施工起重机械使用登记申请表.doc

山东省建筑施工起重机械
使 用 登 记 申 请 表

申请单位:
申请日期： 年 月 日

山东省建筑工程管理局 制

受理编号： 受理时间：

设备名称
施工升降机
规格型号

产权属性

验收日期

设备产权
备案编号

备案登记
机关

设备产权单位

产权单位
注册地

工程名称

工程地址

建筑面积

结构形式

设备使用单位
单位名称

资质等级与编号

安全生产许可证编号

项目负责人

联系电话

工程总承包单位
单位名称

资质等级
与编号

安全生产许可证编号

项目负责人

联系电话

设备安装单位
单位名称
青岛正德起重设备安装工程有限公司
资质等级与编号
叁级 B3174037028101-1/1
安全生产许可证编号
（鲁）JZ安许证字（2010） 021314-02
安装日期
年 月 日
项目负责人及联系电话
王后义
15898827288
工程监理单位
单位名称

资质等级与编号

项目总监及联系电话

监测检验单位
单位名称

检测日期

检测报告编号及结论

联系人

联系电话

设备使用
人员情况
姓名
工种
特种作业操作资格证书编号

安

装

联

合

验

收
设备使用单位意见

经联合验收和试运行，未发现异常，我方同意申请登记。

项目负责人（签字）： 年 月 日
施工总承包单位意见

经联合验收和试运行，未发现异常，我方同意申请登记。

项目负责人（签字）： 年 月 日
设备安装单位意见

经联合验收和试运行，未发现异常，我方同意申请登记。

项目负责人（签字）： 年 月 日
工程监理单位意见

经联合验收和试运行，未发现异常，我方同意申请登记。

项目总监（签字）： 年 月 日
登记机关
意见
登记机关意见：

使用登记编号：

（盖章）
年 月 日