脑出血护理查房2015.doc

脑出血的护理一.定义脑出血是指原发性非外伤性脑实质内的动脉、毛细血管或静脉破裂而引起的出血。占全部脑卒中2030，本病好发于5065岁，男女发病率相近，年青人患高血压可并发脑出血。主要临床特征为突然发病、头痛、呕吐、偏瘫和不同的意识障碍。二.病因大约半数是因高血压所致，以高血压合并小动脉硬化最常见。其他病因包括脑动脉粥样硬化、血液病、动脉瘤、动静脉畸形、脑淀粉样血管病变、脑动脉炎、先天性血管畸形、梗死性脑出血、抗凝或溶栓治疗等。三.临床表现多数有高血压、头痛病史，寒冷季节发病率高。多在体力活动或精神激动时发病。急性期表现有头痛、头晕、呕吐、脉搏减弱、意识障碍、偏瘫、失语、偏盲、大小便失禁等。发病时血压升高170/110 mmHg以上，多数患者脑膜刺激征呈阳性，瞳孔常有双侧不等大，眼底可见动脉硬化、出血。常有心脏异常体征。幕上病变者对侧肢体软瘫，两眼出血侧偏斜，破入脑室或脑干出血则出现深昏迷、高热、去大脑强直、瞳孔缩小或扩大。由于出血部位和出血量的不同，临床表现各异。四.辅助检查1.血液检查：可有白细胞计数增高，重症脑出血急性期白细胞增高明显。血尿素氮和血糖增高，凝血活酶时间和部分凝血活酶时间异常提示有凝血功能障碍2.影像学检查：CT检查：是临床确诊脑出血的首选检查。MRI检查： 数字减影脑血管造影（DSA）：怀疑脑血管畸形，Moyamaya病、血管炎等可行DSA检查，尤其是血压正常的年轻患者应考虑以查明病因，预防复发。3. 腰椎穿刺检查：脑出血不宜行腰椎穿刺，以免诱发脑疝。如需排除颅内感染和蛛网膜下腔出血，可谨慎进行。五.诊断要点：50岁以上有高血压病史者，在情绪激动或体力活动时突然发病，迅速出现不同程度的意识障碍及颅内压增高症状，伴偏瘫，失语等体征，应考虑本病。六.治疗要点.脑出血急性期治疗原则是：安静卧床，脱水降颅压，防治继续出血，加强护理，防治并发症，以挽救生命，降低死亡率，残疾率，减少复发。1.急性期尤其是发病后24-48小时内应避免搬动。卧床休息2-4周，保持病室安静，减少探视，避免情绪激动。严密观察体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征，注意瞳孔和意识变化。保持呼吸道通畅，改善脑缺氧，及时清理呼吸道分泌物，吸痰，头部抬高30度并偏向一侧，间断给氧，痰多不易吸出时立即气管切开。 2.保持水、电解质平衡和营养。有意识障碍，消化道出血宜禁食24-48小时，病后每日入液量可按前一日尿量500 ml计算，如有高热、多汗、呕吐、腹泻，适当增加入液量，维持中心静脉压512 cmH20，防止低钠血症，以免加重脑水肿。调整血糖，维持血糖在6-9MMOL/L之间。明显头痛或过度烦躁不安者，可酌情给予镇静止痛剂，。便秘者可使用缓泻剂。3.控制脑水肿、降低颅内压。脑出血后脑水肿在48 h达高峰，35 d后逐渐消退，可持续23 w或更长。脑水肿可使颅内压增高，并致脑疝形成，是影响脑出血死亡率及功能恢复的主要因素，可采取下列措施降颅内压：（1）头部降温（2）适度换气：利用人工呼吸给氧，降低动脉血二氧化碳分压。（3）脱水剂：甘露醇,甘油果糖,或加速尿交替使用，。4.控制高血压，根据患者年龄、病前有无高血压、病后血压情况等确定最适度血压水平。180/105 mmHg以内可观察而不用降压药，180/105 mmHg宜选用卡托普利等降压药。5.防治再出血：仅用于并发消化道出血或有凝血障碍时，常用的有EACA,氨甲苯酸，巴曲酶等。应激性溃疡导致消化道出血时，西咪替丁，奥美拉唑等静滴，对预防和控制消化道出血有较好的效果。6.手术治疗。七.护理措施1 基础护理 ：a绝对卧床休息，采取头部抬高 15-30，促静脉回流，降低颅内 压，减轻脑水肿；b保持病室安静，空气流通；c对躁动不安的患者给予约束带约束，床旁加护床栏，必要时根据医嘱给予镇静剂。 d保持床铺平整、 清洁，按时翻身、干燥、 拍背，一般每 2小时 1 次，必要时每 1 小时 1 次，预防压疮和肺部感染。e保持肢体功能位，尽早对瘫痪肢体给予被动活动。f高热、昏迷和鼻饲患者，做好患者的皮肤护理、 心理护理， 口腔护理及生活护理，并保持大便通畅，预防并发症。g体温过高（38.5）应给予头戴冰帽、 枕凉水袋或双侧颈动脉处置冰盐水袋等，以降低脑代谢，缓解脑缺氧，减轻脑损害。2 严密观察生命体征变化： 因脑室再出血一般发生在术后 1-2d，故要经常呼唤病人以了解意识状态。意识，瞳孔的变化往往早于生命体征的变化。意识障碍加重说明颅内压增高明显，头痛为颅内压增高最早期常见的症状。颅内压增高的患者常在体位改变时出现典型的喷射性呕吐。同时持续监测血压脉搏，呼吸定时测量血氧饱和度，如发现异常及时报告医生并做好抢救准备。微创手术的护理2、2适应证：（1）、脑出血30ml；（2）基底节出血30ml；（3）丘脑出血10ml（4）小脑出血10ml（5）脑室内出血，引起阻塞性脑积水；（6）颅内血肿出血量虽然未达到手术指征的容积，但了现严重神经功能障碍者。 2、3禁忌症：（1）脑干功能衰竭。（2）凝血机制障碍、有严重的出血倾向，如血友病。（3）明确的颅内动脉瘤及动静脉畸形引起的血肿。三、护理3、1术前、术中护理3、1、1做好解释工作向患者家属具体介绍穿刺原理、必要性、并发症和术前术后的注意事项，以取得患者家属的密切配合。意识清醒者常出现急躁、悲观情绪，要让患者保持安静，以和蔼的态度、亲切的语言，向患者讲解本病的病因、诱因、发病特点、诊疗原则及预后情况，解除患者的急躁、悲观情绪及顾虑，使患者放心、安心，并积极配合治疗。3、1、2常规备皮理发后用肥皂水和温开水洗净术区。操作时需动作轻柔，不能过频、过度翻动以免出血加重或再出血。有烦躁不安的患者加约束带，专人固定头部。3、1、3要严密观察病情变化，如意识状态、血压、瞳孔等，保持呼吸道通畅及静脉输液的通畅，备好急救药品、器械和专用器械。3、2术后护理及并发症的防治3、2、1一般护理(1)心理护理：加强护患交流，给予及时恰当的护理指导，建立良好的护患关系，让患者参与到制定护理计划中，鼓励其积极配合护理措施的实施。待患者神志转清后，即鼓励并指导其进行早期的废损功能再训练，同时避免情绪激动和各种不良刺激，动员家属参与到患者的再训练之中，取得社会各个方面的支持与鼓励。 (2)体位与环境管理：患者绝对卧床休息4周6周，避免过多搬动，以减少脑的耗氧量。术后宜取平卧位，头偏向一侧（避免锥颅处受压），无休克的患者可取头高脚低位，床头抬高15 cm30 cm，有利于静脉回流，减轻脑水肿。调节病室温度为1823，湿度为50%60%，保持空气新鲜、安静、整洁、限制探视人员。 （3）密切观察患者生命体征、意识状态及肢体功能变化，及时发现颅内再出血及脑疝先兆症状。特别是术后注射尿激酶后24h内。血肿腔注射尿激酶后一般夹管4h，在此期间若患者出现意识障碍、烦燥不安、双侧瞳孔忽大忽小以至小大不等、血压升高、呼吸缓慢不规则，应立即开放封闭的引流管、报告医生，同时采取相应的抢救措施。另一方面要密切观察引流的量、色、性质并及时记录，如引流管内有新鲜血液流出要考虑再出血的可能，如血量减少后忽然出现无色液体要考虑引流出脑脊液的可能，应立即报告医生以便及时采取相应措施。 (4)保持呼吸道通畅：及时清除口腔分泌物和呕吐物。根据病情每1 h2 h抽吸痰液，翻身，拍背一次，以防肺炎和肺不张，必要时做气管切开，并按气管切开护理常规。 (5)饮食护理：术毕24 h48 h禁食禁水，可由静脉输液补充营养和水分。以后视病情的变化情况可由流质、半流质、软食逐渐过度到普食，并给予高蛋白、高营养、低盐、低脂、富含膳食纤维的饮食。昏迷或吞咽困难者可鼻饲流食，45次/d，每次200300 ml，如牛奶、果汁、菜汤、鱼汤、面类、豆腐、豆浆、藕粉、蒸蛋、瘦肉等。食物温度适宜，对于尚能进食者，喂水或喂食不宜过急，防止食物呛入气管引起窒息或吸入性肺炎。定时回抽胃液，观察有无上消化道出血，保持口腔清洁。 (6)氧气吸入：氧流量吸入开始以3 l/min4 l/min吸入，病情好转后改为1 l/min2 l/min持续吸入。 (7)保持大便通畅，给予饮食指导，防止便秘的发生，密切观察大便的颜色、性状，警惕应急性溃疡的发生。严禁灌肠，因灌肠可增加颅内压，易引起脑疝。 (8)加强基础护理：术后患者对外界的刺激反应差，容易出现各种并发症，因此,应加强皮肤、口腔、泌尿道等的护理，勤翻身、拍背、按摩肢体，使用气垫床，以预防褥疮、肺部和泌尿系感染或静脉血栓的发生。 (9)恢复期再次加强废损功能再锻炼。 3、2、2引流管的护理加强消毒隔离，预防感染：病室定时开窗通风。各项护理工作尽量集中进行，同时减少探视人员和人员走动，以减少感染发生率。妥善固定引流管，保持引流通畅，不能扭曲受压、如引流不畅，怀疑引流管被血块或脑组织碎块阻塞，可在严格无菌操作下用空针轻轻向外抽吸。观察锥颅处有无渗血渗液、穿刺点局部有无渗血及头皮下血肿形成，及时更换潮湿的敷料，保持锥颅处清洁、干燥、无污染。必要时遵医嘱给予止血药物。观察并记录引流量、性状、颜色变化。如有鲜红色血液流出，应及时通知医生及时处理。严格无菌技术操作：引流系统要密闭，引流袋每天更换，单纯血肿引流时，末端引流袋要低于穿刺点23cm；避免引流出的液体返流入颅内引起颅内感染。如血肿破入脑室，则引流管始端位置要高于穿刺点15 cm避免穿刺孔脑脊液漏而造成低颅压，同时要注意观察脑室引流的颜色、量、并做好记录。术后几日脑室液呈血性，经过引流即转为橙黄色，最后变为正常。在引流过程中，脑室液加深，提示再出血，脑室液变混浊，呈毛玻璃状或有絮状物，有可能发生颅内感染，立即将引流袋放低，引流出感染的脑室液，并作细菌培养。注意观察脑脊液引流的速度及量，切忌引流过快，以免骤然减压使脑室塌陷。一般引流量每日不超过400ml。术后12 h送患者去复查脑ct，以查看血肿消退情况，并能及时发现并发症。搬运病人时应先固定好穿刺针，暂时夹闭引流管再搬运病人，防止发生引流管脱落和逆行感染。一般引流时间为3 d7 d，停止引流前先挂高引流袋或夹闭引流袋12 d，若无颅内压增高表现方可终止引流。待血肿基本消除，无颅内压增高症状等拔针指征时，协助医生在无菌操作下，行分段拔针后缝合伤口，消毒后包扎。每日换药一次，保持穿刺针处敷料干燥无污染。 3、2、3术后并发症的防治 1、消化道出血的防治：消化道出血是高血压脑出血患者最常见的并发症，也是其主要死亡原因之一。严密察患者呕吐物，大便颜色及全身情况，一般术后第一天应用H2受体阻滞剂，如西咪替丁、洛赛克等预防，忌用激素，对已发生出血者，应停止鼻饲，适量输血防止失血性休克。 2、术后还可发生再出血，积极控制高血压是预防术后再出血的重要措施。在高血压脑出血血肿清除引流术后，部分病例可出现血压突然升高，致脑血管灌注量明显增加，易发生再出血。因此24小时监测血压动态变化，血压过高按医嘱给降压药，使血压控制在14090mmhg，而对一般降压药无效后给硝酸甘油25mg+5%葡萄糖溶液500ml，以每分钟15滴静脉滴注，直至控制血压在患者基础水平。 3、预防压疮的护理：（1）保持床铺整洁、干燥、平整、（2）每2小时翻身按摩受压处皮肤，必要时每小时翻身一次，避免推、拖、拉等动作，以免皮肤受损。（3）定时温水擦浴，增加皮肤抵抗力。（4）应用气垫床。（5）合理安放便器 4、预防肺部感染的护理：（1）做好口腔护理，每日2次。（2）定时翻身叩背，协助体位排痰。（3）鼓励病人有效咳嗽，痰液黏稠者可配合雾化吸入或给予祛痰药。（4）及时清理口鼻分泌物，呕吐者头偏向一侧，防止误吸。（5）保持室内温度适宜定时消毒 5、预防泌尿系感染：神志清楚的患者，在病情允许的情况下，鼓励患者多饮水，有留置导尿的，尿道口护理每天二次，定时开放尿液，每日更换集尿袋，每周在无菌操作下更换导尿管一次，集尿袋及引流管不能高于耻骨联合，以防尿液返流引起泌尿系感染，行膀胱冲洗每天二次。 6、有颅内积气，低颅压及脑脊液漏等并发症，及时发现及时通知医生并作处理3、3 药物治疗的护理 按医嘱及时、准确、快速地使用脱水药、降压药、抗生素、止血药及镇静剂等药物，并观察药物疗效及副作用。在使用甘露醇过程中，应保证静脉通路畅通无阻，250 ml药液应在20 min30 min内快速输入，严防药液外渗。另外甘露醇结晶后不可使用，因其可导致药效降低或发生过敏反应，在使用过程中要加强观察，同时监测肾功能及电解质。使用降压药的过程中，要密切监测血压的变化，防止血压骤起骤落，造成颅内再出血，发生危险。 主要护理诊断：1、头痛：与血液刺激或颅内压增高有关2、活动无耐力：与肌力下降，肢体偏瘫有关3、自理缺陷）：与肢体偏瘫有关4、焦虑，紧张：与突然发病、缺乏自理能力及疾病相关知识有关。5、潜在并发症：脑疝，消化道出血，尿路感染，便秘，肢体废用性萎缩6、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床,不能自主活动,营养不良有关7、体温过高：与肺部感染有关8、营养失调：低于机体需要量9、知识缺乏）:缺乏与疾病相关知识10.有外伤的危险 11.有误吸的危险12.调节颅内压能力下降13.体液不足的危险14清理呼吸道无效 补充：脑出血急救1.保持镇静并立即将患者平卧。千万不要急着将病人送往医院，以免路途震荡，可将其头偏向一侧，以防痰液、呕吐物吸入气管。2.迅速松解患者衣领和腰带，保持室内空气流通，天冷时注意保暖，天热时注意降温。3.如果患者昏迷并发出强烈鼾声，表示其舌根已经下坠，可用手帕或纱布包住患者舌头，轻轻向外拉出。4.可用冷毛巾覆盖患者头部，因血管在遇冷时收缩，可减少出血量。5.患者大小便失禁时，应就地处理，不可随意移动患者身体，以防脑出血加重。6.在患者病情稳定送往医院途中，车辆应尽量平稳行驶，以减少颠簸震动;同时将患者头部稍稍抬高，与地面保持20度角，并随时注意病情变化。出院指导：嘱患者出院后规范服用降压药物，切记吃吃停停，严格控制和治疗高血压、定期测量血压的变化。保持开朗的心情，避免任何不良的刺激，稳定情绪。适当的运动，康复训练遵循循序渐进，持之以恒的原则，不可操之过急，同时避免剧烈运动和重体力劳动。饮食调配以素食为主，清淡为佳，低钠、低脂、少食含胆固醇多的食物就，多食水果蔬菜，食量适度，忌烟少酒，避免辛辣等刺激性强的食物，保持大便通畅，防止便秘，切忌久蹲解大便和大便时用力过度和憋气。养成生活有规律的习惯，早睡早起。定期健康随访，当发生血压升高、头痛、头昏、肢体麻木或活动不便，口齿不清时应即时到医院就医。5