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序号
表 格 名 称
编号
1
施工单位安全生产许可资质报审表
AJ-01
2
施工单位安全生产“三类”管理人员资格报审表
AJ-02
3
施工单位特种作业人员资格报审表
AJ-03
4
施工组织设计报审表
AJ-04
套用老表
5
施工现场临时用电工程施工组织设计报审表
AJ-05
6
施工现场临时性建（构）筑物安全许可验收手续报审表
AJ-06
7
危险性较大工程(分部分项工程)安全专项施工方案报审表
AJ-07
8
大中型施工船机设备、施工安全设施、施工现场临时用电工程安全许可验收手续报审表
AJ-08
9
安全生产事故及其处理报告
AJ-09
10
安全监理巡视检查记录表
AJ-10
11
安全监理旁站记录表
AJ-11
12
安全监理告知书
AJ-12
13
安全隐患整改通知单
AJ-13
14
安全隐患整改结果复查报审表
AJ-14
15
工程暂停施工令
AJ-15
16
工程复工申请报审表
AJ-16
17
工程报告单
AJ-17
18
安全监理专项会议纪要
AJ-18
19
安全监理工作月报
AJ-19
20
安全监理工作总结
AJ-20
施工单位安全生产许可资质报审表 AJ-01
工程名称如东县长沙镇太阳岛基础设施建设三期工程 编号
致: 天津中北港湾工程建设监理有限公司
现呈上我公司安全生产许可证件,请审查
证书编号__（浙）JZ安许证字【2005】120005-8/1_
签发机构___ 浙江省建设厅___
有效期 ___ 2011.1.14~2014.1.13_ _
附件:企业安全生产许可证
施 工 单 位
项目负责人
日 期
监理机构审查意见:
□ 安全资质合格,同意承包
□ 报审资料不符合要求,重新报审
□ 安全资质不合格,不同意承包
安全监理人员______________ 日期______________
总监理工程师______________ 日期______________
本表由施工单位填报,建设、施工、监理各一份。
施工单位安全生产“三类”管理人员资格报审表 AJ-02
工程名称如东县长沙镇太阳岛基础设施建设三期工程 编号_________
致: 天津中北港湾工程建设监理有限公司
现呈上我公司安全生产“三类”管理人员安全生产考核合格证书，请审查。
企业主要负责人姓名__________证书编号___________证书有效期__________
项目经理姓名__________证书编号___________证书有效期___________
项目专职安全管理人员：
姓名 证书编号 证书有效期
姓名 证书编号 证书有效期
姓名 证书编号 证书有效期
附件:“三类”人员的安全生产考核合格证书
施 工 单 位
项目负责人
日 期
监理机构审查意见:
□ 资格及数量均符合要求
□ 不符合要求，调整后重新报审
安全监理人员______________ 日期______________
总监理工程师______________ 日期______________
本表由施工单位填报,建设、施工、监理各一份。
施工单位特种作业人员资格报审表 AJ-03
工程名称 如东县长沙镇太阳岛基础设施建设三期工程 编号_________
致： 天津中北港湾工程建设监理有限公司
现呈上我项目部特种作业人员安全培训合格证件.请审查。
附件：特种作业人员名册(姓名、年龄、工种、证件号、计划在现场工作的起止时间)。
特种作业人员安全培训合格证件。
施 工 单 位
项目负责人
日 期
监理机构审查意见:
□ 资格符合要求
□ 上报材料不全,补充后重新报审
安全监理人员______________ 日期______________
总监理工程师______________ 日期______________
本表由施工单位填报,建设、施工、监理各一份。
施工现场临时用电工程施工组织设计报审表 AJ-05
工程名称________________________ 编号________________
致: (现场监理机构名称)_______
现报上本工程施工现场临时用电工程施工组织设计，本组织设计由本公司电气工程技术人员编制，经公司技术部门和安全部门审核及公司技术负责人审查批准。请予以审查和批准。
附件: 施工现场临时用电工程施工组织设计及其审核，审查批准文件。
施 工 单 位
项目负责人
日 期
监理机构审查意见:
电气专业监理工程师____________ 日期
安 全 监 理 人 员 日期_____________
总 监 理 工 程 师 日期_____________
本表由施工单位填报,建设、施工、监理各一份。
施工现场临时性建（构）筑物
安全许可验收手续报审表 AJ-06
工程名称________________________ 编号________________
致: (现场监理机构名称)_______
我项目部因工程需要而搭设的临时建（构）筑物，已经我公司安全、技术、质量部门检查验收合格，现上报，请予审查和批准投入使用。
附件：临时建（构）筑物总平面图；
临时建（构）筑物清单一览表（指明建筑面积、结构型式、层次、层高、用途）；
装配式活动房屋的生产（制造）许可证，产品合格证；
公司安全、技术、质量部门检查验收意见。
施 工 单 位
项目负责人
日 期
监理机构审查意见:
安 全 监 理 人 员 日期_____________
总 监 理 工 程 师 日期_____________
本表由施工单位填报,建设、施工、监理各一份。
危险性较大的分部分项工程
安全专项施工方案报审表 AJ-07
工程名称 编号__________
致:(现场监理机构名称)__________
现报上本工程危险性较大的分部分项工程：
安全专项施工方案,该方案已经本公司技术负责人审查批准。请予审查批准。
附件:专项施工方案及审查批准文件；
专家论证审查意见（如有）
施 工 单 位
项目负责人
日 期
监理机构审查意见:
专业监理工程师 日期
安 全 监 理 人 员 日期_____________
总 监 理 工 程 师 日期_____________
本表由施工单位填报,建设、施工、监理各一份。
大中型船机设备、施工安全设施、施工现场临时用电工程
安 全 许 可 验 收 手 续 报 审 表 AJ-08
工程名称 编号__________
致: (现场监理机构名称)_ ____
本工程已进场的施工机械：
已搭设完成的施工安全设施：
已完工的临时用电工程,已按建设工程强制性标准规定的要求进行了安全许可验收,现上报安全许可验收资料,请予审查,批准其投入使用。
附件：验收合格证明材料，施工机械、安全设施使用周期计划。
施 工 单 位
项目负责人
日 期
监理机构审查意见:
□ 验收的组织和程序符合规定、资料齐全，同意投入使用。
□ 验收的组织和程序不符合规定、资料不全，不同意投入使用。
安全监理人员______________ 日期______________
总监理工程师______________ 日期______________
本表由施工单位填报,建设、施工、监理各一份。
安全生产事故及分析处理报告 AJ-09
工程名称 编号__________
致: (现场监理机构名称)___________
______年_____月_____日_____时_____分，在_________________发生 ____________________________________安全事故，现报告如下：
1、事故发生的经过及原因初步分析:
2、事故性质的初步认定:
3、造成的损失的初步估计及人员伤亡情况:
4、已采取的应急措施:
5、初步的处理意见:
待进行现场详细调查分析后,再作详细报告。
施 工 单 位
项目负责人
日 期
本表由施工单位填报，安全生产监督管理部门、建设、施工、监理各一份。
安 全 监 理 巡 视 检 查 记 录 表 AJ-10
工程名称 编号__________
巡视检查的部位或工序
巡视检查的起止时间
施工情况:
施工安全设施状况:
现场专职安全管理人员或其他施工管理人员在岗情况:
发现的问题:
已采取的监理措施或处理意见:
巡视检查的监理人员_______________________ 记录时间___________________
安 全 监 理 旁 站 记 录 表 AJ-11
工程名称 编号__________
旁站监理的部位或工序
旁站监理的起止时间
作业人员执行安全操作规程的情况:
现场安全设施齐全和完好状况:
现场临时供电设施状况:
施工船机设备完好及运行情况:
抽查特种作业人员持证情况:
现场有无存在安全事故隐患:
现场专职安全生产管理人员及其他施工管理人员在岗情况:
旁站监理人员_______________________ 记录时间___________________
安 全 监 理 告 知 书 AJ-12
工程名称 编号__________
致: (被告知单位名称)
为了有利于安全监理工作的开展,促进工程的安全文明施工,现将以下事项特此告知。希得到贵部的支持和配合。
事项：
总监理工程师________________ 日期_______________
被告知单位(部门)签收意见:
被告知单位(部门)________________负责人___________日期_______________
本表由监理机构填送，监理、被告之单位各一份。
安 全 隐 患 整 改 通 知 单 AJ-13
工程名称 编号__________
致: (施工单位)___ ___
经查,在 部位(工序)的施工中,违背了已批准的安全技术措施和安全专项施工方案.不符合建设工程强制性标准的规定,存在着安全事故隐患.要求你部立即分析原因,制定措施,落实整改,并于_______月_______日前,将整改结果上报监理复查。
安全监理人员_______________ 日期____________
总监理工程师_______________ 日期____________
施工单位签收意见:
施工单位 __________________
项目负责人__________________
日 期 __________________
本表由监理机构填送，建设、施工、监理各一份。
安全隐患整改结果复查报审表 AJ-14
工程名称 编号__________
致: (现场监理机构名称)__________
根据 号<安全隐患整改通知单>的要求,我们已于_______年_______月_______日完成整改,并由项目部负责人组织了整改核验,已消除了安全隐患,现特上报申请复查。
附件：整改实施情况说明；
整改核验的组织及结论意见。
施工单位 __________________
项目负责人__________________
日 期 __________________
监理机构复查意见:
专业监理工程师______________ 日期______________
安全监理人员______________ 日期______________
总监理工程师______________ 日期______________
本表由施工单位填报,建设、施工、监理各一份。
工 程 暂 停 施 工 令 AJ-15
工程名称 编号__________
致: (施工单位)
在____________________部位(工序)的施工中，由于_______________________的原因，现我部经建设单位同意，通知你于______年_____月_____日_____时_____分前，对 (部位或工序) 暂停施工，待完成整改并获批准后再行复工。
总监理工程师________________ 日期_______________
施工单位签收意见：
施工单位 __________________
项目负责人__________________
日 期 __________________
建设单位意见：
建设单位代表____________日期_______________
本表由监理机构填报,安全生产监督管理部门、建设、施工、监理各一份。
工 程 复 工 申 请 报 审 表 AJ-16
工程名称 编号__________
致: (现场监理机构名称)
鉴于_______________________工程停工因素(工程暂停施工令第_____号)已经整改消除，并由本公司安全部门组织了整改核验，现特申请批准复工。
附件：安全事故隐患整改实施情况的说明；
整改核验的组织及结论意见。
施工单位 __________________
项目负责人__________________
日 期 __________________
监理机构审查意见：
安全监理人员____________日期_______________
总监理工程师____________日期_______________
建设单位意见：
建设单位代表____________日期_______________
本表由监理机构填报,安全生产监督管理部门、建设、施工、监理各一份。
工 程 报 告 单 AJ-17
工程名称 编号__________
致: (建设单位或安全生产监督管理部门)
根据交通部关于《公路水运工程安全生产监督管理办法》等规定，现将有关事项特此报告如下：
监 理 机 构 __________________
总监理工程师__________________
日 期 __________________
本表由监理机构填送,监理、送达单位各一份。
安 全 监 理 专 项 会 议 纪 要 AJ-18
工程名称 编号__________
会议地点
会议时间
会议主持单位
会议主持人
会议主要议项：
会议出席人员
签 到 者
工 作 单 位
职 务
记录整理单位
记录整理人
会议纪要附于本表之后，由会议主持单位整理会议记录，并起草成文，会议纪要送达出席会议的各单位。
安 全 监 理 工 作 月 报 AJ-19
工程名称 编号__________
第_________期
_______年 ______月 ______日 ～_______年 ______月 ______日
内容提要：
Ø 本月施工安全生产情况简要介绍;
Ø 本月施工安全监理的主要工作及效果;
Ø 施工单位安全生产保证体系运行情况及现场安全文明施工状况的评价;
Ø 危险性较大分部分项工程施工安全状况分析;
Ø 安全生产问题及安全生产事故的分析处理情况;
Ø 当月签发的有关安全监理文件;
Ø 下月安全监理工作的计划打算;
Ø 有关安全生产及安全监理工作的照片.
监 理 机 构 ________________
总监理工程师 ________________
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