资源描述
----------------------------精品word文档 值得下载 值得拥有----------------------------------------------
附件2
备案号：AAAAAAA
建筑
建筑工程安全施工措施备案表
工 程 名 称： A
建设单位（章）： A
监理单位（章）： A
施工单位（章）： A
淄博市建筑工程质量安全监督站监制
备 案 须 知
一、本表一式四份：建设单位、施工单位、监理单位各一份，安全监督机构存档一份。
二、建设单位必须持审核合格的《建筑工程安全施工措施、扬尘治理勘查联系单》方可办理备案。
三、建设单位提供的建筑工程安全施工措施备案资料应按规定程序审核，并加盖相关单位公章。
四、建筑工程安全施工措施备案资料包括：
1、施工现场安全评估表；
2、建筑工程中标通知书（施工、监理单位）复印件；
3、施工合同和监理合同复印件；
4、施工单位资质证书和安全生产许可证复印件；
5、监理单位资质证书复印件；
6、施工单位项目负责人、专职安全管理人员企业任命文件及相关执业资格证书和安全生产考核合格证书；特种作业人员名单及相关资格证书复印件；
7、项目监理机构备案表；监理单位项目总监、专业监理工程师、监理员企业任命文件及专业安全监管证书复印件；建设单位现场负责人、安全责任人名单及安全监管证书复印件；
8、建筑工程意外伤害保险单和发票复印件；
9、施工用电、脚手架、模板支撑、起重机械等各专项施工方案计划，危险性较大的分部分项工程的专项施工方案编审及专家审查论证计划表；施工组织设计中的安全技术措施，包括：施工现场总平面布置图；工程施工进度计划；临时设施规划方案和搭建情况；施工现场安全防护设施搭设计划；拟进入施工现场使用的大型设备计划（型号、数量、时间）；安全防护、文明施工措施费预存凭证及支付计划；季节性施工安全技术措施。
10、《建筑渣土准运证》和《建筑渣土处置许可证》
11、报建证。
注：第四项中2、3、6、7、8、9、10项需提供原件审查
工 程 基 本 情 况
建设单位
法人代表
项目负责人
现场负责人
安全监管人员
联系电话
工程名称
工程地点
结构形式
建筑高度
地下层数
层 数
基坑深度、
围护方式
建筑面积
工程造价
计划开工、
竣工日期
勘察单位
资质等级
法人代表
证 号
联系电话
设计单位
资质等级
法人代表
证 号
联系电话
监理单位
资质等级
项目总监
证 号
联系电话
施工单位
资质等级
项目经理
证 号
联系电话
施工单位
安全生产许可证号
项目经理
资格等级
安全考
核合格
证编号
联系电话
证 号
专职安全员
安全考核
合格证编号
电话
专职安全员
安全考核
合格证编号
电话
专职安全员
安全考核
合格证编号
电话
专职安全员
安全考核
合格证编号
电话
施工单位人员持证情况
特种作业人员持证上岗情况
序号
姓 名
工种
资格证书号
有效期至
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
*本表格可加附页
建筑
工程
安全
施工
措施
提 供 备 案 材 料
审查情况
1
施工现场安全评估表
2
建筑工程中标通知书
3
施工合同和监理合同
4
施工单位资质证书和安全生产许可证
5
监理单位资质证书
6
建筑工程意外伤害保险单
7
施工用电、脚手架、模板支撑、起重机构等各专项施工方案计划，危险性较大的分部分项工程的专项施工方案编审及专家论证计划表
8
施工组织设计中的安全技术措施
（1）施工现场总平面布置图；
（2）工程施工进度计划；
（3）临时设施规划方案和搭建情况；
（4）施工现场安全防护设施搭设计划；
（5）拟进入施工现场使用的大型设备计划（型号、数量、时间）；
（6）安全防护、文明施工措施费预存凭证及支付计划；
（7）季节性施工安全技术措施。
9
建设、监理、施工单位人员资格证书
建设单位申报意见
上述资料真实，有效，申请办理建筑工程安全施工措施备案。
项目负责人： （公章）
联系电话： 年 月 日
备案机构审查意见
审 核 人： （公章）
联系电话： 年 月 日
附件3
建筑施工现场周边环境安全评估表
工程名称：
工程地点：
淄博市建筑工程质量安全监督站监制
填 表 说 明
一、安全评估的内容
1、毗临高压线的状况；
2、施工对毗邻建筑物构筑物（含围挡墙、护坡、挡土墙）的影响；
3、靠近山体、水体、油库、地下管线、坑道、堤坝、危险品库、军事设施、测量标志的状况；
4、深基坑施工对周边环境的影响；
5、塔吊的安全运行环境；
6、施工对周边通信、道路等公用设施的影响；
7、施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围挡墙是否牢固可靠；
8、施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响；
9、施工中的各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪声、振动对环境的污染和危害程度；
10、其他可能造成严重后果的危险源情况。
二、安全评估由建设单位具体组织，安全评估报告应对施工现场周边环境做出评估结论并制定相应的防范措施。评估人员必须是具有工程师以上专业技术职称。
三、安全评估表将作为建筑施工安全监督部门现场检查的重点内容，评估情况如与施工现场不相符的，将视为现场存在重大安全事故隐患，对有关责任单位、责任人予以全市通报批评，并作为不良记录登记在案。
四、本评估表一式四份，建设、施工、监理单位各一份，安全监督机构存档一份。
基 本 情 况
建设单位项目负责人
项目总监
施工单位
技术负责人
项目经理
安 全 评
估 人 员
职称证书
岗位证书
面积
造价
结构
层高
评估情况结论及相关措施
建设单位（章）
项目负责人签字：
年 月 日
监理单位（章）
项目总监签字：
年 月 日
施工单位（章）
项目经理签字：
年 月 日
附件4
建筑施工现场扬尘污染控制评估表
工程名称： 工程地点：
建设单位：
监理单位：
施工单位：
序号
工作标准
达标情况
（合格、不合格）
1
制定完善扬尘防治工作方案
2
成立防治工作领导小组，安排专人负责
3
按要求设置牢固可靠围挡
4
规划建设好施工场地道路，出入口设置标准的车辆自动冲洗设施
5
主干道硬化，其余场地绿化或铺细石子，杜绝泥土裸露
6
沙石、渣土、建筑垃圾等散装物料使用合法的运输车辆，蓬盖、密闭严密后在规定时段内进行清运
7
临时存放的渣土、粉性物料采取篷盖措施并定期喷淋降尘，严禁高空抛洒垃圾
评估结论
建设单位项目负责人： 项目总监： 项目经理：
（公章） （公章） （公章）
年 月 日 年 月 日 年 月 日
附件5
建筑工程安全施工措施、扬尘治理勘查联系单
1
工程名称
工程地点
结构形式
施工面积
建设单位
项目负责人
施工单位
项目经理
监理单位
项目总监
申报时间
联系人电话
2
现场周边环境及危险性较大分部分项工程和环境综合整治自查结论
3
项目负责人：
建设单位（公章）
年 月 日
项目总监：
监理单位（公章）
年 月 日
项目经理：
施工单位（公章）
年 月 日
4
现场勘查
意见
项目负责人：
年 月 日
5
监督科审查意见
监督科长：
年 月 日
6
审批意见
领导审批：
（公章）
年 月 日
注：申报单位填写1、2、3项，4、5、6项由监督机构填写
----------------------------精品word文档 值得下载 值得拥有----------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
展开阅读全文
浙ICP备2021020529号-1 | 浙B2-20240490 
