压疮的分期和评估.pptx

压疮分期与评定压疮的分期和评估第1页压疮压疮定义定义 压压疮疮分期及普通处理分期及普通处理压疮评定压疮评定主要内容主要内容压疮的分期和评估第2页皮肤基本结构皮肤基本结构皮肤功效：1、保护机体；2、调整体温；3、吸收、分泌、排泄及感觉等功效。压疮的分期和评估第3页压疮定义压疮定义 是局部组织长久是局部组织长久受压受压，血液循环碍，血液循环碍，发生连发生连续缺血、缺氧续缺血、缺氧、营养不良营养不良而造成组织溃烂、坏死。而造成组织溃烂、坏死。NPUAP（美国国家压疮教授组）（美国国家压疮教授组）压疮新定义：压疮新定义：指皮肤或皮下组织因为压力，或复合有剪切力或指皮肤或皮下组织因为压力，或复合有剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处不足损伤。和摩擦力作用而发生在骨隆突处不足损伤。压疮的分期和评估第4页发病机理发病机理没有负荷 压力作用 剪力作用 压疮的分期和评估第5页压疮发生原因压疮发生原因 （一）力学原因（一）力学原因（二）营养情况（二）营养情况（三）潮湿（三）潮湿（四）年纪（四）年纪压疮的分期和评估第6页力学原因力学原因垂直压力垂直压力（pressure):超出3035mmHg,24h。摩擦力摩擦力(friction)：作用于皮肤，易损害皮肤角质层。剪切力剪切力(shearing force)两层组织相邻表面间滑行,产生相对性移位所引发。压疮的分期和评估第7页压疮易患部位压疮易患部位压疮的分期和评估第8页压疮易患人群压疮易患人群神经系统疾病、昏迷、瘫痪者；神经系统疾病、昏迷、瘫痪者；老年人；老年人；肥胖者；肥胖者；体衰弱者、营养不佳；体衰弱者、营养不佳；水肿病人，增加了对持重部位压力；水肿病人，增加了对持重部位压力；压疮的分期和评估第9页压疮分期压疮分期美国国家压疮教授组（美国国家压疮教授组（NPUAP）压疮分期压疮分期可疑深部组织损伤（Subspected Deep Tissue Injury）期（Stage）（淤血红润期）期（Stage ）（炎性浸润期）期（Stage ）（浅度溃疡期）期（Stage ）（深度溃疡期）不明确分期 Unstageable压疮的分期和评估第10页可疑深部组织损伤可疑深部组织损伤（Suspected deep tissue injury)局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色或有血疱。伴疼痛、局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色或有血疱。伴疼痛、局部硬结、凉或热等表现，可能会发展为被一层薄焦痂覆局部硬结、凉或热等表现，可能会发展为被一层薄焦痂覆盖。盖。压疮的分期和评估第11页可疑深部组织可疑深部组织损伤普通处理损伤普通处理1、完全减压。2、无血疱、黑硬者，选择大于病变面积2-3cm水胶体敷料，促进淤血吸收、软化硬结。3、有血疱、黑软者，无菌操作剪开疱皮，彻底引流；使用泡沫敷料覆盖，促进愈合。4、亲密观察发展趋势，好转者可2-3天更换敷料；恶化者依据-IV期治疗标准处理。压疮的分期和评估第12页期（期（Stage）淤血红润期）淤血红润期 皮肤是完整，在骨隆突局部区域有红色，压之皮肤是完整，在骨隆突局部区域有红色，压之不退色，颜色与周围组织不一样。不退色，颜色与周围组织不一样。压疮的分期和评估第13页淤血红润期普通处理淤血红润期普通处理 此期为可逆性改变，及时去除致病原因，可阻止压疮发展。1、使用透明薄膜保护。2、使用泡沫敷料或水胶体敷料减轻压力。3、通常约1周左右更换，如有渗液流出或卷边，应及时更换。压疮的分期和评估第14页期（期（Stage ）炎性浸润期）炎性浸润期表皮和真皮缺失，伤口底部是粉红色，在临床可表皮和真皮缺失，伤口底部是粉红色，在临床可表现为粉红色擦伤、完整或开放表现为粉红色擦伤、完整或开放/破裂充血性水泡破裂充血性水泡或者表浅溃疡。或者表浅溃疡。压疮的分期和评估第15页炎性浸润期普通处理炎性浸润期普通处理1、完全减压。2、如有水疱，剪开疱皮充分引流。3、生理盐水清洗伤口或疱皮下创面，蘸干伤口周围皮肤4、渗出液较少时，使用水胶体敷料覆盖伤口；假如渗出液较多，则使用泡沫敷料覆盖。压疮的分期和评估第16页期（期（Stage ）浅度溃疡期）浅度溃疡期 全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉还未暴露外，可见皮下脂肪组织，有腱或肌肉还未暴露外，可见皮下脂肪组织，有坏死组织脱落，但坏死组织深度不太明确。可坏死组织脱落，但坏死组织深度不太明确。可能有潜行和窦道。能有潜行和窦道。压疮的分期和评估第17页浅度溃疡期普通处理浅度溃疡期普通处理1、完全减压2、生理盐水清洗伤口3、刮去或剪除腐肉，使用水凝胶敷料+泡沫敷料或银离子敷料4、经过以上处理，伤口床变为红色后，使用藻酸盐敷料填充，外层覆盖泡沫敷料或银离子敷料压疮的分期和评估第18页期（期（Stage ）深度溃疡期）深度溃疡期全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出现坏死组织脱落或焦痂，肌肉外露。局部可出现坏死组织脱落或焦痂，通常有潜行和窦道。通常有潜行和窦道。压疮的分期和评估第19页深度溃疡期普通处理深度溃疡期普通处理1、完全减压。2、生理盐水清洗伤口。3、外科清创：在骨骼、肌腱、肌肉暴露部位使用水凝胶敷料保湿。4、无感染但有焦痂、渗液少，外层覆盖水胶体敷料；无感染但渗液多外层覆盖渗液吸收贴；有感染外层覆盖银离子敷料。5、肉芽组织生长良好，包围骨骼、肌腱后，按照III 期第4步处理伤口压疮的分期和评估第20页不明确分期不明确分期(Unstageable)(Unstageable)全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡底部腐痂全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡底部腐痂(黄色、黄褐色、灰黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色色、绿色和褐色)和痂皮和痂皮(黄色、褐色或黑色黄色、褐色或黑色)覆盖。覆盖。压疮的分期和评估第21页不明确分期普通处理不明确分期普通处理1、完全减压。2、生理盐水清洗伤口。3、外科清创。4、难切除焦痂和腐肉，可用无菌刀片在表面划痕后，使用水凝胶敷料+水胶体敷料溶解。压疮的分期和评估第22页潜行、窦道潜行、窦道窦道：一端通向体外，一端通向腔体为盲状管状通道。潜行：伤口皮肤边缘与伤口床之间用肉眼见到袋状空穴。压疮的分期和评估第23页潜行、窦道普通处理潜行、窦道普通处理1、完全减压。2、生理盐水清洗伤口。3、藻酸盐填充条+泡沫敷料填塞窦道与潜行时，藻酸盐敷料一定要放在最里面压疮的分期和评估第24页满足满足伤口各期不一样阶段护理需求伤口各期不一样阶段护理需求清创胶清创胶溃溃疡疡贴贴泡泡沫沫敷敷料料泡沫敷料泡沫敷料藻酸盐敷料藻酸盐敷料溃溃疡疡贴贴透透明明贴贴藻藻酸酸盐盐银银拜拜尔尔坦坦银银压疮的分期和评估第25页坏死期坏死期清创期清创期肉芽期肉芽期表皮形表皮形成期成期压疮的分期和评估第26页伤口湿性愈合理论伤口湿性愈合理论1962年 创面在湿性环境下愈合速度比干性环境快一倍（湿性愈合理论和闭合性敷料）Lock(1979)证实保持创面局部温度靠近或者恒定在正常37时，细胞有丝分裂速度增加108%。伤口湿性愈合=适度湿润环境+密闭环境压疮的分期和评估第27页压疮的分期和评估第28页压疮压疮评定评定1.压疮大小、潜行2.分期3.形状4.部位5.渗出液量6.感染？7.疼痛？压疮的分期和评估第29页压压疮伤口描述疮伤口描述使用测量尺二维：长cm宽cm三维：长cm宽cm深cm伤口部位、形状、颜色、范围及深度，如骶尾部、不规则形、黑黄红混合型伤口、范围15cm15cm4cm拍照长长宽宽深深脚头压疮的分期和评估第30页窦道及潜行窦道及潜行描述描述用钟表式描述及统计（1）测量方法：同深度测量方法。沿伤口四面围缘逐一测量。（2）统计方法：用顺时针方向记录，如36点间2cm潜行。压疮的分期和评估第31页压疮渗出液评定压疮渗出液评定（一）量评定无渗出：24小时更换纱布是干燥。少许渗出：24小时渗出量5ml,每日更换纱布1块。中等量渗出：24小时渗出量510ml,每日更换纱布13块。大量渗出：24小时渗出量10ml，每日更换纱布 3块。压疮的分期和评估第32页压疮渗出液评定压疮渗出液评定（二）渗液颜色澄清：通常被认为是正常浑浊、粘稠：提醒炎症反应或感染粉红色或红色：提醒毛细血管损伤绿色：提醒细菌感染，如绿脓杆菌，应用水凝胶例外黄色或褐色：伤口出现腐肉或由泌尿道/肠瘘流出物 灰色或蓝色：应用银离子敷料相关压疮的分期和评估第33页压疮基底组织评定压疮基底组织评定1、肉芽：肉芽组织是指小血管及结缔组织增生逐步填满伤口。健康：牛肉样鲜红柔软发亮；血流不足：淡红色、淡白或白灰色。过长：高出皮肤平面压疮的分期和评估第34页压疮基底组织评定压疮基底组织评定2腐肉：涣散，呈黄色，失去活力3坏死：棕色或黑色，失去活力4上皮化：出现上皮细胞，呈粉红色统计：百分比25%、50%、75%、100%压疮的分期和评估第35页伤口周围皮肤情况伤口周围皮肤情况1.水肿2.伤口表皮增生指红或粉红表皮在伤口内或由伤口边缘增生。3.伤口周围组织硬度4.周围皮肤感染、过敏、浸渍或色素从容压疮的分期和评估第36页疼痛疼痛疼痛可能提醒感染、血管问题或异物。给予适当止痛。长久，偶然，换药时，从不。压疮的分期和评估第37页伤口感染伤口感染局部症状：红、肿、热、痛 肉芽易破碎、流血 肉芽组织停顿生长 渗液增加 气味恶臭 皮肤周围可有湿疹 伤口细菌培养阳性全身症状：发烧、血白细胞数升高压疮的分期和评估第38页伤口统计伤口统计伤口护理统计单相机 测量尺建立伤口处理档案照片库照片库压疮的分期和评估第39页入院病人压疮危险入院病人压疮危险原因原因评定评定流程流程用BRADEN SCALE 进行评分是否新病人入院低危15-16分高危12分中危13-14分是否压疮高危病人填写压疮报表并在护理统计单上统计存在问题活动方式和活动能力感觉潮湿营养摩擦和剪切力上报科护士长护理部组织院压疮小组会诊压疮的分期和评估第40页Braden Scale评分简表评分简表项目项目1分分2分分3分分4分分感觉感觉完全受完全受限限非常受非常受限限轻度受轻度受限限未受限未受限潮湿潮湿连续潮湿潮湿潮湿有时潮有时潮湿湿极少潮湿活动力活动力限制卧限制卧床床能够坐椅子偶然行走经常行经常行走走移动力移动力完全无完全无法行动法行动严重受严重受限限轻度受轻度受限限未受限未受限营养营养非常差非常差可能不可能不足足足够足够非常好非常好摩擦力摩擦力和剪切和剪切力力有问题有问题有潜在有潜在问题问题无显著问题分数6-23分，越低越危险。轻度危险：15-18分；中度危险：13-14分；高度危险：10-12分；极度危险：9分以下。70岁以上可上调至17分。压疮的分期和评估第41页ICU患者皮肤护理患者皮肤护理规程规程评定压疮危险评定压疮危险评定压疮危险评定压疮危险原因（必评）。原因（必评）。原因（必评）。原因（必评）。评定皮肤是否完整及其皮肤动态评定皮肤是否完整及其皮肤动态评定皮肤是否完整及其皮肤动态评定皮肤是否完整及其皮肤动态改变（班班交接）。改变（班班交接）。改变（班班交接）。改变（班班交接）。严格严格严格严格QQ2h2h翻身翻身翻身翻身1 1次。次。次。次。合理规范使用翻身枕、气垫床、翻身床、水晶枕等。合理规范使用翻身枕、气垫床、翻身床、水晶枕等。合理规范使用翻身枕、气垫床、翻身床、水晶枕等。合理规范使用翻身枕、气垫床、翻身床、水晶枕等。保持床单元整齐、无渣屑。保持床单元整齐、无渣屑。保持床单元整齐、无渣屑。保持床单元整齐、无渣屑。及时清理大便尿渍渗液等，降低局部皮肤刺激。及时清理大便尿渍渗液等，降低局部皮肤刺激。及时清理大便尿渍渗液等，降低局部皮肤刺激。及时清理大便尿渍渗液等，降低局部皮肤刺激。防止骨突出处受压防止骨突出处受压防止骨突出处受压防止骨突出处受压。做好冰毯等特殊治疗皮肤保护办法。做好冰毯等特殊治疗皮肤保护办法。做好冰毯等特殊治疗皮肤保护办法。做好冰毯等特殊治疗皮肤保护办法。正确使用伤口敷料。正确使用伤口敷料。正确使用伤口敷料。正确使用伤口敷料。伤口伤口伤口伤口皮肤及时皮肤及时皮肤及时皮肤及时换药，做好换药，做好换药，做好换药，做好登记与家眷沟通工作。登记与家眷沟通工作。登记与家眷沟通工作。登记与家眷沟通工作。压疮的分期和评估第42页建立最正确压疮护理方案建立最正确压疮护理方案压疮的分期和评估第43页压疮的分期和评估第44页压疮预防几个误区压疮预防几个误区压疮的分期和评估第45页 1.1.按摩误区按摩误区 在压疮护理活动中，按摩这一办法连续使用至在压疮护理活动中，按摩这一办法连续使用至今，但在今，但在7070年代后期有些人怀疑其可靠性。年代后期有些人怀疑其可靠性。TylerTyler研究结果表明，研究结果表明，按摩无助于预防压疮按摩无助于预防压疮，因，因软组织受压变红是正常皮肤保护性反应，解除软组织受压变红是正常皮肤保护性反应，解除压力后普通压力后普通303040min40min退色，不会形成压疮，无退色，不会形成压疮，无需按摩；如连续发红，则表明软组织损伤，按需按摩；如连续发红，则表明软组织损伤，按摩必将加重损伤程度，尸检证实，凡经按摩局摩必将加重损伤程度，尸检证实，凡经按摩局部组织常显示浸渍和变性，未经按摩组织却无部组织常显示浸渍和变性，未经按摩组织却无撕裂现象撕裂现象 。压疮的分期和评估第46页Maklebust(1991),AHCPR(1994)：气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充 血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，尤其是水肿和肥胖者更不宜使用。尤其是水肿和肥胖者更不宜使用。局部按摩使骨突出处组织血流量下降，局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避组织活检显示该处组织水肿，分离。应避 免以按摩作为各级褥疮处理办法。免以按摩作为各级褥疮处理办法。2.2.预防压力误区预防压力误区压疮的分期和评估第47页 应尽可能使床头抬高角度减小，并应尽可能使床头抬高角度减小，并尽可能缩尽可能缩短床头短床头抬高时间抬高时间 ，危重病人是不可行！，危重病人是不可行！3.3.预防剪切力误区预防剪切力误区压疮的分期和评估第48页独自搬动危重患者独自搬动危重患者频繁、过分清洁皮肤。频繁、过分清洁皮肤。热水或酒精等消毒热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤剂擦拭皮肤?4.4.预防摩擦力误区预防摩擦力误区压疮的分期和评估第49页 使用烤灯等使皮肤干燥使用烤灯等使皮肤干燥组织细胞代谢及需氧量增加组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。进而造成细胞缺血、甚至坏死。涂抹凡士林等油性剂涂抹凡士林等油性剂无透气性，亦无呼吸功效，其无透气性，亦无呼吸功效，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤水分蒸发量，造成皮肤浸渍。水分蒸发量，造成皮肤浸渍。5.5.预防潮湿误区预防潮湿误区压疮的分期和评估第50页发生压疮后果发生压疮后果 1.增加患者痛苦。2.增加患者住院费用。3.延长患者住院天数。4.增加护理难度。5.严重并发症：感染、败血症等。压疮发生前压疮发生前压疮发生前压疮发生前预防办法比发预防办法比发预防办法比发预防办法比发生之后外用治生之后外用治生之后外用治生之后外用治疗更为主要疗更为主要疗更为主要疗更为主要压疮的分期和评估第51页当代护理发展方向当代护理发展方向防治结合防治结合“预防压疮发生预防压疮发生”被认为是最经济压疮护理伎俩被认为是最经济压疮护理伎俩。压疮的分期和评估第52页伤口护理有感伤口护理过程不但仅是简单地更换敷料！伤口护理过程不但仅是简单地更换敷料！1.1.了解患者对治疗期望、癖好、自我护理能力。了解患者对治疗期望、癖好、自我护理能力。2.2.出众伤口评定技能。出众伤口评定技能。3.3.以伤口愈合病理生理透彻了解。以伤口愈合病理生理透彻了解。4.4.掌握各种护理产品性能和特点。掌握各种护理产品性能和特点。5.5.熟练操作技能熟练操作技能 。6.6.良好人际沟通能力。良好人际沟通能力。7.7.提供患者教育，对患者含有同情心。提供患者教育，对患者含有同情心。8.8.依据每个患者详细情况，对应调整改疗方案。依据每个患者详细情况，对应调整改疗方案。压疮的分期和评估第53页压疮的分期和评估第54页