学生身体健康情况调查表学校: 班级: 姓名:学生姓名: 出生年月 户口性质:本地 外阜家长姓名 联系方式 家庭住址家族遗传病史 否 是 详述:既往重大疾病史 否 是 详述:既往外伤史 否 是 详述:既往手术史 否 是 详述:过敏史 否 是 详述:体质情况 良好 较弱 详述:能否正常参加体育课体能锻炼的课程 是 否 (给予体育老师的意见 )参加竞技类剧烈体育活动(如运动会、体育各项赛事)能 不能以上信息均为学生实际情况,已如实填写! 家长签字: 填写日期:
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