,(VRS),0,级：无痛,1,级,(,轻度,),：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不 受干扰,2,级,(,中度,),：疼痛显著，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰,3,级,(,重度,),：连续猛烈难以忍受疼痛，必须用止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位,癌症三阶梯止痛指导标准,卫生部十年百项计划,第21页,成人或,7,岁以上儿童,数字分级法（,NRS,）,划线法（,VAS,）,主诉疼痛强度分级法（,VRS,）,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,无痛,最猛烈疼痛,NRS,法：,无痛,最猛烈疼痛,VAS,法：,卫生部十年百项计划,第22页,四、三阶梯止痛治疗标准,什么是三阶梯止痛治疗标准？,按阶梯给药,口服给药,按时给药,按个体化给药,注意详细细节,卫生部十年百项计划,第23页,癌痛治疗进展,-WHO,三阶梯镇痛,对乙酰氨基酚,+,非甾体消炎药,辅助药品,弱阿片类药品,非阿片类镇痛药,辅助药品,强阿片类药品,非阿片类镇痛药,辅助药品,NO Pain,轻度,疼痛,中度,重度,基础标准：,1,、按阶梯给药；,2,、口服；,3,、按时给药；,4,、个体化；,5,、注意详细细节,3“by”:by the ladder,by the mouth,by the clock,2“one”:One route,one drug,卫生部十年百项计划,第24页,口服给药,尽管有许多剂型出现，口服依然是首选给药路径,能口服尽可能口服，仅在严重恶心、呕吐，不能吞咽等情况下患者才考虑其它给药路径,2,三阶梯治疗标准之二,WHO,三阶梯止痛标准,卫生部十年百项计划,第25页,2,三阶梯治疗标准之二,口服给药,直肠给药,舌下给药,皮肤给药,最易接收,吸收影响原因少,吸收完全,调整剂量方便,经济、方便、依从性好,但有首过效应,提议首选,不易接收,直肠影响吸收,吸收完全,调整剂量轻易,首过效应少,无法口服患者或儿童选择,吸收受药品溶解性、口腔,PH,值等影响,吸收较完全,无首过效应,提议用于暴发痛处理，不适合慢性疼痛长久治疗,吸收影响原因多,吸收不完全,不易调整剂量,影响生活习惯,无首过效应,卫生经济学劣势,不能口服选择之一,WHO,三阶梯止痛标准,卫生部十年百项计划,第26页,按时给药,即按照要求间隔时间给药，如每隔,12,小时一次，不论给药当初,病人是否发作疼痛，都要按时给药，而不是按需给药，以确保疼痛连续缓解。,三阶梯治疗标准之三,3,WHO,三阶梯止痛标准,卫生部十年百项计划,第27页,按时给药,按照药品半衰期及作用时间，定时给药。目标是使疼痛得到连续缓解,反对单一按需给药,PRN,医嘱,既要有长久医嘱，也要有即刻医嘱,三阶梯治疗标准之三,3,过量镇痛疼痛,连续预防疼痛疗法,疼痛病人需要新药量,Tonessen TI:Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients.New York,Hemisphere Publishing,1990,p 51,adapted from Twycross,1982.,时间,时间,疼痛发作，需要服止痛药,PRN,给药方案,WHO,三阶梯止痛标准,卫生部十年百项计划,第28页,用药个体化,药品选择：必须考虑主要用药，辅助用药和突发痛处理,依据患者,疼痛强度,、性质，,对生活质量影响,，对药品耐受性、,偏爱性、经济承受能力,，个体化选择药品，确定剂量,三阶梯治疗标准之四,4,对麻醉药品敏感度个体间差异很大，所以阿片类药品并没有标准用量,凡能使疼痛得到缓解而且副反应最低剂量就是最正确剂量,WHO,三阶梯止痛标准,卫生部十年百项计划,第29页,对用止痛药患者要注意监护，亲密观察其反应,目标：患者取得最正确疗效而发生副作用最小，提升患者生活质量,注意详细细节,三阶梯治疗标准之五,5,WHO,三阶梯止痛标准,卫生部十年百项计划,第30页,五、药品应用,卫生部十年百项计划,第31页,1,、按阶梯给药,（,1,）轻度疼痛（,1-3,，为第一阶梯用药）,病人疼痛普通能够忍受，能正常生活，睡眠基础不受影响。用药标准为口服非甾体类抗炎药（,NSAIDs,），该类药品镇痛作用于末梢，含有解热镇痛抗炎效果，能抑制下丘脑前列腺素合成酶生成，降低前列腺素,E,合成与释放，对前列腺素含量较高骨转移患者疼痛非常有效。代表药为阿司匹林、主要有扑热息痛，扶他林、布洛芬（芬必得）消炎痛、去痛片。,卫生部十年百项计划,第32页,常见,N S A I D,s,类止痛药,药品,半衰期（,h,）,常见剂量,mg/4-6h,用药路径,不良反应,最大剂量,mg/d,阿司匹林,23,250-1000,口服,过敏、胃肠道反应，血小板功效障碍,4000,扑热息痛,23,500-1000,口服,肝肾毒性,4000,布洛芬,2,200,400,口服,胃肠道反应、血小板降低,1600,消炎痛,2,3,20,50,口服,直肠,消化道反应，头痛、头晕,粒细胞、血小板降低，过敏,200,100,奈普生,12,14,250-500,（,Bid,）,口服,轻度胃肠道反应,卫生部十年百项计划,第33页,需注意是，全部非甾体类抗炎药都有封顶效应，不能无限增加剂量，当某种,NSAID,s,用到最大剂量仍不能缓解疼痛时，应该试用其它,NSAID,s,，而不是马上放弃这一大类药，经常更换药品种类，如优散痛、芬必得、优布芬等，降低胃肠道并发症及不良反应。,卫生部十年百项计划,第34页,（,2,）中度疼痛（,4-6,，第二阶梯用药）,常为连续性疼痛，睡眠已受到干扰，食欲有所减退。这类疼痛患者需应用镇痛药品，用药标准应采取逐步向二阶梯过分，给予非甾体类抗炎药品同时，辅助以弱阿片类镇痛药。代表药为可待因、二氢可待因、路盖克、强痛定、曲马多。,卫生部十年百项计划,第35页,弱阿片类止痛药品表,药品,半衰期,（,h,）,常见剂量mg/Q4h-Q6h,作用连续时间(h),给药,路径,副作用,可待因,2.5-4,30,起,30,4,4,口服,肌注,恶心呕吐便秘头晕,氨芬待因,（扑热息痛,500mg+,可待因,8.4mg,）,1,2,片,口服,轻度胃肠道反应、肝功异常,氨芬待因,号（扑热息痛,300mg+,可待因,15mg,）,1,2,片,口服,同上,路盖克,（扑热息痛,500mg+,双氢可待因,10mg,）,1,2,片,口服,同上,强痛定,30,60,50,100,4,6,口服,肌注,偶恶心,困倦头晕,曲马多,6,8,50,100,50,100,4,5,口服,肌注,头晕恶心出汗排尿困难嗜睡,少见皮疹血压降低,卫生部十年百项计划,第36页,（,3,）重度疼痛（,7-10,，第三阶梯用药）,睡眠和饮食受到严重干扰，夜间入睡困难，疼痛加剧，此时应用普通镇痛药或弱阿片类药已基础无效。过渡到三阶梯，使用强阿片类镇痛药及加减一、二阶梯药品或辅助药品。,代表药品为吗啡、美施康啶、美沙酮、奥施康啶、芬太尼贴剂或疼痛泵。,卫生部十年百项计划,第37页,强阿片类药品表,药品,半衰期（,h,）,常见有效剂量,用药路径,作用连续时,间（）,主要副作用,盐酸吗啡,2.5,5-30,g/Q4h-6h,10,g/Q4h-6h,口服,肌注,皮下,4,5,便秘恶心呕吐嗜睡排尿困难抑制呼吸,硫酸吗啡缓释剂（美施康定）,10mg-30mgQ12h,口服,同上,美沙酮,7.5-48,10-20mg/,次,口服,8,12,与吗啡相同,盐酸羟考酮控释片（奥施康定）,4.5-1.5,10mgQ12h,口服,12,同上,芬太尼贴剂,25-75g/h,透皮给药,72,与吗啡相同但程度轻,卫生部十年百项计划,第38页,(4),阿片类止痛药品初始剂量及剂量调整,初始用药剂量：重度疼痛（,7-10,）首先使用吗啡即释片,10-15mg,，口服，每,4,小时按时给药，同时吗啡,5-10mg,口服，每,2,小时，必要时给药。或者给予吗啡缓释片,30mg,每,12h,口服，同时吗啡即释片,10mg,每,3-4,小时必要时口服。中度疼痛（,5-6,）可应用吗啡,5-10mg,口服，每,4,小时按时口服，同时处方吗啡,2.5-7.5mg,口服，每,2,小时必要时给药。用药后疼痛缓解，计算,24,小时阿片总量，即为第二日处方用量。注意：同时处方“按时给药”和“必要时给药”，方便于临床个体化调整用药剂量。,卫生部十年百项计划,第39页,首次用药后,24,小时需要重新评定疼痛程度，再计算,24,小时用药总量，作为次日按时给药量，再调整剂量，直到止痛满意为止。疼痛,3,或,0,最好在,24-72,小时内滴定到止痛用药量。如发生暴发痛，剂量增加幅度，疼痛,7,，增加剂量,50%-100%,，疼痛,5-6,，增加剂量,25%-50%,，疼痛,4,，增加,25%,，滴定剂量应同时调整按时给药和必要时给药用量。如滴定满意控制疼痛时，可将按时给药药品改为缓释片或控释片。,卫生部十年百项计划,第40页,美施康定,剂量滴定举例,30mg4 Q12h,30mg3Q12h,30mg2Q12h,40mg,（,30mg+10mg,）,Q12h,30mg1Q12h,10mg2Q12h,10mg1Q12h,10mg,30mg,按,30,50,幅度增加,卫生部十年百项计划,第41页,控制疼痛标准：,疼痛强度,3,或到达,0,，,24,小时疼痛危象次数,3,次，需要用解救药品次数,3,，吗啡滴定时间在,2-3,之内。,疗效评定标准：,完全缓解（,CR,）,治疗后无疼痛,个别缓解（,PR,）,疼痛较给药前显著减轻，睡眠基础不受干扰，能正常生活。,轻度缓解（,MR,）疼痛较给药前减轻，但仍感显著疼痛，睡眠仍受干扰。,无 效（,NR,）,与治疗前比较无减轻。,临床用药效果不佳，常见不足量治疗原因剂量偏低 给药间隔时间过长疼痛评定不准确个别心理原因。,卫生部十年百项计划,第42页,阿片类药品换算表,药品,非肠道给药,口服,等效剂量,吗啡,10mg,30mg,非肠道：口服,=1,：,3,可待因,130mg,200mg,非肠道：口服,=1,：,1.2,吗啡（口服）：可待因（口服）,=1,：,6.5,羟考酮,10mg,吗啡（口服）：羟考酮（口服）,=1,：,0.5,芬太尼贴剂,25g/h,透皮,芬太尼贴剂,g/h72,小时剂量,=1,2,口服吗啡,mg/d,剂量,卫生部十年百项计划,第43页,注意：,癌痛患者伴连续性重度疼痛不宜使用度冷丁。,1,、,因其作用时间短（仅,2.5,3.5,小时）镇痛强度仅为吗啡等效剂量,1/8,1/10,。,2,、,代谢产物去甲度冷丁半衰期长达,12,16,小时，长久用药造成去甲度冷丁在体内蓄积产生中枢神经系统兴奋，震颤、幻觉、惊厥、癫痫样发作。,3,、,成瘾性大,卫生部十年百项计划,第44页,抗惊厥药：,加巴喷丁、卡马西平、普瑞巴林,抗抑郁药：,阿米替林、度洛西丁、文拉法辛,皮质类固醇：,甲泼尼龙片,/,注射液、地塞米松,作用于,NMDA,受体药品：,氯胺酮,2,肾上腺素受体激动药：,可乐定,辅助镇痛药,癌痛规范化治疗,卫生部十年百项计划,第45页,解除疼痛是患者基础权利！,治疗疼痛，医务人员责任！,卫生部十年百项计划,第46页,便秘,恶心呕吐,嗜睡,尿储留,成瘾性,药品过量和中毒,瘙痒,眩晕,不良反应,六、阿片类镇痛药常见不良反应,卫生部十年百项计划,第47页,普通描述,1.,便 秘,可出现于阿片药品早期，并连续存在于镇痛治疗全过程,恶心呕吐往往与便秘相关,应同时预防用药,阿片类镇痛药常见不良反应,卫生部十年百项计划,第48页,药品治疗,Coloxyl with Senna,车前蕃泻颗粒,多库酯丹蒽醌胶囊,非药品治疗,多摄入纤维饮食,适量饮水,适量增加活动量,养成良好排便习惯,少用引发便秘药品,分析原因及程度,明确有没有梗阻,查体及辅助检验,药品治疗,比沙可啶,10-15mg qd-tid,粪石阻塞时直肠栓剂、灌肠或局麻下人工直肠取便,再评定原因及程度,明确有没有梗阻,药品治疗,比沙可啶,10-15mg qn-tid,聚乙二醇,1,匙,bid,乳果糖,30-60ml bid-qid,山梨醇,30ml q2hX3prn,氢氧化镁,30-60ml qd-bid,甲基纳曲酮,0.15mg/kg sub q2days-qd,胃复安,10-20mg po qid,确保每,1-2,日能不费劲排便一次！,主动预防,有效治疗,再评定和随访,专,科,会,诊,便秘防治策略,卫生部十年百项计划,第49页,发生率约,30%,普通发生于早期，多在,4-7,天内缓解,应,首先排除其它原因,便秘,脑转移,化疗、放疗,高钙血症,2.,恶心呕吐,阿片类镇痛药常见不良反应,卫生部十年百项计划,第50页,依据个体情况同时给予胃复安、维生素,B6,饮食：生姜、藿香、代代花,预 防,2.,恶心呕吐,阿片类镇痛药常见不良反应,卫生部十年百项计划,第51页,治 疗,2.,恶心呕吐,维生素,B6 10,20 mg,胃复安,5,10 mg,氯丙嗪,12.5,25 mg Bid,或,Tid,氟哌啶醇,2 mg/,次,Bid,或,Tid,轻度恶心,恩丹西酮,8 mg PO,呕必停,5 mg PO,重度恶心,阿片类镇痛药常见不良反应,卫生部十年百项计划,第52页,少数患者最初几天可出现思睡及嗜睡等过分镇静不良反应，数日后可自行消失,少数情况下可连续加重，应警觉药品过量中毒及呼吸抑制等,应排除其它原因：中枢镇静药、高血钙等,3.,嗜 睡,普通描述,阿片类镇痛药常见不良反应,卫生部十年百项计划,第53页,首次剂量不宜过高,调整计量,25-50%,幅度逐步增加,老人应注意慎重滴定用药剂量,3.,嗜 睡,治 疗,阿片类镇痛药常见不良反应,卫生部十年百项计划,第54页,降低阿片类药品剂量,换用其它镇痛药品,改变给药路径,必要时给予兴奋剂,咖啡因,100-200mg PO,哌甲酯,5-10mg,早、午用,右旋苯丙胺,5-10mg QD,针刺：心俞、三阴交、百合、照海,3.,嗜 睡,治 疗,阿片类镇痛药常见不良反应,卫生部十年百项计划,第55页,发生率低于,5%,同时使用镇静剂患者发生率高达,20%,腰麻术后发生率增加至,30%,4.,尿潴留,普通描述,阿片类镇痛药常见不良反应,卫生部十年百项计划,第56页,4.,尿潴留,预 防,防止同时使用镇静剂,防止膀胱过渡充盈,阿片类镇痛药常见不良反应,卫生部十年百项计划,第57页,按摩：热水冲会阴部诱导排尿,导尿,针灸：关元、三阴交、膀胱俞、中极、阴陵泉、次髎穴位注射（新斯明,0.5g,）,换药,4.,尿潴留,治 疗,阿片类镇痛药常见不良反应,卫生部十年百项计划,第58页,发生率约,6%,主要发生于治疗早期，轻度眩晕可在数日后自行缓解,晚期癌症、老人、体质虚弱、贫血者易发生,5.,眩 晕,普通描述,阿片类镇痛药常见不良反应,卫生部十年百项计划,第59页,首次剂量不宜过高，尤其是易发生者应慎重,主要眩晕酌情减量或换药,抗组胺类药：苯海拉明,25mg PO,针灸：内关、百会、合谷、太阳,耳针：脑干、内分泌、交感、神门,5.,眩 晕,预防与治疗,阿片类镇痛药常见不良反应,卫生部十年百项计划,第60页,发生率低于,1%,皮脂腺萎缩老年患者、皮肤干燥、黄疸、糖尿病等易发生,6.,瘙 痒,普通描述,阿片类镇痛药常见不良反应,卫生部十年百项计划,第61页,皮肤护理、润肤露、保持湿润、凡士林,防止搔抓、刺激,内衣质地松软，纯棉制品,6.,瘙 痒,预 防,阿片类镇痛药常见不良反应,卫生部十年百项计划,第62页,轻度瘙痒,皮肤护理为主,重度瘙痒,抗组胺药,(,注意增加镇静作用,),苯海拉明,4mg Po Tid,或,12mg Qd,异丙嗪,25mg Po Bid,6.,瘙 痒,治 疗,阿片类镇痛药常见不良反应,卫生部十年百项计划,第63页,