小学体育问卷调查.doc

学生身体健康情况调查表
学校：              班级：           姓名：

学生姓名：        出生年月        户口性质：本地  外阜
家长姓名                 联系方式                         
家庭住址                                                 
家族遗传病史  否    是    详述：                         
既往重大疾病史  否    是    详述：                       
既往外伤史  否    是     详述：                          
既往手术史  否    是    详述：                           
过敏史 否   是   详述：                                  
体质情况  良好   较弱   详述：                           
能否正常参加体育课体能锻炼的课程  是    否   （给予体育老师的意见                                                ）
参加竞技类剧烈体育活动（如运动会、体育各项赛事）能  不能

以上信息均为学生实际情况，已如实填写！

                         家长签字：               
                         填写日期：