电力生产典型事故案例汇编.doc

目 录一、 人身伤亡事故- 1 -1 误入带电间隔造成人员灼伤- 1 -2 输煤系统照明线路漏电导致人员死亡- 2 -3 安全措施不周全导致电除尘内触电- 2 -4 检修之前不核对导致误入带电间隔- 3 -5 违章接电源导致触电死亡- 4 -6 攀登带电设备导致检修人员烧伤- 4 -7 检修距离不够导致人员电弧灼伤- 5 -8 某电厂2号炉处理乙侧棚灰过程中发生多人烫伤事故- 5 -9 调试入厂煤采样机联系不当导致人员死亡- 6 -10 卷板机轴承支架断裂造成人员死亡- 7 -11 违章启动双轴搅拌机造成人身事故- 8 -12 违章通过翻车机平台造成人身死亡- 9 -13 高空不系安全带导致踏空坠落- 10 -14 防护围栏未恢复导致检修人员坠落- 10 -15 违章操作电梯导致高空坠落死亡- 11 -16 监护不到位导致工作人员坠落- 11 -17 安全阀校验造成5死3伤事故- 12 -18 除氧器随意开孔导致安全阀试验时爆裂人身伤亡事故- 12 -19 锅炉爆炸事故- 13 -20 焊接材料不符导致吊环断裂伤人- 15 -21 起重设备检修不彻底导致人身伤害事故- 16 -22 吊件脱钩滑落导致人员砸伤- 17 -23 违章指挥卸钢管导致砸死卸车人- 18 -24 开挖沟道坍塌造成人身伤亡事故- 18 -25 检修工序混乱、安全措施不到位造成人身死亡事故- 19 -26 地质灾害造成隧洞坍塌事故- 20 -27 阀门井未彻底通风造成人员中毒- 21 -28 在冷却塔区域锻炼导致跌入引水沟淹溺死亡- 22 -29 擅自进煤斗导致原煤塌方窒息死亡- 22 -30 小修无票作业造成4人死亡1人重伤事故- 23 -31 炉底弧门未关闭导致人员烫伤- 23 -32 隔断措施未执行导致作业人员身亡- 24 -33 锅炉除焦人员烫伤事故- 25 -34 违章作业手臂卷入皮带的人身伤害事故- 26 -35 输煤系统无票作业造成人身死亡事故- 28 -36 高加检修安全措施不到位导致多人烫伤事故- 29 -37 独自违章放粉造成人身伤害事故- 30 -38 发电机氢气爆炸人身伤亡事故- 33 -39 密闭容器内违章动火作业造成人身伤亡事故- 34 -40 违章翻车作业造成人身死亡事故- 35 -41 踏空坠落埋压造成人身伤害事故- 35 -42 炉内清焦造成人员烫伤事故- 36 -43 无票作业造成人身伤害事故- 38 -44 处理冷灰斗蓬灰渣导致多人死伤事故- 39 -45 高空落物造成人身伤害事故- 40 -46 格栅损坏造成高空坠落人身伤亡事故- 41 -47 擅自拆除固定安全设施造成高空坠落人身伤亡事故- 43 -48 带压作业造成物体打击人身伤亡事故- 46 -49 试验后未拆除短接线造成开关短路人身伤亡事故- 48 -50 临时吊物空洞坠落人身伤亡事故- 51 -二、 火灾事故5551 电缆绝缘击穿起火导致机组跳闸5552 电缆中间接头爆破造成电缆着火5553 油管道橡皮垫老化导致油泄漏着火5554 输煤皮带着火5755 违章动火导致油罐爆炸5856 输煤皮带着火导致廊道坍塌6057 脱硫吸收塔着火事故6158 氢气纯度不合格导致发电机内部氢气爆炸6259 隔绝不彻底导致发电机内部氢气爆炸6360 室内排氢导致氢气爆炸6461 输煤皮带选型不当造成火灾蔓延6462 检修措施不到位造成输煤皮带着火6563 入厂煤自燃造成皮带着火烧毁66三、 锅炉设备事故6764 水冷壁垂帘管裂纹导致全部更换6765 锅炉前墙下部刚性梁脱落水冷壁撕裂6866 异常情况分析不清导致锅炉超压6967 管壁长期过热导致水冷壁超温爆管7068 管排内氧化皮脱落积聚导致多次超温爆管7169 水冷壁结垢严重导致锅炉爆管7370 给水品质不合格导致锅炉爆管7371 底部加热管固定铁块松脱导致水冷壁爆管7472 锅炉尾部再次燃烧事故7573 空预器内遗留杂物导致运行中起火7774 燃烧调整不当导致空预器着火7775 积存油垢起火燃烧导致空预器烧毁7876 空预器停转导致可燃物积聚着火7977 吹灰器投运不及时导致空预器二次燃烧8078 低温腐蚀导致尾部受热面泄漏8079 下粉骤减导致锅炉灭火8180 强行解除灭火保护造成炉膛爆炸8381 锅炉灭火爆燃8482 强行复位MFT造成炉膛放炮8583 某电厂炉膛爆燃事故8784 下粉不均导致锅炉灭火8885 引风机跳闸RB导致锅炉负压MFT8986 煤种偏离设计导致降温供热9087 煤种偏离设计导致锅炉严重结焦9188 锅炉严重结焦导致炉膛爆炸9289 绞龙系统漏风导致粉仓煤粉自燃9590 煤种变化操作调整不及时导致制粉系统放炮9691 磨煤机出口温度偏高导致制粉系统爆燃9792 违章送粉导致粉尘爆炸9993 磨煤机堵煤造成制粉系统爆燃9994 落煤管堵煤造成磨煤机内部煤粉爆燃10095 旋风分离器沉积煤粉导致制粉系统爆炸10196 煤粉自燃导致磨煤机煤粉爆炸10297 细粉分离器积粉导致制粉系统放炮10398 放煤粉时从事焊接作业导致煤粉爆燃10399 给水泵故障导致汽包水位低104四、 汽机设备事故106100 汽门关闭不严导致机组跳闸后超速106101 超速试验油膜失稳导致轴系断裂108102 齿型联轴器失效导致调节系统失控轴系破坏109103 水冲击导致汽轮机严重破坏111104 固定销钉剪断造成汽轮机高压转子弯曲112105 汽轮机轴瓦钨金、轴颈磨损112106 高压胀差大导致大轴弯曲113107 滑停降温速度过快导致大轴弯曲114108 高压缸法兰加热不均匀导致大轴弯曲114109 轴封供汽门不严密导致大轴弯曲115110 冲转参数不当导致转子弯曲116111 擅自隔绝冷油器造成机组轴承断油磨损118112 润滑油质不合格导致轴瓦烧损119113 误停直流油泵造成机组轴瓦烧损119114 轴瓦带伤运行导致严重磨损121115 油泵抢合不成功导致轴瓦烧毁121116 逆止阀不严密导致轴瓦断油122117 逆止门未及时关闭导致断油烧瓦123118 机组异步启动导致轴瓦烧损123119 燃机压气机静叶损坏、断裂124120 调节级测温套管断裂导致叶片损坏125121 叶片材料问题导致燃机动叶断裂126122 汽轮机差胀超标导致动静碰磨126123 机组断油烧轴瓦事故127124 机组跳闸润滑油中断化瓦事故128125 通风阀未开高压缸闷缸运行造成转子损坏129126 某厂500MW机组两起汽机管道爆裂事故130127 压力调整器卡涩导致氢罐爆炸131128 凝汽器铜管制造工艺不良造成铜管大面积腐蚀泄漏131129 汽机高压转换阀门座脱落导致出口管道爆裂132130 材质不合格造成主蒸汽管道爆裂133131 汽动给水泵组倒转超速损坏报废133五、 电气设备事故135132 定位筋松动造成发电机损坏事故135133 端部固定绝缘件松脱导致线棒磨损136134 设计、制造、安装不良造成发电机绝缘损坏事故136135 氢气湿度超标导致发电机护环腐蚀137136 定子线棒堵塞导致发电机端部绝缘损坏138137 引水管损坏造成线棒绝缘不良138138 未按设计安装形成气堵导致发电机中性点连接线烧断139139 内冷水不合格导致发电机线棒堵塞绝缘损坏139140 线圈接头制作不良造成发电机转子局部匝间短路140141 同期回路存在隐患造成机组非同期并列140142 发电机非同期合闸造成设备损坏141143 发电机线圈短路事故142144 转子接地事故143145 主变压器220kV线圈匝间绝缘损坏事故144146 主变避雷器爆炸导致发电机跳闸事故145147 励磁变高压侧短路故障146148 铁磁颗粒磨损绝缘导致定子接地147149 制造不良造成定子接地故障147150 装配不当导致燃机发电机转子接地148151 励磁装置故障导致发电机进相运行149152 二次回路误接线造成保护拒动150153 无串联保护电阻保护拒动造成系统大面积停电151154 区外单相接地导致发电机高频保护动作152155 直流回路单点接地导致机组停机故障152156 保护出口压板未投入导致故障扩大波及电网153157 快切装置异常造成厂用6kV母线失电154158 恢复送电产生过电压导致变压器绝缘损坏154159 A相主变烧损155160 主变损坏事故156161 主变绝缘老化造成运行中烧毁157162 端子排螺丝松动导致差动保护动作157163 制造不良导致变压器匝间短路158164 结构设计不合理导致绕组短路烧损159165 主变分接开关档位偏离正确位置导致主变绝缘损坏159166 分接开关不到位导致变压器油超标160167 开关故障造成主变压器损坏161168 接触不良导致变压器套管接头发热162169 五防功能不具备导致变电所停电163170 外绝缘爬电比距值低导致断路器爆炸163171 防误闭锁不可靠导致断路器起火164172 液压机构油压下降导致断路器爆炸164173 断路器拒分造成非全相运行165174 接地网容量不够导致设备损坏165175 接地电阻值不合格导致接地网烧断165176 接地引下线腐蚀严重导致全厂停电166177 接地引下线严重腐蚀导致变电所直流消失166178 接地线未与接地网连接导致系统事故166179 绝缘子表面积污严重导致污闪跳闸167180 杆塔清扫不及时导致污闪跳闸167181 鸟粪闪络导致线路重合168182 绝缘表面积污导致手车柜爆炸起火168183 装设接地线未验电导致全所停电168184 擅自操作导致全站停电169185 绝缘子断裂导致变电所停电169186 带环流拉开隔离开关导致母线失压170187 施工挖断循环水管导致两台机组被迫停运170188 漏雨导致保护误动全厂停电171189 直流系统混入交流电源导致全厂停电172190 保护回路接线错误导致全厂停电173191 差动保护定值偏低导致全厂停电175192 电缆着火导致两台机组全部停运176六、 热控设备事故177193 分散控制系统频繁故障造成机组停运177194 系统信号干扰导致风机跳闸177195 UPS电源波动导致机组跳闸178196 DCS通信故障导致机组MFT178197 DCS电源故障导致机组MFT179198 屏蔽线接地不良 电超速干扰误动179199 UPS通风扇故障机组被迫减负荷180200 操作产生扰动空气流量低MFT180201 误送电源 保险熔断 锅炉灭火 汽机跳闸180202 差压水位计失准导致锅炉缺水181203 水位变送器仪表管结冰导致汽包水位保护误动182204 温度补偿不当导致严重缺水爆管事故182205 补偿参数设置错误导致汽包满水183206 强制水位信号有误导致锅炉满水事故183207 汽包水位变送器隔离不彻底导致低水位保护拒动184208 汽包水位变送器管接头泄漏导致锅炉MFT动作184七、 电气误操作事故185209 设备未核对导致电气误操作事故185210 操作不验电导致带电合接地刀闸186211 操作顺序颠倒造成母线停电186212 操作不连续执行导致误拉开运行设备188213 强行拉开隔离刀闸导致机组解列189214 带地线合开关导致厂用电丧失189215 操作漏项导致带接地刀闸合闸190216 擅自解除闭锁导致带电合接地刀闸192217 违章合运行开关所属接地刀闸192八、 水淹厂房、厂房坍塌事故195218 严重积灰超载导致屋顶坍塌195219 混凝土局部承压破坏导致房屋顶面坍塌195220 阀门泄漏造成水淹厂房195九、 大构件损坏事故197221 设计制造安装质量不良造成电除尘器坍塌197222 未按设计施工造成锅炉水平烟道垮塌198十、 重大环保事故200223 案例一200224 案例二200225 案例三200226 案例四200227 案例五200228 案例六200229 案例七201230 案例八201十一、 交 通 事 故203231 违章占道行驶导致一死一伤203232 会车侧翻导致多人受伤203233 违章超车导致交通事故204234 通勤车追尾交通事故204235 超速行驶造成交通事故205236 高速追尾交通事故2055发电企业安全生产事故典型案例汇编人身伤亡事故误入带电间隔造成人员灼伤【案例简述】2004年7月14日，某电厂发生一起因检修人员误入带电间隔，造成人员灼伤的轻伤事故。7月14日14时20分左右，分厂检修人员刘某和回聘职工张某进行3主变6kV母线桥避雷器（6035）更换工作。该项工作的安全措施于上午8时前已完成。运行许可人与工作负责人杜某对工作地点的安全措施已核对无误。14时20分左右，电气检修人员刘某因“#3主变避雷器改造”检修工作到运行主控室借钥匙（#00、#25、#52），运行班长陈某提醒他#52钥匙与工作任务不符，该间隔带电。刘某回答说：“顺便检查看看。”14时28分陈某再次电话通知他：“35kV段母线避雷器间隔带电，不能进去。”刘某误把35kV段母线避雷器当作3主变6kV母线桥避雷器（6035）进行检修工作，且认为35kV母线避雷器已在停电范围。在即将开始工作时，回聘人员张某追问刘某该处是否有电，并阻止随后跟来的几位实习生不要跟进。刘某说：“没电。”就用手试图触碰C相铝排，当即被电击，人向后躺倒。他身后的张某立即用手和脚扶顶住，并马上将人拖往门口。刘某神志清醒，口中反复说：“怎么会有电。”刘某即被送往当地市第一医院，经诊断：左足电击伤34cm；左小腿电灼伤面积2，度；右前臂电灼伤面积2，度深；下颔皮肤损伤。【案例评析】1工作班成员刘某对工作地点不清楚，误入35kV段母线避雷器带电间隔，并违反原部颁电业安全工作安规（DL408-91）第90条擅自拆除遮栏和警告牌。2工作负责人杜某违反原部颁电业安全工作安规（DL408-91）第54条和56条，未在工作现场，使刘某失去监护，导致刘某误入35kV段母线避雷器间隔。3工作许可人违反原部颁电业安全工作安规（DL408-91）第17条，错误的将35kV段母线避雷器间隔钥匙借出。4生产现场安全设施不完善，检修现场未挂检修标志牌和装设安全遮栏，现场带电间隔未挂明显警告标志牌和相应安全遮栏。5安全管理制度缺乏，没有钥匙管理制度，没有公布经批准的高压电气设备单独巡视人员名单。【案例警示】1严格执行两票管理规定，强化操作过程中监护监督。 2严格执行班前会和班后会制度，执行好开工会和收工会，做到“四明确”（即：明确工作任务；明确工作地点；明确危险点和邻近带电部位；明确安全措施和安全注意事项）；全面分析作业危险点；向所有工作班成员交待清楚工作地点邻近带电设备或部位。3按照电业安全工作规程的要求，公布确认单独巡视高压设备人员名单。4健全和完善钥匙保管的相关制度，严格执行。5全面检查和整改生产现场邻近高压设备的安全遮栏及安全设施。6强化班组安全基础管理工作，加强职工的安全知识和技能培训，提高人员的安全意识和技术素质。输煤系统照明线路漏电导致人员死亡【案例简述】某火电厂于2006年3月19日首台机组投产，装机容量2300MW。2006年8月28日输煤系统一号廊道因照明电源漏电导致检修人员触电死亡。2006年8月28日8时35分左右，发电部输煤专业综合班职工代某、洪某、杨某、蔡某（蔡为临时工，四人均为机务检修，四人身穿短袖衬衣及长裤，脚穿普通皮鞋），接受班长指派，从含煤废水处理间将临时潜水泵搬运到翻车机集水井内。8时45分左右联系发电部电工接好临时潜水泵电源，启动潜水泵，开始向#3输煤皮带下面的#1转运站集水井排水。污水从翻车机室集水井经#1输煤廊道流至#1转运站集水井。为检查排水情况，杨某到#3皮带下面检查#1转运站集水井排水泵是否正常工作，代某、洪某、蔡某三人涉水沿输煤廊道进行检查（当时廊道内由于翻车机集水井排水泵故障停运，廊道内积水，最深处约8cm左右）。9时03分左右，当行至#1转运站平台，走在最前面的洪某手扶栏杆走至距#1输煤皮带约1.6米处，突然喊叫一声后向侧后方倒地，后面的蔡某（相距约1.5米）发现洪某倒地抽搐，判断其触电，随即向代某（相距约7米）高喊切断电源，两人随即切断临时潜水泵电源，并通知运行人员断开输煤系统总电源。9时06分左右救援人员赶到现场，立即进行抢救，并将洪某送到附近卫生院进行抢救，9时35分洪某经医生抢救无效死亡。【案例评析】1#1转运站平台立柱照明灯埋地的交流220V电源火线与钢套管之间绝缘降低，经水浸泡后造成该线路对平台地面漏电。2照明线路钢套管未按设计要求进行施工，造成钢套管未可靠接地。3电厂工程技术人员对输煤照明系统检查验收把关不严，未发现#1转运站照明系统、#1转运站平台挡水沿高度、#1转运站平台地漏等未按设计图纸进行施工，为事故的发生埋下隐患。4监理人员未严格履行职责，对工程质量把关不严。【案例警示】1加强接地系统、照明系统、检修电源系统的安全管理，对照设计资料和有关标准，检查系统的绝缘情况，电源箱、保护套管的接地情况，采取更换绝缘老化的线路、加装漏电保护器等措施消除存在的安全隐患。对于不能立即整改的项目要制订切实可行的安全控制措施，确保安全生产。2严把工程验收质量关，认真做好设备、系统的质量验收工作，杜绝同类问题的重复发生。3加强安全监督管理工作，消除装置性违章，落实好防止人身伤害措施。4开展安全教育培训，提高员工反违章技能和安全生产意识，加强自我安全防护能力。 安全措施不周全导致电除尘内触电【案例简述】2003年5月31日，某电厂检修人员进入电除尘器绝缘子室处理电场阻尼电阻故障时，触电死亡。5月31日2时30分，某电厂电除尘运行人员发现：3号炉三电场二次电压降至零，四个电场的电除尘器当一个电场退出运行时，除尘效率受到一定影响。由于在夜间，便安排一名夜间检修值班人员处理该缺陷。在检修人员进入电除尘器绝缘子室处理#3炉三电场阻尼电阻故障时，由于仅将三电场停电，造成了检修人员触电，经抢救无效死亡。【案例评析】1运行人员停电操作存在严重的随意性，且仅将故障的三电场停电，安全措施不全面。2检修人员违反电业安全工作规程的规定，在没有监护的情况下单人在带电场所作业，安全措施不全面，造成触电。3运行班长在检修人员触电后，应急处理和救援不当，不是立即停电救人，而是打电话逐级汇报，延误了抢救时间。【案例警示】1紧急缺陷处理时，必须待安全措施完成后检修人员方可进行作业，严格执行监护制度。2对工作场所存在的可能发生触电等危险情况，事前开展危险点分析。3加强职工应急处理和救援教育，事故发生后应立即采取措施救人，再向上级汇报。检修之前不核对导致误入带电间隔【案例简述】1996年10月9日，某热电厂电气变电班班长安排工作负责人王某及成员沈某、李某对某开关（35kV）进行小修，并强调了该项工作的安全措施。该开关小修的主要内容是：（1）擦洗开关套管并涂硅油；（2）检修操作机构；（3）清理A相油渍。工作负责人王某与运行值班人员一道办理了工作许可手续，之后王某又回到班上。当他们换好工作服后，李某要求擦油渍，王某表示同意，李即去做准备。王对沈说：“你检修机构，我擦套管”。随即他俩准备去检修现场，此时，班长见他们未带砂布即对他们说：“带上砂布，把辅助接点砂一下”。沈某即返回库房取砂布，之后向检修现场追王，发现王某已到与该开关相临正在运行的B开关（35kV）南侧准备攀登。沈某急忙赶上去，把手里拿的东西放在B开关的操作机构箱上，当打开操作机构箱准备工作时，突然听到一声沉闷的声音，紧接着发现王某已经头朝东脚朝西摔趴在地上，沈大声呼救。此时其他同志在班里听到了放电声后迅速跑到变电站，发现王躺在B开关西侧，人已失去知觉。班组人员马上开始对王进行胸外按压抢救。约10分钟后，王苏醒，便立即被送往医院继续抢救。王某因伤势过重，经抢救无效于10月17日晨5时死亡。从王某的受伤部位分析得知，王某的左手触到了带电的B开关（35kV）上，触电途经左手左腿内侧，触电后从1.85米高处摔下，王某戴的安全帽摔裂，其头骨、胸椎等多处受伤。【案例评析】工作负责人王某和沈某安全意识淡薄，工作中严重违章，到达带电的B开关处时，既未看见临时遮栏，也未看见“在此工作”标示牌，更未发现开关西侧有接地线，未核对自己将要工作的开关冒然开始检修工作，导致人员触电死亡。【案例警示】1开工前必须认真进行设备“三核对”。2工作负责人应向工作组成员进行安全交底和技术交底，肩负起工作监护人的职责。完成工作许可手续后，工作负责人（监护人）应在工作现场向工作组人员交待现场安全措施，带电部位和其他注意事项。3参加工作的成员应认真执行规程和现场安全措施，互相关心施工安全，并监督安全规程和现场安全措施的实施。违章接电源导致触电死亡【案例简述】1999年8月15日，某厂电力实业开发总公司建筑安装公司在承包的地下排水工程施工中，因人员违章作业发生一起人员触电死亡事故。8月15日，该厂电力实业开发总公司建筑安装公司承包地下排水工程，在地坑深度5.8米作业过程中，因地下水上涨，必须要用水泵将坑内水抽净。16时50分左右唐某取来小型水泵，即与另一名在场的电工贲某开始进行电源接线工作。贲某在地坑上面，唐某在地坑内接线。唐某在地坑内喊贲某投电源试转，贲某确认后就登上工具箱上部投电源，先投熔断器，又投开关把手，贲某从工具箱上面下到地面时，听到地坑内有人喊“有人触电了”，贲某这时又立刻登上工具箱拉开电源开关，这时唐某已仰卧在地坑内。在场同志立即将其从坑内救出地面，汽机分公司王某对唐某进行不间断人工呼吸，并立即送往市医院抢救。17时45分唐某经医院全力抢救无效后死亡。【案例评析】此次人身死亡事故的直接原因是唐某在作业中图省事，怕麻烦，擅自违章蛮干造成。唐某在作业中，电源进口引线三相均未固定，用左手持电缆三相线头搭接在空气开关进口引线螺丝上（电源侧）进行水泵的试转工作，在用右手向左手方向投空气开关时因用力过猛，电源线一相碰在左手大拇指上触电，触电后抽手时，将电源线（三相）抱在身体心脏处导致触电死亡。【案例警示】在潮湿环境下进行电气作业，必须按安规的要求做好安全措施，装设漏电保安器，提高安全意识，加强自我防护能力。攀登带电设备导致检修人员烧伤【案例简述】1999年6月1日，某厂电气检修人员违章爬上运行中的110kV开关“三角机构箱”，因作业中安全距离不够导致开关对人体放电，造成人身重伤事故。同时由于110kV母联开关拒动，引起双母失压，事故处理中运行人员判断失误，扩大成全厂失压事故。事故前#1机组计划小修，#2机组运行，负荷50MW，110kV固定双母运行，1100为母联开关，#0厂高变在北母运行供6kVC，其他厂用系统均为正常方式。6月1日11时，电气分场在#1主变、#1厂高变系统检修中，工作负责人王某指挥人员进行1101开关小修。王某站在相邻的A开关机构箱支持台上向1101开关上传递东西，后不知何故，王又上至A开关操作箱顶部，在下操作箱时不慎将手搭在A开关“三角机构箱”处，开关放电。电弧烧伤王某胸部、腿部，随后王摔至地面，送往医院治疗。A开关放电后，A开关、#1102开关、B开关跳闸，母差动作，1100开关拒动（原因为保险压接不良），引起110kV南北母失压。此时#2机负荷由50MW下降，经#2厂高变带6kV段母线运行，运行人员按停机习惯，将#0厂高变低压侧#620开关合上（由于北母失压，#0厂高变无电），断开#622开关，造成厂用电全停，#2机组厂用电失压，锅炉熄火，汽机打闸停机。11时26分，经B线向110kV送电，恢复厂用电。11时38分至11时50分跳闸线路相继加运。13时53分，#2机与系统并网。【案例评析】1工作负责人安全意识淡薄，在这种相邻都是带电间隔，本人又是监护人的情况下，本应监护好工作组成员安全工作，却自己带头违章失去监护作用，违章误入带电间隔，站在运行中的A操作机构箱上是造成人身烧伤的直接原因。2工作票执行不到位。工作票不合格，安全措施不完备，工作票中没有按照规定要求装设遮栏。工作票签发人、许可人、批准人严重不负责任，没有认真审核。工作票许可人没有和工作负责人一起到现场检查安全措施执行情况，没有向检修人员交代临近带电部位。工作负责人在现场工作前没有向全体工作人员宣读工作票，交代安全措施。31100开关拒动原因是动力保险压接不良。4运行人员没有根据现象及时判断出事故发生后设备的运行状态，误判断、误指挥，使厂用电倒换在已经因事故停电的母线上，造成了事故扩大，全厂停电。【案例警示】1严格执行工作票制度，杜绝违章作业。2提高运行人员事故应变能力，做好平时的事故预想、反事故演习、人员培训，不断提高业务水平。3健全主要保护的定期巡视、检查制度，真正落实反事故措施。检修距离不够导致人员电弧灼伤【案例简述】2000年9月8日14时38分，某热电厂变电班检修人员在检查设备泄漏点过程中，发现某线6314开关（110KV）C相外壳下部有油迹，怀疑该开关C相灭弧室放油门漏油。一检修人员在登上该开关支架（2米左右）作进一步检查时，人身与带电设备的距离小于安全距离造成感应电击。经医院及时抢救后，该人员右上臂施行截肢，构成人身重伤。【案例评析】1检修人员进入变电所，未经运行人员同意，并且班长在布置工作时未对工作人员交代安全注意事项和所存在的危险，致使工作人员工作时产生麻痹思想，为事故的发生留下了隐患。2监护人未真正起到监护作用，检查设备前没有进行危险点分析、工作人员登上开关也未及时制止。【案例警示】1检修人员必须遵守电业安全工作安规（DL408-91）的规定，与带电设备保持规定的安全距离。2工作人员工作中正常活动范围与高压带电设备的安全距离小于规定值时，必须将该设备停电。某电厂2号炉处理乙侧棚灰过程中发生多人烫伤事故【案例简述】2000年3月17日20时50分，某电厂2号机组负荷190MW，引、送风机低速运行且挡板全开，煤种为黑龙江鸡东煤矿长焰煤，灰份为29.18%，当时出灰量较大。司炉监盘发现2号炉乙侧捞渣机刮板机不转，副司炉马上到零米捞渣机处检查，发现减速机转动但有异音，刮板不转，停止电机运行，对捞渣机进行抢修。22时45分，锅炉负荷减至125MW，23时30分，捞渣机抢修结束后，恢复运行。但棚灰严重问题仍未解决。检修分公司组织人员进行棚灰处理，3月18日0时，除焦人员陆续到达，分公司组织召开了现场会议，并进行了详细的分工，明确了安全注意事项，除焦工作开始，先在冷灰斗上开孔，然后进行打焦，到18日凌晨4时一直没有大块的焦灰落下，此时冷灰斗内的焦块已基本除尽，8名打焦人员站在冷灰斗处2.5米平台进行打焦收尾工作，突然大块的焦灰落下 ，大量的高温炉灰从开孔处喷出，检修人员躲避不及，造成10名工作人员不同程度的烫伤，事后经医院初步有两人烫伤面积在13-24%，部位在面部和胸、背部；其他8人脸、颈、胸、背、腿、手部有不同程度的局部烫伤。【案例评析】1.运行人员对设备监控不严格，未能及时发现故障，造成结焦。2. 锅炉减负荷不坚决，不及时，致使结焦加剧。发现结焦严重时，未停炉处理，违章蛮干。3. 除灰、打焦过程中严重违反电业安全工作安规（热力和机械部分），违章指挥，冒险作业。【案例警示】1.运行人员要认真执行设备定期巡回检查制度，及时发现设备异常。2. 锅炉除灰、除渣、打焦要严格执行安全工作规程的规定，任何人不得违章蛮干、违章指挥。3.运行中的锅炉打焦工作，必须采取可靠周密的安全措施，应加设护栏围墙等遮拦物，结焦严重时，须停炉处理。4.打焦时工作人员严禁站在打焦孔正面，应斜对打焦孔，以防灰焦喷出伤人。5.加强职工的自我保护意识教育，危险场所工作必须做好事故预想和应急逃生措施。调试入厂煤采样机联系不当导致人员死亡【案例简述】2003年9月8日，某电厂在入厂煤采样装置采样动态调试过程中由于联系不当发生人员死亡事故。2003年9月8日，该厂技改工程处专责工程师石某，配合某电力机械研究所调试八期技改工程卸煤沟入厂煤采样机。17时20分，煤车停靠在煤沟北侧（#1）轨道上，按计划北侧轨道上的煤车采一节，南侧轨道上的煤车采两节，时间为20分钟。17时30分左右石某站在入厂煤采样机东面南、北两条路轨之间水泥平台上，通知操作员梁某可以开始采煤样。梁某进入操作室启动采样程序，听到石某的呼喊就来到操作室外平台，看到石某站在煤沟南侧梯柱东面，石某要求上机，因为是自动采样，中间不能停，梁某说不能上来。梁某说完就回到操作室观察设备，当时操作室门没关。稍后突然听到石某的喊叫声，梁某走出操作室，看到石某面向南被入厂煤采样机挤在距地面4.6米轨道牛腿处，梁某立即回到操作室手打紧急停车、断电，并呼叫一同调试的李某、刘某用手动盘车向西后退，将石某抢救到地面，送至医院救治，经抢救无效死亡。【案例评析】1调试单位没有向负责配合调试的石某进行安全、技术交底，在现场环境噪音较大、高空作业的情况下，没有采用有效的联系手段和可靠的安全措施。当入厂煤采样机进入启动状态，采样车由南向北运行时，大车自动启动将石某挤压在轨道牛腿处，造成石某死亡。2入厂煤采样机操作室外平台为半包围式，向南开口，处于自由状态，未设置闭锁装置，设计不符合规范要求，存在事故隐患。3电厂对施工现场和生产调试交叉进行的工作现场安全管理存在漏洞，对新设备设计、审查把关不严。【案例警示】1对入厂煤采样装置系统进行全面检查，按照规范性要求改造上、下机通道，整改设计缺陷和装置性违章。2设备调试等配合性工作必须制定专项的调试方案和安全技术措施，进行安全技术交底，明确联系方式，采取可靠的安全措施。3加强新设备从设计、安装、调试、验收到试运行的全过程安全管理，实现设备的顺利交接。4加大人员培训力度，提高人员的技术素质和操作技能。卷板机轴承支架断裂造成人员死亡【案例简述】某火电厂投产于1971年，装机四台共300MW，发生事故的卷板机为该厂1975年自行制造。2005年5月18日，该厂职工彭某和李某进行卷板工作中，因卷板机翻转轴承支架上盖断裂飞出撞击自制扳钩，扳钩击中李某胸部，造成内脏破裂，经抢救无效死亡。2005年5月18日上午该厂综合班班长张某，安排职工彭某和李某进行卷板工作。卷板制作过程为：先将不锈钢板卷制成型圆筒，再将卷板机停车（离合器放在脱开位置），此时电机空转，由彭某和李某用自制扳钩（351700mm）进行对口校正，张某对接口进行点焊。事故发生前已完成7个圆筒的制作，当第8个圆筒卷制成型后，彭某将离合器操纵杆放到脱开位置，然后与李某一道配合张某进行点焊。在点焊过程中，彭某听到电机有带负荷的异常声音，立即跑到操纵杆位置，发现操纵杆已偏向下降位置，彭某试图脱开离合器，但操纵杆拉不动，立即喊张某去断开卷板机电源开关。张某随即放下手中电焊工具冲向电源控制按钮，在即将断开电源开关时听到“砰”的响声，并随后断开电源。彭某在卷板机操纵杆位置听到“砰”的响声后，看见位于卷板机翻转轴承端部附近的李某手握扳钩往下蹲并倒在地上，马上跑去察看其伤情，未发现明显外伤，但呼唤无反应，立即联系医护人员现场抢救，伤者送医院经抢救无效后死亡。经鉴定死亡原因为外力打击胸部致内脏破裂，失血性休克死亡。【案例评析】1卷板机升降手柄定位销和定位孔磨损严重（操纵杆与壳体间隙达7mm），且弹簧预紧力不足，在振动附加力和操纵杆自身重心偏移的作用下，操纵杆向上辊下降方向移动，使离合器与上辊下降齿轮啮合，造成上辊下降。上辊在下降过程中，由于工件的支撑作用，使翻转轴承支架受到大于固定端约8.2倍的向上拉力，造成固定上辊的翻转轴承支架从支架穿销处发生断裂。断裂后的支架飞出撞击自制扳钩，扳钩击中职工李某胸部，造成内脏破裂，失血性休克死亡。2设备管理不到位，存在管理性违章。设备是1975年自行制造，设备台帐资料不全，检修技术资料不全，设备年久失修。3设备设计、制造先天不足：（1）卷板机辊子上升或下降到极限位置时未设计限位装置。（2）升降操纵手柄的三个定位孔间距设计太近，易造成手柄操作定位不准确。升降操纵手柄的三个定位孔经解体检查发现孔间距较近，测量尺寸表明制造时三孔即成“相贯”，不能满足准确定位要求。（3）升降操纵手柄中间定位孔（空档位）未在手柄中心线上，偏移中心线8mm，从而造成升降操纵手柄在停止位置上与垂直线成5倾斜，造成重心偏移而形成与上辊下降方向一致的转动力矩，使手柄有自行移动的可能。4卷板机操作电源控制箱位置距离工作位置较远（约10m），且现场材料摆放不规范，不符合定置管理要求，当设备出现异常时，不能迅速切断电源。【案例警示】1停止该设备的使用，论证该设备是否具有使用价值。2加强设备管理：（1）对使用时间长而未检查的设备、机具进行清理，确定是否存在安全隐患、装置性违章，制定防范措施和整改检修计划。（2）对超过使用寿命的设备、机具进行鉴定、评估，对存在安全隐患而不能实现整改消除的设备、机具进行报废处理。（3）清理设备台帐、规程制度；完善设备检修计划，确保自制设备定期检修。3加强工艺工序