儿童用药的几个重点与难点贾运涛中国药房.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,主要内容,1.,认识儿童：不是缩小的成人；,2.,适合儿科特点的药物不足；,3.,儿科用药信息缺失；,4.,提高儿童用药监护,/,服务能力,卫生部办公厅关于加强孕产妇及儿童临床用药管理的通知卫办医政发,2011112,号,二、加强孕产妇及儿童药物处方权及调剂资质管理,二级以上医院要对本机构医师和药师进行孕产妇及儿童药物临床应用知识培训，并严格考核。医师经考核合格后获得孕产妇或儿童药物处方权，药师经考核合格后获得孕产妇或儿童药物调剂资格。其他医疗机构医师、药师由县级以上卫生行政部门组织相关培训、考核，经考核合格的，授予孕产妇或儿童药物的处方权或调剂资格。,卫生部办公厅关于加强孕产妇及儿童临床用药管理的通知卫办医政发,2011112,号,孕产妇及儿童药物临床应用知识培训及考核内容至少应当包括：,药品管理法,、,执业医师法,、,处方管理办法,、,医疗机构药事管理规定,、,抗菌药物临床应用指导原则,、,中国国家处方集,、本机构,处方集,，妇产科、儿科等相关专业的,临床诊疗指南,，孕产妇、儿童药物不良反应的防治。,1.,认识儿童：,不是缩小的成人,儿科学不是小人版的内科学,；,儿科学是一门研究小儿（从出生至,18,岁）生长发育规律，保持和促进小儿健康水平，开展小儿疾病预防、治疗与康复的临床二（一？）级学科；,儿科学可以分为预防儿科学、发育儿科学和临床儿科学，目前有融合的趋势，临床儿科学派生出各个专业分支，普通（全科）儿科学和发育行为儿科学是基础；,内科医生看儿科：权宜之计？,儿科的下级学科,新生儿；呼吸；神经；心血管；血液；肾脏；免疫；消化；传染；感染；内分泌,/,遗传代谢；急救；骨科；烧伤；整形；口腔；耳鼻喉；眼科；儿童保健；心理,/,发育行为；皮肤,甚至也有全科,中医儿科,儿童年龄分期,胎儿期：胚胎期和胎儿期,(,第,9,周,),新生儿期,(neonate),：出生,28,天,婴儿期,(infant),：出生,1,岁,幼儿期,(toddler),：,1-3,岁,学龄前期,(preschool),：,3,6,、,7,岁,学龄期（,latency,）：,6/7,12/13,岁,青春期,(,puberty,、,adolescence,),：,11/12-17/18,（,f,）、,13/14,18/20,（,m,）岁,儿童生长发育的规律,生长发育是,连续,的过程，遵循一定规律；,各系统器官发育,不平衡,：,神经系统最早、生殖系统最晚；,生长发育存在着显著的,个体差异,，体现在外貌体格特征、生理和心理等各方面；,体重是儿童生长与营养状况的灵敏指标；,2015,年最新儿童标准体重身高表,儿童人群的特点,解剖学：体格发育变化大：如囟门逐渐闭合、牙齿从无到有（换牙）；,生理学：各种生理数据随年龄改变；,病理学：在病原体和致病因素影响下发生与成人不同的改变，疾病谱不同于成人；,免疫功能：母亲抗体有短暂保护功能，免疫功能逐渐发展和完善。,人类发育阶段,-,生殖、骨骼、肺脏,儿童与成人疾病的区别,先天遗传性疾病、感染性疾病、发育性疾病多见；,疾病表现非特异性症状多（哭、拒食、无精神等）；,儿童病情多由父母代述，有一定主观性或本人无法准确表达，医师更重视一般情况、体格检查和生理生化检查；,某些成人疾病源头可能在儿童；,预防第一；,治疗要注意儿童药物的选择（依从性）和合并症,儿童常见疾病,新生儿：先天性疾病：先天畸形；产程损伤：颅内出血,/,缺氧缺血脑病；适应性疾病：寒冷损伤综合症；感染性疾病：新生儿败血症；,婴儿期：营养性疾病：佝偻病；消化系统疾病；感染性疾病：各种感染（,6,月后多见）；先天性遗传代谢性疾病；,幼儿期：各种意外如车祸、中毒、溺水；营养性疾病如营养不良,/,过剩；传染病如水痘、腮腺炎等；,儿童常见疾病,学龄前期儿童常见疾病：疾病明显减少；传染性疾病仍然较多；变态反应性疾病如肾小球肾炎；意外伤害问题依然突出；,学龄期儿童常见疾病：学龄期儿童多数疾病发病率下降；与学习有关的疾病如近视、多动症等；牙齿问题如龋齿；心理问题：情绪障碍、青春期问题。,儿童药动学有其独特规律,儿童药动学有其独特规律,2.,适合儿科特点的药物不足,2.1,药品供应品种结构性短缺；,2.2,适合的剂型或规格不足；,2.3,部分品种过度重复,2.1,药品供应品种结构性短缺,儿童疾病谱在发生变化：,如,型糖尿病、高血压、高脂血症、抑郁症等疾病在儿童中的发病率日趋增高；,儿童药研发水平跟不上儿童疾病谱变化，导致很多疾病患儿无药可用，或者使用成人药品，增加了儿童用药安全风险。,2.1,药品供应品种结构性短缺,2.1,药品供应品种结构性短缺,WHO,第,3,版,儿童基本药物示范目录,（,EMLC,）与中国,2012,版,国家基本药物目录,（,NEML,）中儿童用药在不同种类下的数量比较,董大千，韦冠，邵蓉,.2012,版国家基本药物目录与,WHO,儿童基本药物示范目录比较分析，亚太传统医药，,2014,，,10,（,8,）：,4-7,品种不足,WHO,的,EMLC,与中国,国家基本药物目录,基层医疗卫生机构配备使用部分,（,2009,版）（,NEDL,基层）中儿童用药的比较分析,杨悦，粟高超,.WHO,儿童基本药物示范目录与我国国家基本药物目录中儿童用药的比较研究，中国药房，,2011,，,22,（,32,）：,2994-8,品种不足,WHO,的,EMLC,与中国,NEDL,（,基层）抗微生物药剂型比较,杨悦，粟高超,.WHO,儿童基本药物示范目录与我国国家基本药物目录中儿童用药的比较研究，中国药房，,2011,，,22,（,32,）：,2994-8,剂型、规格不足,2.1,药品供应品种结构性短缺,“消失的廉价药”如：,促皮质素（,ACTH,）、西地兰、他巴唑、鱼精蛋白、红霉素（注射剂）、甲巯咪唑、博来霉素、平阳霉素、高三尖杉酯碱、放线菌素,D,2.2,适合的剂型或规格不足,世界各国儿童专用药物,品种,、,剂型,和,规格,缺乏情况广泛存在；,美国上市儿童剂型有混悬剂干粉、溶液剂、糖浆剂、混悬剂、分散片、泡腾片、咀嚼片、刻痕片、微量口服粉末或颗粒等；,我国儿童专用药品以颗粒剂、片剂、糖浆剂为主，刻痕片、溶液剂、混悬剂等适合儿童用剂型较缺乏；,2.2,适合的剂型或规格不足,欧洲药品管理局（,EMA,）将不同剂型针对不同时期儿童分为,5,个等级：,1,级为不适合或不可接受的；,2,级为有保留的适用或接受；,3,级为适合或可接受的；,4,级为很适合或容易接受的；,5,级为最理想的或最佳剂型。,EMA,根据不同时期儿童对划分剂型等级矩阵,剂型,早产儿,正常生产儿（,0,28,天）,婴儿（,1,个月,2,岁）,学前儿童（,2,5,岁）,上学儿童（,6,11,岁）,青少年,（,12,16/18,岁）,口服用药,溶液剂,/,滴剂,2,4,5,5,4,4,乳剂,/,悬浮液,2,3,4,5,4,4,泡腾剂,2,4,5,5,4,4,散剂,/,微丸,1,2,2,4,4,5,片剂,1,1,1,3,4,5,胶囊,1,1,1,2,4,5,口服分散片,1,2,3,4,5,5,咀嚼片,1,1,1,3,5,5,鼻用药,溶液剂,3,4,4,4,4,4,半固体剂型,2,3,3,4,4,4,EMA,根据不同时期儿童对划分剂型等级矩阵,剂型,早产儿,正常生产儿（,0,28,天）,婴儿（,1,个月,2,岁）,学前儿童（,2,5,岁）,上学儿童（,6,11,岁）,青少年,（,12,16/18,岁）,直肠用药,栓剂,4,5,5,4,3,2,灌肠剂,5,4,4,3,3,2,胶囊,2,3,4,4,4,3,局部,/,皮肤用药,药膏,/,面霜,/,胶体,4,4,4,5,5,5,液体剂型,4,4,4,5,4,4,药贴,1,2,2,4,4,5,注射用药,静脉注射,5,4,4,4,4,3,肌肉注射,3,3,3,4,4,3,皮下注射,4,4,4,4,4,3,泵给药系统,5,4,4,4,4,3,肺部用药,喷雾剂,2,3,4,5,4,3,压力式定量气雾装置,1,3,4,5,4,4,干粉吸入剂,1,1,3,4,5,5,眼部用药,滴眼剂,3,4,4,4,5,5,半固体剂型,2,3,4,4,4,4,2.3,部分药品品种过度重复,CFDA,列出相关品种市场需求已经饱和或者接近饱和的药品目录。,具有相同活性成分,/,给药途径、药品批准文号数量在,500,个以上的品种,34,个如氯霉素、甲硝唑、阿司匹林等；,具有相同活性成分、相同给药途径、药品注册申请数量在,50,个以上的品种,16,个，包括拉米夫定、头孢地尼等。,3.,儿科用药信息缺失,王小川、王晓慧、谢晓慧等,.15,家医院儿科常用药品说明书儿童用药信息,调查分析，中国药学杂志，,2015,，,50,（,16,）,3.,儿科用药信息缺失,以本院,2011,年,391,种化学药品和治疗用生物制品处方药药品说明书调查,结果为例：有关儿童用药的信息正在逐步完善中,儿科用药信息缺失,-,某儿童医院为例,董大千，韦冠，邵蓉,.,抗菌药物说明书中儿童用药项标注情况分析，现代商贸工业，,2014,，（,1,）：,186-7,董大千，韦冠，邵蓉,.,抗菌药物说明书中儿童用药项标注情况分析，现代商贸工业，,2014,，（,1,）：,186-7,儿科用药信息缺失,-,某儿童医院为例,儿科用药信息缺失,2009,版,WHO,儿童基本药物示范目录,（,WMFC,）与中国,2009,版,国家,基本药物处方集化学药和生物制品）基层部分,（,NFED,）所包含的项目比较,杨悦，粟高超,.WHO,儿童基本药物示范目录与我国国家基本药物目录中儿童用药的比较研究，中国药房，,2011,，,22,（,32,）：,2994-8,卡马西平,-,实例,卡马西平,-,实例,4.,提高儿童用药监护,/,服务能力,4.1,按照指南、处方集等等作好儿童用药监护，管控好儿科用药品种、剂量；,4.2,超说明书用药管理,4.3,典型病种认识与用药监护：以感冒、流感为例,4.4,经验介绍,4.1,儿童用药指南、处方集等,参考依据：,1,、药品说明书（厂家有别、中西有别）；,2,、药典用药须知；,3,、国家处方集（儿童）；,4,、专业指南,/,共识；,5,、权威书籍、文献,儿童用药缺乏高质量治疗指南,和儿童药物使用手册,我国儿童临床指南,（,2011,年统计）：,共,90,部，,67.78%,为译本，,32.22%,为自编；,涉及用药的自编指南,28,部，循证制定仅,5,部；,我国自编儿童临床用药指南的,82%,基于专家共识。,目前有所好转,5,部儿童用药指南（中国）,中国国家处方集,有专家曾说，国外,10,个医生从,10,所医学院校毕业从医，但他们开出的处方都是一样的；而中国同一个医学院培养的,10,个医生，开出的处方都不一样。,我国医生开药的自主性太大，缺少相应的法律法规、行业规章制度，以及伦理学要求等用以规范处方行为。,中国国家处方集,-,儿童版,中国国家处方集,不同于一般的参考书，它具有特殊的作用。,其中有关疾病、药物、经济方面的内容适合国情，因此具有较高的权威性和实用性，使它成为落实国家药物政策的官方指导性文件。,主要作用是规范临床用药与处方行为，指导和促进临床对患者合理、安全、有效地进行药物治疗；同时它也是医院进行医疗管理的依据。,国家处方集,-,用药规范,出版,处方集,及,处方集,-,儿童版,的主要目的就是为了给各级医疗机构的儿科医生提供规范，如对儿童什么药可以开，什么药不能开；首选什么药，次选什么药，以及开多大的剂量，都有相应的内容作为临床指导依据。,处方集,-,儿童版,由于我国很少开展儿童用药的临床试验，致使很大一部分药品说明书中对儿童剂量语焉不详，或“剂量酌减”；或“谨遵医嘱”。,我国许多药品的说明书中都没有儿童用药的用法用量，致使儿科医生只能凭经验用药，增加了儿童用药风险，可能会使他们遭受到不应有的损害。,儿童版处方集,不仅为儿科医生开具处方提供了依据，更为我国儿童的用药安全和权益提供了保障。,对药师来说，该书的出版也为点评儿童处方用药是否合理提供了依据。,注重科学性与权威性,我国很多药品的说明书都没有标注儿童用药的用法、用量及禁忌证等，其原因主要是缺少儿童临床药物研究和试验数据，缺乏儿童药物的循证医学证据所致。,儿童版处方集,的突出特点：制定了从新生儿至,18,岁儿童不同年龄、月龄段的疾病治疗方案及药物的用法、用量，为儿科临床药物治疗提供了指导与依据。,编写时选定了五六部权威性很高的国内外书籍作为参考，包括,诸福棠实用儿科学,、,中华人民共和国药典,临床用药须知,（,2010,年版）、,英国国家处方集（儿童版）,（,BNFC,）、,世界卫生组织儿科示范处方集,，以及,儿科疾病临床路径,和中华医学会儿科学分会各个专业组制定的各个疾病的诊治指南等。,注重实用性与新进展,在编写模式上，,“,以病带药、以症带药,”,：不仅编写了什么病用什么药治疗，而且还列出每种儿科常见疾病的诊疗原则和简单症状；,除了儿科专科医生外，全科医生也应该能从,儿童版处方集,中受益。,全科医生主要服务于基层医疗机构，很大部分不是儿科专业毕业的。他们不仅对儿科用药方面经验不足，而且对儿科疾病的临床表现相对于对成人的了解也要少得多。,注重实用性与新进展,原则上要把各方面的儿科用药都尽可能地补充进来，为此制定了首选、次选、备选的逐级用药治疗方案。,就目前情况而言，儿科用药的文献较少，说明书更新滞后；,儿童版处方集,提出，临床医生给儿童用药时，必须依据药品说明书来决定该药品可用、慎用或禁用；,对于慎用药品，使用时应特别考虑到其注意事项等；,考虑到很多基层医疗机构的条件有限，在紧急情况下，次选、备选药品还是可以选择性地使用,4.2,超说明书用药管理,超说明书用药：药品使用的适应症、剂量、病人群体和给药途径等不在药监部门批准的说明书范围之内。,美国（医疗机构药师协会）,“,超说明书用药,”,定义：药品使用的适应证、给药方法或剂量不在美国,FDA,批准的说明书之内的用法。,中国目前对超说明书用药尚无统一概念，也未明确立法，虽然超说明书用药具有一定的合理性与必要性，但更易引起争议和纠纷。,临床路径规范用药,超说明书用药类型,1,2,3,4,说明书未提,及特殊人群,（如妊娠期妇,女、儿童、老,年人等）用药,信息或超出,年龄范围用药,超适应证用药,超用法用量,用药,禁忌症用药,在一项针对欧洲,5,国儿科病房的调查中发现，,46%,的处方中存在超说明书用药的情况。,本院经验介绍,一、药品名称（通用名,+,剂型）：,二、目前专业组超说明书用药情况（相应情况的括号内打）：,给药途径与药品说明书不同（）,适应症与药品说明书不同（）,适应人群与药品说明书不同（）,给药剂量与药品说明书不同（）,三、目前专业组超说明书用药是否具备以下条件（相应情况的括号内打）：,1,、在影响患者生活质量或危及生命的情况下，无合理的可替代药品（）；,2,、用药目的必须仅仅是为了患者的利益，而不是试验研究（）；,3,、有合理的医学实践证据如充分的文献报道、循证医学研究结果、多年临床实践证明及申请扩大药品适应证的研究结果等（）；,四、对前述第三项中三个条件的具体解释（重点解释第,3,点）：,1,、,2,、,3,、有医学实践证据（具体名称、版本）：,1,国际权威指南规范（）：,2,国内学会指南（）：,3,学会专业组专家共识（）：,4,其他：,五、药事会审核意见：,1,、,同意,（）,/,不同意,（）：（）专业就（）药品超说明书用药情况的解释并予以批准；,2,、要求（）专业进一步完善,/,补充（）药品超说明书用药情况的解释并重新报医务处审核。,本院经验介绍,4.3,典型病种认识与用药监护：以感冒、流感为例,流感,VS,普通感冒的基本知识,流感跟感冒的不同,普通感冒的治疗,流感,VS,普通感冒的基本知识,一、广义的“感冒”,呼吸系统主要包括：鼻腔、咽喉、气管、支气管、毛细支气管、肺泡等。根据部位的不同，鼻、咽、喉为上呼吸道，气管和各级支气管为下呼吸道；,急性上呼吸道感染，就是俗称的“感冒”。有时候也会根据具体部位，叫做“急性鼻咽炎”，“急性咽炎”，“急性扁桃体炎”等。,流感,VS,普通感冒的基本知识,根据病因不同，临床表现有所不同：,1,、鼻炎：可有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕等症状，一般没有发热及全身症状，或者只是低热，轻度不适，轻度畏寒等表现。检查可以发现鼻腔粘膜充血，水肿，有分泌物，咽部轻度充血；,2,、急性咽炎、喉炎：可出现咽喉干、烧灼感，起病比较急，可出现声音嘶哑等症状，其他症状跟鼻炎可重叠；,3,、根据感染病毒类型、病毒感染流行程度可以分为普通感冒和流行性感冒，其中，流行性感冒进一步侵犯下呼吸道的可能性较大；,4,、广义上讲，发生在上呼吸道的感染，还应该包括：急性咽峡炎、结膜热、扁桃体炎等。,流感跟感冒的不同,普通感冒是各种病原体引起的急性上呼吸道感染（其中以普通病毒为主），可以通过空气飞沫传播，但不是传染病。,流行性感冒（简称流感）是由,流感病毒（分为甲乙丙三大型）,引起的急性呼吸道传染病，往往在冬春季流行机会较多，呈现区域性流行。,流感的典型症状：,单纯型流感的症状：突然畏寒、发热、头痛、全身酸痛，鼻塞、流鼻涕（黄绿色）、干咳、胸部疼痛，恶心，食欲不振等；,中毒型流感的表现：高热，高热不退，说胡话，昏迷、惊厥（抽搐），需尽快就诊。,普通感冒的治疗,绝大多数的普通感冒都是病毒感染引起的。,病毒感染是一个自限性的过程。,临床上并没有特效药（,注意利巴韦林的滥用,）。,仔细照顾护理一段时间，大部分患儿都能渡过这个自然病程。,普通感冒的治疗原则：对症支持，改善症状。,对症：就是当患儿有发热、流鼻涕、咳嗽等感冒症状的时候，可以采取相应的措施，比如布洛芬、对乙酰氨基酚退热，适当雾化吸入等治疗方式，减少患儿的不适感。,流感的治疗,1,、一般治疗：跟普通感冒治疗相同，主要在于休息，多饮水，如高热给予退热治疗，如有其他不适则对症支持治疗，注意监测体温等方面的情况；,2,、抗病毒治疗：神经氨酸酶抑制剂、,M2,离子通道抑制剂：,神经氨酸酶抑制剂,(Neuraminidase Inhibitors,）：,奥司他韦,Oseltamivir,；扎那米韦,Zanamivir,；,M2,离子通道抑制剂,(M2 Inhibitors),：金刚烷胺,Amantadine,；金刚乙胺,Rimantadine,；,临床上主要首选奥司他韦类的神经氨酸酶抑制剂。,3,、其他治疗：对症支持、氧疗或机械通气、抗休克治疗、继发感染的治疗等。,用药监护案例,1,患儿，女性，,1,岁半，体重,10kg,，发热、轻咳,3,天，伴流涕。给予布洛芬混悬液,7.5ml/,次（混悬液：,20mg/ml,，,100ml/,瓶）口服。,分析：退热药选择：,FDA,推荐对乙酰氨基酚为婴幼儿退热用药，,3,岁以下幼儿因肝肾功能发育不完善，应慎用；,6,个月以下小儿慎用布洛芬；吲哚美辛在幼儿体内代谢缓慢，半衰期长达,18,28h,，对幼儿血小板抑制作用较强，可能产生严重的全身毒性反应，如肾毒性、出血性肠炎、坏死性小肠结肠炎等，因此,14,岁以下儿童禁用。,建议选择,对乙酰氨基酚,或布洛芬，同时可以辅以酒精擦浴、冰枕等物理降温方法。,退热药剂型选择和剂量确定：对乙酰氨基酚和布洛芬有混悬液、混悬滴剂、片剂等剂型，小儿宜选择液体制剂如混悬剂和混悬滴剂。,用药监护案例,1,对乙酰氨基酚（混悬滴剂：,100mg/ml,，,15ml/,瓶；混悬液：,32mg/ml,，,100ml/,瓶）参照国外用量每次,10,15mg/kg,，或参照说明书上年龄、体重计量表，用滴管或量杯量取。每天不超过,4,次。滴剂：,1,1.5ml/,次；混悬液：,3,5ml/,次。,布洛芬（混悬滴剂：,40mg/ml,，,15ml/,瓶；混悬液：,20mg/ml,，,100ml/,瓶）每次,5,10mg/kg,，该患儿应使用剂量为,50,100mg/,次，或参照说明书上年龄、体重计量表，用滴管或量杯量取。,该患儿布洛芬剂量偏大，建议为,3-5ml/,次，每天不超过,4,次。,用药监护案例,2,患儿，男，,1,个月,，鼻出血,1,天。,查体：鼻衄，四肢淤点淤斑。,实验室检查：凝血酶原时间（,PT,）,100s,，白陶土部分凝血活酶时间（,KPTT,）,100s,。,诊断：维生素,K,缺乏。,给予静脉注射维生素,K1,治疗,。患儿用药,1,分钟后出现气促、喘憋，,15,分钟后出现红色皮疹。停药后，不良反应的症状、体征消失。,用药监护案例,2,分析：,维生素,K1,注射液说明书提示，本,品一般应采用肌内和皮下注射的给药途径,，特殊情况下患者可使用静脉注射。,静脉注射时宜缓慢,，给药速度不应超过,1mg/min,；静注过快（超过,5mg/min,）可引起面部潮红、出汗、支气管痉挛、心动过速、低血压等。,病例报告分析显示，,95.3%,的严重不良反应,/,事件报告为静脉途径给药。本例情况应属于错误的给药途径。,用药监护案例,3,患儿，男，,4,岁，咳嗽,5,天，发热,1,天，体温,39,，伴流涕。,诊断：上呼吸道感染。,处方：肺炎合剂,20ml,，一日,3,次；,阿司匹林,泡腾片,200mg/,次，需要时服。,家长将阿司匹林泡腾片掰成四份，让患儿配合白开水吞服，患儿恶心、上腹不适,。,用药监护案例,3,分析：,由于对胃刺激，阿司匹林一般被制成肠溶片，用水冲服。在用于发热或镇痛时，为迅速发挥疗效，可制成泡腾片，用温开水溶解后服用。,泡腾片中柠檬酸钠的缓冲作用以及碳酸氢钠的中和作用降低了阿司匹林对胃肠道的刺激，副作用较普通片剂低。患儿家长的服药方法显然错误。,儿童退热不宜选择阿司匹林。,用药监护案例,4,患儿，男，,4,岁，体重,15kg,，,主诉：咳嗽,5,天，发热,2,天。查体：,体温,38.5,，呼吸,30,次,/,分，咽充血，双侧扁桃体不大，双肺呼吸音粗，双肺可闻及细湿音。,实验室检查：,WBC 13.910,9,/L,，,N 89.2%,。,给予头孢氨苄颗粒,500mg/,次，一日,3,次，,抗感染治疗。,用药监护案例,4,分析,头孢氨苄为半合成的第一代口服头孢菌素，口服吸收良好，半衰期仅为,0.6,1,小时，属时间依赖型抗菌药物，应采取一日多次给药形式。,头孢氨苄（说明书）成人剂量：,250,500 mg/,次，每,6,小时一次；儿童剂量：按体重一日量为,25,50mg/kg,，每,6,小时一次或一日,2,4,次。,患儿,4,岁体重约,15,公斤，一次给药用量已达到成人剂量（一次,500mg,），,属于超剂量用药,。,中成药品使用培训,中成药的不良反映问题往往被忽视，很多药品具有保健作用，往往会出现盲目用药、长期用药、超量用药等问题。,社会公众、有些临床医生对中医药理论缺乏必要认识，目前在医疗机构中西医大夫开中成药处方的现象十分突出。,“,西医大夫大多数并不是按照中医的辩证施治的原则来使用中成药，这样的状况既影响了疗效，又加重了药害事件的发生的风险，同时也影响了中医药在国内外的声誉。,“,-,孙咸泽,ADR/AE,及用药差错报告,图,1 1999-2014,年全国药品不良反应,/,事件报告,数量增长趋势,图,2 2004-2014,年新的和严重以及严重药品不良反应,/,事件报告比例,国家药品不良反应监测年度报告（,2014,年）,ADR/AE,及用药差错报告,图,3 2014,年药品不良反应,/,事件报告来源分布,图,4,报告人职业构成,图,5 2014,年药品不良反应,/,事件报告年龄分布,国家药品不良反应监测年度报告（,2014,年）,利巴韦林的使用,利巴韦林,(,“,病毒唑,”,),：美国只有雾化吸入和口服两种给药方式。其中雾化方式,FDA,只批准它用于呼吸道合胞病毒引起的重度下呼吸道感染，尤其是早产儿、有肺部基础疾病的住院病人的感染，通常不用于治疗普通上呼吸道感染。,利巴韦林的口服方式,FDA,批准其与干扰素联合使用治疗慢性丙型肝炎，,3,岁以下不推荐。,利巴韦林副作用也很多。对胎儿有致畸性,！即使接触低至,1%,的治疗剂量也会产生明显的致使胎儿畸形的可能性,。,冀连梅谈：中国人应该这样用药,美国,FDA,批准的利巴韦林口服制剂说明书,药品标签有新的儿科信息,（持续更新）,1997,年修订的,FDA,现代化法案,FDAMA,及,2002,年,儿童,最佳,药品,法,BPCA,）为制药企业提供了进行临床研究、更新药品标签的动力,;,企业基于成人药物所需的相同的科学证据水平，进行一些旨在确定,儿童,药物相关的安全性、有效性、用量和特殊风险的研究。,带儿科标识的药物列表,编撰面向患者的说明书,为啥药品说明书患者,“,看不懂,”,-,中国中医药报,-2013-04-25,公众教育,澳大利亚、美国及英国曾先后发出警告，提示抗感冒止咳非处方药禁止,2,岁以下的儿童使用，,2-6,岁的儿童应在医师或药师的指导下慎重服用；,在日本的学校里，专门设置的有药师岗位，其主要职责是指导学校保健室安全用药、合理保管药物；,本院,常备药品,目录由药事管理与药物治疗学委员会批准并每年修订审核，医院内网查询,4.4,经验介绍,-,常备药品目录管理,各类药品目录挂网,药品储存警示标识,高警讯药品,特殊管理药品,药品储存管理,信息系统中某些药品专门加标识,高危药品和高浓度电解质名称前加“”；,相似药品：药名前加“”；,易致跌倒药名前加“”,图,1,图,4,图,3,图,2,图,1,高浓度电解质,图,2,相似药品,图,3,易跌倒药品,图,4,高危药品,凡使用青霉素类抗生素的患者均须作青霉素皮试,皮试阴性者可以使用青霉素类抗生素,皮试阳性者禁用青霉素类药物,青霉素皮试阳性者,门诊患者不用头孢菌素类药物,住院患者如确有需要可根据病情慎重选择头孢菌素药物，,使用前需用所选品种进行皮试，,皮试阴性方可使用。,如果,患者对青霉素类有过敏性休克史，,应禁用,-,内酰胺类抗菌药物。,凡停用青霉素类药物,3,天及以上者，,均应重做青霉素皮试,使用,-,内酰胺类抗生素注射剂的皮试原则,药物过敏试验制度,定义,高警讯药品为有可能导致明显不良后果的风险的药物,包括高危药品、高浓度电解质、相似药品等,储存地点有警示标识,高危药品,高浓度电解质,相似药品,由药房统一储存，除急救车标准配置的抢救药品外，,病区不储存高浓度电解质,需,存放高浓度电解质的病区，须,由科室提出申请并经药事管理与药物治疗学委员会,批准,实行双核对,病房使用肝素、胰岛素、化疗药时实行双人核对,高浓度电解质,在,PIVAS,集中调配并,稀释成安全浓度,后才可以送至病房,定义,储存警,示标识,高浓度电,解质储存,调配与,使用,高警讯药品管理,图,2,图,1,图,1,高危药品最小标示,图,2,高浓度电解质最小标示,5,4,3,2,1,中药处方电子化,，门诊处方加上患者体重药物过敏史信息,在医嘱中能有患者入院前用药与目前用药的对比,PRN,医嘱具体标注药物使用的条件和时间,化疗药物剂量换算电子化及医生化疗药物授权,优化并统一争议处方的处置流程,；,药师审核处方,图,1,图,1,检查报告 图,2,美康合理用药软件审方 图,3,病程记录 图,4,药师审方界面,图,1,图,2,图,3,图,4,正确准备和配制药品,成立,PIVAS,，,PIVAS,到目前承担了全院的长期医嘱的静脉配制工作,住院药房审方界面已经能够看到病人药物过敏史、诊断检查、身高体重等信息，,改变了原来大处方摆药不审核处方的局面,住院病人医嘱先通过一次美康合理软件系统审查后，药师对新增用药医嘱实行审方,购进,全自动片剂摆药机,，对门诊药房一些常用的需要拆零使用的药品实行了分包装，并以,肾脏免疫科为试点,科室实行了片剂胶囊剂的单剂量摆药,1,2,3,4,采取的行动与取得的效果,行动与效果,图,1,图,2,图,3,图,4,图,5,图,6,图,1,、,2,化疗药溢出应急处理箱,图,3,化疗药物由专人配送,图,4,化疗药物在病区配制,图,5,化疗药物在,PIVAS,统一配置,图,6,化疗药物警示提醒标示,口服单剂量摆药,明确了摆药范围,：口服片剂、胶囊剂。麻精药品、贵重药品、冷藏药品除外。,最小摆药剂量：半片,摆药时间：,上午摆,24,小时的长期医嘱，下午摆当天新入院病人的长期医嘱。,给药时间点：,3,次,/,日：,91317,2,次,/,日：,917,1,次,/,日：,9,q6h,：,915213,q8h,：,9171,q12h,：,921,图,1-4,全自动片剂摆药机 图,5,摆药单,图,1,图,2,图,3,图,4,图,5,药品名,规格,单位,左旋多巴,0.25g*1,片,袋,溴吡斯的明,60mg*1,片,袋,马来酸氯苯那敏,(,扑尔敏,),片,4mg*10,片,袋,醋酸泼尼松片,5mg*10,片,袋,双嘧达莫,25mg*20,片,袋,卡托普利,25mg*20,片,袋,左旋咪唑,25mg*20,片,袋,呋喃硫胺,25mg*20,片,袋,醋酸甲萘氢醌（,VK,4,）片,4mg*20,片,袋,氟哌啶醇片,2mg*20,片,袋,赛庚啶,2mg*20,片,袋,苯海索（安坦）片,2mg*20,片,袋,门诊单品种拆零分包装药品,12,种,图,1,图,2,图,1,摆药机包药,图,2,原来纸质包装,用药,差错,任何可预防的引起药物使用不当或危及患者安全的事件,。用药差错可发生在药品采购与供应、储存、处方开具与传递、调配与发放、使用与监测等一个或多个环节，最终导致病人接受错误的药物治疗,用药临,界差错,在药品使用与管理过程中，一个或多个环节出现错误，但错误被发现并纠正，患者最终没有得到错误的药物治疗称为用药临界差错,用药差错和用药临界差错管理制度,用药差错和用药临界差错管理,（也包括药品不良反应）,图,1,图,1,“医院安全（不良）事件管理系统软件”,图,2,药学部质量监控报告部分截图,图,2,不良事件上报系统,医院常规的不良事件管理系统,用药差错和用药临界差错管理制度,提倡,主动报告,：,医院鼓励药品临床使用及管理等各流程相关的工作人员、患者及其家属报告用药差错,/,用药临界差错,.,上 报,报告形式：在各个环节发生的用药差错,/,用药临界差错，由首先发现者通过院,OA,网“医院安全（不良）事件管理系统”中“药品事件”模块上报,不良事件上报系统,用药监测,包括,各种实验室检查和测定、患者的临床诊断、体征监测和临床症状的密切观察,需特殊关注的临床用药监测,需常规监测肾功、肝功、血细胞计数的药品；,需进行血药浓度监测的药品；,易改变患者平衡性增加跌倒风险的药品；,高危药品；,所有新用药品的首次剂量反应；,新的药品不良反应，严重药品不良反应,临床用药监测制度,高浓度电解质与高危药品监测与使用要点,用药监护字典库,-,完善中,分类,药品名称,肝损量级,风险点,监测要点,NSAIDS,对乙酰氨基酚滴剂（金普康）,长期治疗，日剂量达,4g,及以上，部分患者出现血清转氨酶水平上升（峰值可达正常值,3,倍），大剂量使用对乙酰氨基酚会引起重度的急性肝细胞损伤，单次使用剂量超过,7.5g,等于采取自杀行为。,通常患者用药后,24-72h,监测,ALT,、,AST,，,48-96h,观察临床症状：黄疸、意识模糊，少数病例会引起病人死亡。,抗结核药,异烟肼片,10%-20%,的患者出现血清转氨酶升高，,3%,至,5%,的患者升高幅度达正常上限值,5,倍以上，主要为明显,AST,升高（大于正常上限值,10,倍以上）。,本药可引起伴有黄疸的肝损伤，前驱期表现为恶心、腹部不适和疲劳，后期为尿色深和黄疸。皮疹、发烧等超敏反应表现可发生。,异烟肼注射液,对氨基水杨酸异烟肼片,抗痛风药,别嘌醇片,2%-6%,的患者出现短暂轻微肝功能异常，肝酶升高主要表现为肝细胞损伤型或混合型，亦可引起急性肝损伤伴免疫超敏症状以及急性肝功能衰竭。,发病潜伏期,2-6,周，注意患者是否伴有发热、皮疹、淋巴结病、关节痛、面部水肿等症状以及并发血管炎、中毒性表皮坏死松解症、以及肾功能不全等疾病。,抗精神病药,利培酮（维思通）片,接受本药治疗的患者一般几天内发生肝功能异常，,ALT,、,AST,、,ALP,可不同程度升高。,用药后定期检查患者肝功能，检查是否伴有临床症状及黄疸，是否有发烧、皮疹、嗜酸性粒细胞增多等免疫变应性症状。,抗结核药,利福平胶囊,10%,至,20%,长期治疗的患者血清转氨酶轻微暂时性升高。多数患者在利福平治疗初始几天血清胆红素水平升高，利福平引致的肝损伤发病期为,1,至,6,周内。,用药,1,周内检查患者肝功能，注意观察患者是否伴有肝损伤肝外症状包括发热、皮疹、关节痛、面部水肿以及黄疸等情况。,利福平注射液,注射用利福平注射液,重庆医科大学附属儿童医院易致肝功能影响的药物,药品名称,风险点,监测要点,转归与管理,阿莫西林,可出现血尿、蛋白尿、结晶尿、急性肾衰竭、间质性肾炎。,长期或大量用药患者监测肾功能。,一般停药后肾损害可恢复。,氨苄西林,可引起间质性肾炎，溶血性尿毒症综合征、肌酐清除率下降至正常值下限，但血中肌酐及尿素无变化。,长期或大量应用本药应监测肾功能、肌酐清除率。,一般停药后肾损害可恢复。,氟氯西林,可引起急性间质性肾炎。,长期用药应定期监测肾功能。,一般停药后肾损害可恢复。,哌拉西林,常见间质性肾炎。少见血尿素氮、血肌酐升高。,长期用药应定期监测肾功能。,头孢拉定,可引起血尿，暂时性血尿素氮升高。,用药时需监测肾功能。,头孢唑林,可见血尿素氮升高，肾小管损害。,监测肾功能,头孢呋辛,常见间质性肾炎，也可出现肾功能损害（血尿素氮和肌酐升高）、中毒性肾病。,用药时监测肾功能，尤其对接受高剂量的重症患者。,一般停药后数周肾损害可恢复。,头孢克洛,可见血尿素氮和肌酐轻度升高、蛋白尿、管型尿，罕见可逆性间质性肾炎，也可有急性肾功能不全。,用药期间监测肾功能。,头孢西丁,可见一过性血尿素氮、肌酐升高。,重庆医科大学附属儿童医院易致肾功能影响的药物,信息化手段减少差错的实践,欢迎交流,请,多指正！,QQ,：,32233125,