10.双相障碍(研究生)PPT课件.ppt

双双 相相 障障 碍（碍（BPD）张鸿燕张鸿燕 北京大学第六医院北京大学第六医院 1.内容内容概念概念双相障碍分类双相障碍分类临床现象学的复杂性临床现象学的复杂性研究进展研究进展药物治疗药物治疗2.双相障碍（双相障碍（BPD）的概念）的概念 以躁狂（或轻躁狂）发作与抑郁发以躁狂（或轻躁狂）发作与抑郁发 作反复交替或循环发作为病程特点作反复交替或循环发作为病程特点 的一类心境障碍的一类心境障碍 青壮年起病青壮年起病 间歇期社会功能基本完好间歇期社会功能基本完好3.双相障碍流行病学双相障碍流行病学v 终生患病率终生患病率 国外资料国外资料 1.32.6%（DSM-IV）BP-I 1%，BP-I与与BP-II 3%BP-I与与II与环性心境障碍与环性心境障碍4%，种族间患病率相似，种族间患病率相似 （英（英Goodwin等，等，1990）5.57.8%（Angst1999)57%（Akiskal,2002）国内资料国内资料 0.042%（国内（国内12地区，地区，1982）0.71.6%（台湾省，（台湾省，1982-1987）M 1.5%，FM 1.6%（香港特区，香港特区，1993)4.vDD：BPD=10:14:1（Winokur,1996)=1:1 (Akiskal,1996)v性别患病率：男性别患病率：男女女v首发年龄高峰：首发年龄高峰：1519岁岁v自杀企图自杀企图 2550%，自杀死亡，自杀死亡1119%v共病：共病：40%BPD患者合并酒或物质依赖，心患者合并酒或物质依赖，心血管病患者率增加血管病患者率增加20%vBP-II是最多的表现形式（是最多的表现形式（Simpson,1998)v估计在诊断的估计在诊断的DD中约有中约有5070%实为实为BP-II(Akiskal,2002)5.双相障碍的神经生物学机制双相障碍的神经生物学机制双相障碍的神经生物学机制尚不清楚双相障碍的神经生物学机制尚不清楚神经化学神经化学第二信使系统第二信使系统神经内分泌神经内分泌6.双相障碍发病的危险因素双相障碍发病的危险因素v遗传因素遗传因素 BP-I型者一级亲属中患型者一级亲属中患BP-I为一般人群的为一般人群的 819倍倍 约约50%BP-I者的双亲中至少有一方患者的双亲中至少有一方患 MD，且多为且多为DD 如双亲一方患如双亲一方患BP-I，其子女患，其子女患MD机率为机率为 25%，如双亲均为，如双亲均为BP-I，则子女患，则子女患MD的机的机 率高达率高达5075%双生子研究：单卵双生双生子研究：单卵双生BP-I同患率同患率3390%，双卵双生为双卵双生为525%7.v社会心理因素：是发病、病情恶化及复社会心理因素：是发病、病情恶化及复发的促发因素发的促发因素v人格气质：情感旺盛气质人格气质：情感旺盛气质（具明显外向性（具明显外向性格、精力充沛、睡眠需要少）格、精力充沛、睡眠需要少）及环性情感气及环性情感气 质者易患质者易患BPDv季节因素：部分季节因素：部分BPD发病有季节性，秋发病有季节性，秋末冬初（末冬初（10-11月）出现抑郁发作，次年月）出现抑郁发作，次年初春（初春（3-4月）躁狂或月）躁狂或HM发作发作双相障碍发病的危险因素双相障碍发病的危险因素8.双相障碍的表现形式双相障碍的表现形式躁狂躁狂轻躁狂轻躁狂抑郁抑郁重性抑郁重性抑郁 正常正常 环性环性 环性心环性心 双相情感双相情感 双相情感双相情感情感变化情感变化 人格人格 境障碍境障碍 障碍障碍II II型型 障碍障碍I I型型正常正常Goodwin FK and Jamison KR.Manic-depressive illness.New York:Oxford University Press,1990 9.双相障碍分类 各系统间的差别各系统间的差别10.DSM-IV系统系统 双相障碍双相障碍 双相双相I型：包括躁狂单次发作及复发性型：包括躁狂单次发作及复发性 躁狂发作躁狂发作 双相双相II型：抑郁发作和轻躁狂发作型：抑郁发作和轻躁狂发作 环性心境障碍环性心境障碍 在在2 2年年中中有有多多次次不不符符合合躁躁狂狂或或抑抑郁郁诊诊断断标标准准的的轻轻躁躁狂狂或或抑抑郁郁症症状状的的时时期期，交交替替出出现现。而而在在两两组症状周期间可有不超过组症状周期间可有不超过2 2个月的正常间隙期。个月的正常间隙期。11.ICD-10双相障碍分类双相障碍分类 包括：单次及复发性躁狂发作包括：单次及复发性躁狂发作 未分双相未分双相I、II型型 在在“其它双相情感障碍其它双相情感障碍”中包括双相中包括双相II型型 未列出快速循环发作未列出快速循环发作 持续性心境障碍中包括环性心境障碍持续性心境障碍中包括环性心境障碍12.CCMD-3双相障碍分类双相障碍分类v CCMD-3将单次及复发性躁狂发作将单次及复发性躁狂发作 列为心境障碍的独立亚型，不属于列为心境障碍的独立亚型，不属于 双相障碍。在双相障碍中列有快速双相障碍。在双相障碍中列有快速 循环发作。循环发作。13.双相障碍临床现象学的复杂性14.I.临床发作的多样性临床发作的多样性 躁狂发作躁狂发作 轻躁狂发作轻躁狂发作 抑郁发作抑郁发作 混合性发作混合性发作 快速循环发作快速循环发作 环性心境障碍（慢性病程）环性心境障碍（慢性病程）15.II.病程的复杂性病程的复杂性自然病程的特点自然病程的特点 躁狂或混合发作约数周至躁狂或混合发作约数周至6个月，平均约个月，平均约 3个月（轻躁狂可短至个月（轻躁狂可短至13天）天）抑郁发作约抑郁发作约313个月，平均个月，平均9个月个月 不加医疗干预多数可自发缓解不加医疗干预多数可自发缓解 10%可转为慢性病程，是以其抑郁发作持续可转为慢性病程，是以其抑郁发作持续 2年以上，期间可有与年以上，期间可有与M或或HM并存的混合并存的混合 形式形式16.发作方式的多样性发作方式的多样性 90%以上为反复发作以上为反复发作 终生平均发作终生平均发作9次，平均每年次，平均每年0.5次次 青少年首次发作多为青少年首次发作多为D，连续数次转为，连续数次转为M或或 HM，成人首次发作，成人首次发作M与与D机会相似机会相似 随发作次数增多，其间歇期逐渐缩短随发作次数增多，其间歇期逐渐缩短 间歇交替发作：间歇交替发作：MI-DI或或DI-MI 循环发作：循环发作：MDI，DMI，约占，约占25%快速循环发作（快速循环发作（RC）：自发或诱发）：自发或诱发II.病程的复杂性病程的复杂性17.治疗中转相（抑郁）治疗中转相（抑郁）抗精神病药物治疗躁狂时可诱发或促发抗精神病药物治疗躁狂时可诱发或促发转相抑郁转相抑郁第一代第一代第二代第二代 Hal.为为10.1%(12W)Olan.为为6.3%(12W)II.病程的复杂性病程的复杂性18.II.病程的复杂性病程的复杂性*Game等（等（2004）报道单用）报道单用ADs治疗治疗BP-D转转躁为躁为84.2%，（合用，（合用MSs 时下降为时下降为31.6%）。）。循环频率增加循环频率增加25.6%，新发生的，新发生的RC为为32.1%*Bottlender(2001)报道报道158例例BPI-D单用单用TCAs转躁率转躁率82%，合用，合用MSs则为则为58%，说明，说明TCAs转躁率很高转躁率很高*各种抗抑郁剂转躁率大小，依次可能为各种抗抑郁剂转躁率大小，依次可能为 TCAsSNRI、NaSSASSRIs安非他酮安非他酮(Bupropion)抗抑郁药物的诱发抗抑郁药物的诱发19.快速循环发作：快速循环发作：为恶性病程为恶性病程 定义：在定义：在12个月中发作四次以上不论其个月中发作四次以上不论其发作为发作为M、HM或或D，均应达到症状学诊断，均应达到症状学诊断标准，但不要求达到相应的病期标准标准，但不要求达到相应的病期标准 发生率：约占发生率：约占1025%RC多发生于多发生于BP-II型中，约占型中，约占583.5%II.病程的复杂性病程的复杂性20.现有分类诊断系统落后于临床研究实际21.BPD概念的发展概念的发展 20世纪世纪60年代年代Leonhard等将等将MDD分为分为单相抑郁（单相抑郁（UPD）、双相障碍（）、双相障碍（BPD）50年来两者发展很不平衡，临床研究和年来两者发展很不平衡，临床研究和实践中实践中BPD远远落后于抑郁障碍（远远落后于抑郁障碍（DD）20世纪世纪70年代以来，欧美少数年代以来，欧美少数BPD研究研究先驱者的临床研究进展未能反映到国际先驱者的临床研究进展未能反映到国际分类诊断系统中分类诊断系统中22.BPD概念的局限性概念的局限性*ICD-10（1992）未正式使用）未正式使用BPI、II型，虽列有型，虽列有BP-II，但无定义，无，但无定义，无RC*DSM-IV（1994）将抗抑郁治疗所致）将抗抑郁治疗所致M、HM及及Mixed均归为药物或治疗所致心境障碍，而非均归为药物或治疗所致心境障碍，而非BPI或或II型型*HM的病期标准定为的病期标准定为4天以上，过严天以上，过严*不重视不重视BP家族史及人格气质在家族史及人格气质在BPD诊断中的重诊断中的重要性要性*混合性发作概念狭窄及诊断标准混乱混合性发作概念狭窄及诊断标准混乱23.混合发作概念的混乱混合发作概念的混乱 *ICD10标准（标准（1992）：）：过去至少有一次过去至少有一次M、HM或混合性发作或混合性发作 目前或为两相症状都突出，或为目前或为两相症状都突出，或为D与与M 或或HM的快速转换（每日或数小时内）的快速转换（每日或数小时内）（注：存在于（注：存在于BPI或或BPII中）中）每次发作持续至少每次发作持续至少2周周24.v DSMIV标准（标准（1994）符合症状标准的符合症状标准的M与与D几乎每天都存几乎每天都存 在（注：只存在于在（注：只存在于BPI中）持续至少中）持续至少 一周一周混合发作概念的混乱混合发作概念的混乱25.v CCMD3标准（标准（2001）：目前发作以目前发作以M和和D症状混合或迅速交替症状混合或迅速交替 （即在数小时内）为特征，至少持续（即在数小时内）为特征，至少持续2 周周M和和D症状均很突出。症状均很突出。既往至少有一次发作符合既往至少有一次发作符合D标准或标准或M 标准。标准。（注）仅存在于（注）仅存在于BPI中（不同于中（不同于ICD-10）混合发作概念的混乱混合发作概念的混乱26.混合性发作概念过于狭窄混合性发作概念过于狭窄 v DSM-IV中严格的混合性发作在临床少中严格的混合性发作在临床少见，只占躁狂发作中见，只占躁狂发作中1/3，混合性发作，混合性发作中的中的10%（McElroy)，属严重的，常，属严重的，常伴精神病性症状，治疗困难，康复慢，伴精神病性症状，治疗困难，康复慢，自杀率高自杀率高v 临床中所见大多为较轻的临床中所见大多为较轻的27.临临 床床 研研 究究 新新 进进 展展扩展扩展BPD的内含的内含28.I.药物诱发应属于药物诱发应属于BPD共识共识v Akiskal(1978)发现诱发的发现诱发的HM，其后有自发其后有自发 HM，应属于应属于BPIIv Sultzer等（等（1989）复习文献指出：药物诱发）复习文献指出：药物诱发 情绪高涨均属情绪高涨均属BPD，患者常有患者常有BP家族史家族史v HM的病程标准可少于的病程标准可少于4天天 Akiskal(1977)证实证实HM病期可为病期可为2天天 Wick和和Angst(1991)研究发现研究发现HM可短至可短至1-3天天29.II.抑郁症患者家族史在抑郁症患者家族史在BPD诊断诊断 中的意义中的意义v 有肯定的躁狂发作家族史有肯定的躁狂发作家族史v 有三个以上一级亲属患抑郁症有三个以上一级亲属患抑郁症 （均有患（均有患BPI的危险）的危险）（Akiskal等，等，1983；Slrober&Carlson，1982）30.III.人格气质在人格气质在BPD诊断中的意义诊断中的意义v具有环性情绪及情感旺盛气质的抑郁症具有环性情绪及情感旺盛气质的抑郁症患者易转为患者易转为BPD（尤以药物诱发）（尤以药物诱发）v 具有情绪不稳、精力充沛及白日梦三特具有情绪不稳、精力充沛及白日梦三特征的抑郁是发展为征的抑郁是发展为BPD的指征（的指征（Akiskal等，等，1995；NIMH）31.IV.混合性发作概念的扩展混合性发作概念的扩展v 躁狂性混合状态：躁狂发作伴有未达到症状躁狂性混合状态：躁狂发作伴有未达到症状 群标准的抑郁症状群标准的抑郁症状v 抑郁性混合状态：抑郁发作伴有一些孤立的抑郁性混合状态：抑郁发作伴有一些孤立的 轻躁狂症状，如说话迫切感、或观念飘忽、轻躁狂症状，如说话迫切感、或观念飘忽、或冲动性或性欲亢进等，或冲动性或性欲亢进等，v 见于见于46%BP-II型患者中型患者中 (Akiskal,2002)32.V.广泛的双相谱系障碍广泛的双相谱系障碍（BPSD）33.v BPSD的概念的形成过程的概念的形成过程 Kraepelin(1921)提出躁郁症是个连续提出躁郁症是个连续 谱，在谱，在M与与D间有些亚症状群，命名为情间有些亚症状群，命名为情感气质感气质 Tayler&Albrams(1980)；Gershon等等根据家族史研究提出根据家族史研究提出MP与与BP间是个连续间是个连续谱谱 Aksikal发展上述观点，提出更为广义发展上述观点，提出更为广义的的BPSD34.v BPSD的概念及内含的概念及内含 不能仅根据临床现象学将心境障碍截然分成不能仅根据临床现象学将心境障碍截然分成 单、双相，特征性气质及单、双相，特征性气质及BP家族史与家族史与DD转转 躁密切相关躁密切相关 BPSD由由“纯纯UPD”与与BP I作为谱系两端，其作为谱系两端，其 间有一组间有一组D发作分别伴有程度不同的情绪高发作分别伴有程度不同的情绪高 涨和涨和/或伴有或伴有BP家族史或特征气质者统归于家族史或特征气质者统归于 BPD（纯（纯UPD除外），称为除外），称为BPSD，其中除其中除 BP I、II及环性心境障碍（狭义及环性心境障碍（狭义BPSD），），还还 包括临床上无包括临床上无M或或HM的的“软双相软双相”亚型亚型35.软双相亚型有：软双相亚型有：反复抑郁发作经抗抑郁剂治疗诱发反复抑郁发作经抗抑郁剂治疗诱发HM者者 情绪旺盛气质基础上的抑郁发作情绪旺盛气质基础上的抑郁发作 在环性情感气质基础上的抑郁发作在环性情感气质基础上的抑郁发作 恶劣心境经药物诱发恶劣心境经药物诱发HM者者 到目前为止，已提出到目前为止，已提出8个双相亚型包括个双相亚型包括 在广泛在广泛BPSD中。如下图：中。如下图：36.广泛的广泛的BPSD（Akiskal HS,1999)UPD BP-III BP-II 1/2 有有BPD 心境恶劣心境恶劣 环性情感环性情感 BP-II家族史家族史 +HM 气质气质+D 双重D BP-IV BP-III BP-I +HM 情感旺盛 ADS诱发 +D HM37.小小 结结 上述介绍内容是上述介绍内容是BPD新进展中主要部分，核新进展中主要部分，核心是扩大了心是扩大了BPD的内含，尤以的内含，尤以BP II、混合性混合性及及“软双相软双相”，受到国际精神医学界重视，受到国际精神医学界重视不是理论之争或专业管理需要，而是改善心不是理论之争或专业管理需要，而是改善心境障碍治疗及患者预后境障碍治疗及患者预后需要在更多国家、不同种族中进行深入研究，需要在更多国家、不同种族中进行深入研究，去验证、修正、发展和实践中应用去验证、修正、发展和实践中应用38.双相障碍的临床诊断双相障碍的临床诊断39.双相障碍临床诊断中存在的问题双相障碍临床诊断中存在的问题v诊断率过低诊断率过低 中国：中国：20世纪世纪80年代前住院率只占年代前住院率只占1.26.5%（包括（包括DD与与BPD），），1140%误诊为分裂症。误诊为分裂症。80年代后有一定改善。年代后有一定改善。国外：首先国外：首先BPD症状至确诊平均经过症状至确诊平均经过8年，年，69%BPD患者曾患者曾被误诊为被误诊为DD、Sch、焦虑症、人格障碍及物质依赖（、焦虑症、人格障碍及物质依赖（Lewis,2000)v误诊为单相抑郁误诊为单相抑郁 40%双相抑郁被误为单相抑郁（双相抑郁被误为单相抑郁（Lish 等，等，1994，美国），美国）37%患者在出现患者在出现M或或HM症状后仍被误诊为单相抑郁症状后仍被误诊为单相抑郁（Ghaemi等，等，2000）40.误诊是双相障碍患者的一个难题误诊是双相障碍患者的一个难题*改名为抑郁和双相障碍联合会(DBSA)Hirschfeld RM,et al.J Clin Psychiatry 2003;64(2):161174.31%没有没有69%有有您曾经被误诊过吗？绝大多数经常被诊断为：抑郁症(60%)2000年美国抑郁和躁狂年美国抑郁和躁狂-抑郁协会抑郁协会(DMDA)*双相障碍调查双相障碍调查(n=600)0102030405060DepressionAnxietySchizophreniaCluster B PersonalityDisordersAlcohol Abuse60%26%18%17%14%Percent%Hirschfeld RM,et al.J Clin Psychiatry.2004;65(suppl 15):5-9.41.如何提高正确诊断率如何提高正确诊断率抑郁发作有下列情况时考虑抑郁发作有下列情况时考虑BPD的可能的可能 青少年反复抑郁发作，且起病急，缓解快青少年反复抑郁发作，且起病急，缓解快 有双相家族史者有双相家族史者 有情感旺盛及环性情感气质者有情感旺盛及环性情感气质者v 抑郁发作者要认真询问过去是否有躁狂，抑郁发作者要认真询问过去是否有躁狂，尤以轻躁狂发作史。除询问患者本人，还应尤以轻躁狂发作史。除询问患者本人，还应 向生活密切接触者了解向生活密切接触者了解v 虽然双相谱系障碍尚未正式纳入分类中，虽然双相谱系障碍尚未正式纳入分类中，但临床应重视，以便做出合理治疗但临床应重视，以便做出合理治疗42.躁狂发作诊断标准躁狂发作诊断标准 定义：定义：以心境高涨为主，与其处境不相称，可以从高兴愉快到欣喜以心境高涨为主，与其处境不相称，可以从高兴愉快到欣喜若狂，某些病例仅以易激惹为主。病情轻者社会功能无损害或仅有若狂，某些病例仅以易激惹为主。病情轻者社会功能无损害或仅有轻度损害，严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。轻度损害，严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。症状标准症状标准：以情绪高涨或易激惹为主，并至少有下列：以情绪高涨或易激惹为主，并至少有下列 3项（若仅为项（若仅为易激惹，至少需易激惹，至少需 4项）：项）：（1）注意力不集中或随境转移；）注意力不集中或随境转移；（2）语量增多；）语量增多；（3）思维奔逸（语速增快、言语迫促等）、联想加快或意念飘忽的体验；）思维奔逸（语速增快、言语迫促等）、联想加快或意念飘忽的体验；（4）自我评价过高或夸大；）自我评价过高或夸大；（5）精力充沛、不感疲乏、活动增多、难以安静，或不断改变计划和活动）精力充沛、不感疲乏、活动增多、难以安静，或不断改变计划和活动（6）鲁莽行为（如挥霍、不负责任，或不计后果的行为等）；）鲁莽行为（如挥霍、不负责任，或不计后果的行为等）；（7）睡眠需要减少；）睡眠需要减少；（8）性欲亢进。）性欲亢进。43.躁狂发作诊断标准躁狂发作诊断标准严重标准严重标准：严重损害社会功能，或给别人造成危险或：严重损害社会功能，或给别人造成危险或不良后果。不良后果。病程标准病程标准：1）符合症状标准和严重标准至少已持续）符合症状标准和严重标准至少已持续 1周。周。2）可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断）可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断标准。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状标准。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状 缓解后，满足躁狂发作标准至少缓解后，满足躁狂发作标准至少 1周。周。排除标准排除标准：排除器质性精神障碍，或精神活性物质和：排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致躁狂症状。非成瘾物质所致躁狂症状。44.双双 相相 障障 碍碍 的的 预预 后后45.近期与远期预后近期与远期预后近期复发率近期复发率1年内年内 50%5年内年内 90%远期预后远期预后反复发作反复发作 7095%转慢性转慢性 10%自杀死亡自杀死亡 515%康复康复 15%1/3 BP-I者有残缺症状及社会功能损害者有残缺症状及社会功能损害46.影响不良预后的因素影响不良预后的因素诊断错误与延误诊断错误与延误治疗不当：尤以使用抗抑郁剂不当治疗不当：尤以使用抗抑郁剂不当症状严重症状严重对心境稳定剂反应不好对心境稳定剂反应不好发作未完全缓解发作未完全缓解发作时间过长，间歇期短发作时间过长，间歇期短47.双双 相相 障障 碍碍 的的 治治 疗疗48.治疗原则治疗原则整体疾病观念整体疾病观念综合治疗原则：药物、物理治疗、心理综合治疗原则：药物、物理治疗、心理治疗及危机干预等治疗及危机干预等长程（全病程）治疗原则长程（全病程）治疗原则患者与家属共同参与治疗原则：疾病知患者与家属共同参与治疗原则：疾病知识教育识教育49.治疗的挑战性治疗的挑战性为为精神疾病中治疗最复杂者精神疾病中治疗最复杂者心境稳定剂为基础治疗药物心境稳定剂为基础治疗药物所有的精神药物（除兴奋剂）均被用于所有的精神药物（除兴奋剂）均被用于双相障碍治疗双相障碍治疗某些非精神药物的增效剂某些非精神药物的增效剂抗抑郁剂的慎用及使用技巧抗抑郁剂的慎用及使用技巧治疗结果的双面性：有效、恶化治疗结果的双面性：有效、恶化50.心境稳定剂（心境稳定剂（MSs）定义：具有下列作用的药物定义：具有下列作用的药物有效控制躁狂和有效控制躁狂和/或抑郁发作，且不会引起转或抑郁发作，且不会引起转相相长期使用可有效预防躁狂和长期使用可有效预防躁狂和/或抑郁的复发或抑郁的复发 传统的传统的MS：锂、丙戊酸盐、卡马西平锂、丙戊酸盐、卡马西平 候选的候选的MS：拉莫三嗪拉莫三嗪、妥泰、第二代抗精神病药物、妥泰、第二代抗精神病药物51.碳碳 酸酸 锂锂优势优势 对急性躁狂疗效对急性躁狂疗效6080%锂预防抗抑郁剂转躁效好锂预防抗抑郁剂转躁效好转躁率转躁率1012%，优于单用抗抽搐剂或不用，优于单用抗抽搐剂或不用MS者（约者（约45%）对双相抑郁有一定疗效，对难治抑郁有增效作用对双相抑郁有一定疗效，对难治抑郁有增效作用 预防双相复发，尢以预防双相复发，尢以BP I 首选首选 维持治疗中锂的预防自杀维持治疗中锂的预防自杀用锂时，自杀行为下降用锂时，自杀行为下降85.7%停用锂，自杀危险增加停用锂，自杀危险增加7.5倍倍（目前仍无证据说明（目前仍无证据说明Ads有可靠的预防自杀及降有可靠的预防自杀及降低死亡率的作用）低死亡率的作用）维持治疗期间血锂也应在维持治疗期间血锂也应在0.6mmol/L以上以上52.不足之处不足之处 起效慢，起效慢，1014天天 对混合性及对混合性及RC效不好（分别为效不好（分别为35%、25%）对双相抑郁急性发作效不如抗躁狂，但维对双相抑郁急性发作效不如抗躁狂，但维 持治疗可防抑郁复发持治疗可防抑郁复发 过去躁狂发作过去躁狂发作4次以上者效不好次以上者效不好 对严重躁狂效不好对严重躁狂效不好 安全性差：治疗量与中毒量接近，甲状腺安全性差：治疗量与中毒量接近，甲状腺 及肾功损害及肾功损害53.丙戊酸钠丙戊酸钠 优势优势 混合性：急性混合性：急性80%，预防，预防80%RC：躁狂急性躁狂急性70%，预防，预防80%抑郁急性抑郁急性42%，预防预防45%（Calabrase等，等，1993）双相躁狂：双相躁狂：4171%（Bowden等，等，1994；Pope等，等，1991）对严重躁狂效优于锂对严重躁狂效优于锂 起效较锂快，起效较锂快，5天后达到有效剂量天后达到有效剂量 （Bowden等，等，1996）预防双相复发有效，与锂相似，但耐受性较好预防双相复发有效，与锂相似，但耐受性较好 有效血浓度应达到有效抗癫痫血药浓度有效血浓度应达到有效抗癫痫血药浓度54.不足之处不足之处 对双相急性躁狂疗效略差于锂对双相急性躁狂疗效略差于锂 对双相抑郁效微，不如锂对双相抑郁效微，不如锂 不良反应：胃肠道（轻），神经系统有思睡、手不良反应：胃肠道（轻），神经系统有思睡、手颤、共济失调、兴奋不安等，少见。过敏、血小颤、共济失调、兴奋不安等，少见。过敏、血小板减少、白细胞减少、转氨酶升高，稀见。板减少、白细胞减少、转氨酶升高，稀见。药物相互作用：与卡马西平合用时，两者血浓度药物相互作用：与卡马西平合用时，两者血浓度均降低，与第一代精神病药、均降低，与第一代精神病药、TCAs及及MAOs合用合用时，本药效果降低。时，本药效果降低。55.卡马西平卡马西平 临床适应症同丙戊酸钠临床适应症同丙戊酸钠 不足之处不足之处常见眩晕感、头痛、思睡、共济失调常见眩晕感、头痛、思睡、共济失调少见者有口干、恶心、呕吐、腹泻、皮少见者有口干、恶心、呕吐、腹泻、皮疹疹偶见白细胞或血小板减少、再障贫血、偶见白细胞或血小板减少、再障贫血、肝肾功能失常肝肾功能失常肝酶的诱导作用肝酶的诱导作用56.拉莫三嗪拉莫三嗪 （LamotrigineLamotrigine）优势优势 对双相抑郁疗效对双相抑郁疗效51%（200mg/天），优天），优 于安慰剂于安慰剂 对双相躁狂疗效，与锂相似对双相躁狂疗效，与锂相似 （Calabrese等，等，1991，单用，双盲，对照），单用，双盲，对照）预防预防BP II 复发效果与锂相似复发效果与锂相似 对对RC的维持治疗有效的维持治疗有效51%，优于安慰剂，优于安慰剂 （Calabrese等，等，2000，双盲，对照），双盲，对照）57.不足之处不足之处 常见皮疹、嗜睡、震颤、头痛、口干常见皮疹、嗜睡、震颤、头痛、口干 Stevens-Johnson综合症：综合症：一种过敏性红斑病（皮肤、粘膜、心肌），一种过敏性红斑病（皮肤、粘膜、心肌），发生率发生率1 ，有致命危险。，有致命危险。与与Val合用不影响合用不影响Val血浓度，但血浓度，但Val抑制抑制LTG代谢代谢（21%）及延长其半衰期由）及延长其半衰期由29小时延至小时延至59小时（与小时（与Val剂量有关），除可提高剂量有关），除可提高LTG疗效外，也增加疗效外，也增加24%皮疹发生率。因此，皮疹发生率。因此，LTG起始量为起始量为12.5mg/天天58.托吡酯（托吡酯（TopiramadeTopiramade，妥泰），妥泰）目前小样本、开放研究资料说明：目前小样本、开放研究资料说明：对双相躁狂有效率（中度以上）对双相躁狂有效率（中度以上）62%对双相抑郁无明显效果对双相抑郁无明显效果 使肥胖者体重减轻使肥胖者体重减轻 不足之处不足之处 不良反应：嗜睡、震颤、静坐不能、头昏、头不良反应：嗜睡、震颤、静坐不能、头昏、头 痛、恶心、呕吐、口干等痛、恶心、呕吐、口干等 59.第二代抗精神病药物第二代抗精神病药物（包括奥氮平、利培酮、喹硫平等）（包括奥氮平、利培酮、喹硫平等）除抗精神病作用外，具有较好心境稳定作用除抗精神病作用外，具有较好心境稳定作用 单用可改善双相躁狂、抑郁、混合性及快速单用可改善双相躁狂、抑郁、混合性及快速 循环循环 与与MS合用提高疗效合用提高疗效 可与可与MS合用于维持治疗，预防合用于维持治疗，预防BP复发复发 转抑郁率低于转抑郁率低于Hal，Olan6.3%（12W）60.第一代抗精神病药物第一代抗精神病药物 临时用于临时用于伴精神病性症状者伴精神病性症状者躁狂过度兴奋及行为障碍躁狂过度兴奋及行为障碍 可诱转抑郁，可诱转抑郁，Hal.10.1%（12W）不良反应使之不宜用于维持治疗不良反应使之不宜用于维持治疗61.抗抑郁剂的使用抗抑郁剂的使用 ADs用于治疗用于治疗BPD是应非常严肃思考和对待的是应非常严肃思考和对待的问题问题 ADs只能用于严重而病程又长的只能用于严重而病程又长的BPD者，对于者，对于轻度、中度轻度、中度BPD不宜使用不宜使用Ads(1)混合性发作及混合性发作及RC的抑郁发作原则上禁用的抑郁发作原则上禁用Ads，可，可选用拉莫三嗪、第二代抗精神病药选用拉莫三嗪、第二代抗精神病药 ADs使使BPD缓解后，是否需缓解后，是否需Ads维持治疗有不维持治疗有不同意见同意见62.抗抑郁剂的使用抗抑郁剂的使用 BP-D缓解后应及时停缓解后应及时停ADs ADs维持治疗增加转躁率，维持治疗只适维持治疗增加转躁率，维持治疗只适 用于停用于停ADs后后BP-D就复发者（约占中的就复发者（约占中的15 20%）(1)BP-D缓解后缓解后41例继续使用例继续使用Ads维持治疗一维持治疗一 年以上者年以上者BPD复发者占复发者占36%，而，而43例停例停 药者一年内复发为药者一年内复发为70%，前者出现，前者出现M为例，为例，后者为后者为9例例（2）(1)Ghaemi et al:Bipolar Disord.2003,5(6):421-433 (2)Altshuler et al:Am J Psychiatry,2003,160(7):1252-6263.BP I者及发作不频繁者（不论者及发作不频繁者（不论BP I 或或II）可考虑不用）可考虑不用ADs维持治疗维持治疗 BP II者及发作频繁者可考虑给者及发作频繁者可考虑给Ads 维持治疗维持治疗 治疗治疗BPD应考虑选用非应考虑选用非ADs方案方案 治疗及防复发，如使用三莫拉嗪。治疗及防复发，如使用三莫拉嗪。抗抑郁剂的使用抗抑郁剂的使用64.电抽搐治疗电抽搐治疗 适用于严重抑郁伴自杀、拒食者严重躁狂、适用于严重抑郁伴自杀、拒食者严重躁狂、过分兴奋、行为障碍药物治疗效不好者过分兴奋、行为障碍药物治疗效不好者(难治难治 病例），无法阻断病例），无法阻断RC反复发作时反复发作时 MECT尤适用于年老体弱及伴有躯体疾病者尤适用于年老体弱及伴有躯体疾病者 欲迅速缩短疗程者欲迅速缩短疗程者 ECT合并合并MS（ACs应停用），缓解后继续应停用），缓解后继续 MS（包括（包括ACs）65.心理治疗与疾病知识教育心理治疗与疾病知识教育 有利于提高药物治疗依从性、疗效、防有利于提高药物治疗依从性、疗效、防 复发、改善生活质量复发、改善生活质量 支持性心理治疗、认知行为治疗、人际支持性心理治疗、认知行为治疗、人际 关系治疗关系治疗 疾病知识教育疾病知识教育患者与家属共同参与患者与家属共同参与了解疾病性质、药物知识、长期治疗的必了解疾病性质、药物知识、长期治疗的必要性、症状特点、复发早期表现，以便自要性、症状特点、复发早期表现，以便自我监测我监测66.药物联合治疗药物联合治疗 单药治疗不能使单药治疗不能使BP完全缓解完全缓解 MS联合治疗：联合治疗：23MS联合对急性发联合对急性发 作，特别在维持治疗中作，特别在维持治疗中 MS与其它药物（附加）联合与其它药物（附加）联合 双相障碍联合治疗的时代变化三种以双相障碍联合治疗的时代变化三种以 上药物联合治疗者由上药物联合治疗者由70年的年的3090%年代的年代的43%（Frye等，等，2000）67.长期（全病程）治疗长期（全病程）治疗什么情况下需长期维持治疗什么情况下需长期维持治疗 BP I：首次发作后：首次发作后M症状严重者症状严重者有有BP家族史者家族史者其它其它BP I 第第2次发作后次发作后 BP II 第第3次发作后次发作后 （WHO.专家共识指南，专家共识指南，2000）首次发作后首次发作后68.谢谢 谢谢69.