外勤人ۥ员公出安全自查表.doc

外勤人员公出平安自查表

姓名： 出入场所：

公出事项： 日期和时间：

序号

平安检查内容

检查结果

备注

1

是否已穿戴平安帽

□是□否□不明晰

2

是否已穿戴防滑鞋

□是□否□不明晰

3

是否已穿戴工作服

□是□否□不明晰

4

是否知晓有关库区/码头有关平安规定

□是□否□不明晰

5

是否随身携带易燃易爆物品

□是□否□不明晰

是否身体有不适病症

是否能恪守有关库区/码头有关平安规定

自查人签名：