医院质量与安全管理.pptx

医院质量与安全管理医院质量与安全管理医院质量与安全管理第1页第一部分第一部分 医疗质量医疗质量Medical Quality医院质量与安全管理第2页 狭义医疗质量是指对医疗效果评价，其内容包含：诊疗是否正确、快速、全方面；治疗是否及时、有效、彻底；住院时间是长是短；有没有因为医疗而给病人增加痛苦或损害等4个方面。伴随医学模式转变，医疗质量内涵不停扩大。广义医疗质量还包含：工作效率、医疗费用是否合理、社会对医院整体服务满意度等。表达了新时期对医疗服务提出新要求。一、医疗质量基本概念一、医疗质量基本概念医院质量与安全管理第3页二、质量对医院意义二、质量对医院意义v提升医院效益需要v确保医院久远发展需要v保障医疗安全，防范医疗纠纷需要v打造医院品牌需要v由外延式向内涵式发展转变需要医院质量与安全管理第4页质量形成质量形成-深在水下深在水下质量表现质量表现-冰山之顶冰山之顶水面水面三、医疗质量组成三、医疗质量组成基础质量步骤质量步骤质量终末质量终末质量医院质量与安全管理第5页基础质量基础质量 是是确确保保医医疗疗质质量量物物质质基基础础和和必必备备条条件件。通通常常由由人人员员、技技术术、物物资资、规规章章制制度度和和时时间间五五个个基基本本要要素素组组成成。日日常常工工作作中中经经常常提提到到加加强强基基础础质质量管理就是针对这五个要素进行管理。量管理就是针对这五个要素进行管理。医院质量与安全管理第6页人是决定医疗质量首要原因人是决定医疗质量首要原因医务人员应具备素质：医务人员应具备素质：v含有本岗位专业技术，并规范用于临床v掌握本专业行业规范v推行本岗位工作职责v发扬团体作业精神v对医疗安全有充分认识，不出现低级性医疗错误，在安全情况下开展工作v能为本工作岗位提供对应服务v专心进行医患沟通v救死扶伤职业道德医院质量与安全管理第7页 研究表明，85%疾病只需要普通医疗技术。国内外许多综合性大型医院已不再是一味追求高、难、大型手术，而是把规范、有序医疗行为完全融入到日常工作中，并在每一个细节中完美展现。技术是医疗质量根本技术是医疗质量根本医院质量与安全管理第8页制度是医疗质量管理准则制度是医疗质量管理准则没有规章制度，医疗质量就无法形成；有了规章制度而不去执行，医疗质量一样不能确保。医疗关键制度：无数医学前辈经验总结附医疗关键制度医院质量与安全管理第9页步骤质量步骤质量v指病人从就诊到入院、诊疗、治疗、疗效评价及出院等医疗全过程中各个步骤质量。主要包含：诊疗质量、治疗质量、护理质量、医技科室工作质量、药剂管理质量、后勤保障质量和经济管理等。v当前，步骤质量管理主要集中在一些重点部门、关键步骤和微弱步骤管理。医院质量与安全管理第10页1重点部门：重症医学科、急诊科、检验科、介入治疗中心、血 液净化室、供给室2.微弱步骤：周末、节假日、中午及夜间值班质量与安全管理；低年资工作人员质量与安全管理；病人转科、病人交接查对管理；特殊情况（紧急抢救、突发公共卫生事件等）管理。医院质量与安全管理第11页3关键步骤：急诊绿色通道管理；急、危重症及急会诊等患者管理；毒、麻、精药品管理；检验标本采集以及危急值管理；影像检验中患者安全和隐私防护管理；临床输血管理；抗菌药品应用管理；多重耐药菌管理；各种管道管理，如呼吸机、泌尿道插管、动静脉 插管、引流管等；有创操作管理医院质量与安全管理第12页v成功需要100个理由,失败只需要1个理由就行了v魔鬼隐藏在细节中100-1=0关注细节是取得成功关键关注细节是取得成功关键医院质量与安全管理第13页终末质量终末质量v是质量管理最终止果，主要以数据为依据综合评价医疗效果优劣，是评价医疗质量主要内容。统计指标：统计指标：工作量（门诊人次、急诊人次、住院人数等）诊疗质量（出入院诊疗符合率、病理诊疗与临床诊断符合率等）治疗质量（好转率、治愈率、死亡率等）工作效率（病床使用率、周转次数、平均住院日等）患者负担（门诊人均费用、住院人均费用、药占比等）医院质量与安全管理第14页v 举例：评审细则要求对住院重点疾病、合理用药、患者安全等质量与安全指标进行分析就是终末质量管理一个方式。图1-3分别反应我院1-7月份慢乙肝住院人数、平均住院日和平均住院费用改变趋势。医院质量与安全管理第15页医院质量与安全管理第16页医院质量与安全管理第17页医院质量与安全管理第18页四、质量管理要实现目标四、质量管理要实现目标全方面质量管理全方面质量管理TOTAL QUALITY MANAGEMENT(TQM)是以医院为整体，经过全院全部工作人是以医院为整体，经过全院全部工作人员（包含医生、护士、医技人员、行政后勤服员（包含医生、护士、医技人员、行政后勤服务人员等）共同努力，利用各种方法连续地改务人员等）共同努力，利用各种方法连续地改进医疗服务各步骤质量，以满足病人要求。概进医疗服务各步骤质量，以满足病人要求。概括为：括为：全员参加全过程管理。全员参加全过程管理。医院质量与安全管理第19页工具一：工具一：PDCA循环循环 作为管理学中一个通用模作为管理学中一个通用模型，最早由统计学家休哈特提型，最早由统计学家休哈特提出构想，出构想，19501950年由美国质量管年由美国质量管理教授戴明博士加以宣传，并理教授戴明博士加以宣传，并在推行全方面质量管理工作中在推行全方面质量管理工作中进行广泛应用与完善，被成为进行广泛应用与完善，被成为戴明环。戴明环。五、质量管理惯用工具五、质量管理惯用工具医院质量与安全管理第20页 PDCA PDCA循环循环（Plan Do Check ActionPlan Do Check Action）一个不间断确实立标准、一个不间断确实立标准、衡量成效、纠正偏差动态衡量成效、纠正偏差动态循环过程，每循环一次，质量就得到改进，反应了全方循环过程，每循环一次，质量就得到改进，反应了全方面质量管理中普通规律。面质量管理中普通规律。医院质量与安全管理第21页PDCAPDCA循环四个阶段循环四个阶段v一是计划阶段：一是计划阶段：分析现实状况，找出存在质量问题，分析现实状况，找出存在质量问题，确定影响质量主要原因，研究对策，提出改进计划，确定影响质量主要原因，研究对策，提出改进计划，并预期其效果。并预期其效果。v二是执行阶段：二是执行阶段：执行计划，按照计划要求认真组织实执行计划，按照计划要求认真组织实施。施。v三是检验阶段：三是检验阶段：检验计划执行情况和结果，分析对比检验计划执行情况和结果，分析对比实际到达结果与预期结果之间差异。实际到达结果与预期结果之间差异。v四是总结处理阶段：四是总结处理阶段：依据检验结果进行总结，把经验依据检验结果进行总结，把经验纳入相关标准、制度和要求之中，方便巩固和提升质纳入相关标准、制度和要求之中，方便巩固和提升质量；把没有处理质量问题作为新质量问题，转入下一量；把没有处理质量问题作为新质量问题，转入下一次循环。次循环。医院质量与安全管理第22页四个阶段紧密衔接，缺一不可。四个阶段紧密衔接，缺一不可。大环套小环，小环推进大环。大环套小环，小环推进大环。不停循环上升，每循环一周上一个新台阶。不停循环上升，每循环一周上一个新台阶。PDCAPDCA循环特点循环特点APCDAPCD原有水平改进新目标再改进APCDAPCDAPCDAPCD医院质量与安全管理第23页评审细则要求评审细则要求ABCD优异良好合格不合格有连续改进，良好成效有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行PDCAPDCPD仅P或全无医院质量与安全管理第24页工具二：标杆管理工具二：标杆管理所谓标杆管理，是将产品和服务与最强大竞争对手或者本事域领导者相比较连续流程，经过借鉴先进模式和理念，对本组织进行改造，创造出适合自己最正确管理方式，是一个有目标、有目标学习、模仿和创新过程。标杆管理提供了一个清楚认识自我工具，便于发觉处理问题路径，从而缩短自己与领先者距离。关键点在于：学习学习思索思索创新创新医院质量与安全管理第25页某医院平均住院日某医院平均住院日百佳医院标准百佳医院标准医院质量与安全管理第26页工具三：头脑风暴法工具三：头脑风暴法明确阐述问题明确阐述问题统计统计小组组员小组组员提出看法提出看法会后评价会后评价头脑风暴三个阶段头脑风暴法又叫畅谈法、智力激荡法。它是采取会议方式，引导会议组员围绕某个中心议题创造性地思索，发表看法，经过与会者之间相互启发、相互刺激，产生创造性构想连锁反应不停地、大量地诱发和产生出创造性构想一个集体创造思维方法。医院质量与安全管理第27页头脑风暴法关键点头脑风暴法关键点禁止批评禁止批评自由畅谈自由畅谈延迟评判延迟评判成功关键点成功关键点追求数量追求数量-不受任何限制，大不受任何限制，大胆地想象胆地想象-尽可能标新立异与尽可能标新立异与众不一样众不一样-绝对禁止批评绝对禁止批评-尽可能多地取得构尽可能多地取得构想，是它首要任务想，是它首要任务-当场不对任何构想当场不对任何构想做出评价，既不否做出评价，既不否定，也不必定定，也不必定-一切评价和判断都一切评价和判断都须延迟到会议之后须延迟到会议之后医院质量与安全管理第28页工具四：因果分析图工具四：因果分析图又称为鱼骨图（又称为鱼骨图（FishboneFishbone）。是为了寻找某种质量问题）。是为了寻找某种质量问题原因，采取召开调查会方法将员工意见反应在因果图上。原因，采取召开调查会方法将员工意见反应在因果图上。v集思广益集思广益v一张因果图只处理一个质量问题一张因果图只处理一个质量问题v探讨原因要从主因到次因，从大到小，寻根究底，直探讨原因要从主因到次因，从大到小，寻根究底，直至能详细采取办法为止。至能详细采取办法为止。医院质量与安全管理第29页罗列出全部影响原因罗列出全部影响原因分析分析等候时间等候时间CTCT设备设备病人病人医师医师环境环境方法方法资料资料 CTCT扫描速度扫描速度 图像处理速度图像处理速度 图像重建及后处理图像重建及后处理 病人类型病人类型 病人抵达时间病人抵达时间 病人自我准备情况病人自我准备情况 病人药品过敏反应病人药品过敏反应 医师在岗人数医师在岗人数 医师操作水平医师操作水平 医师读片出汇报速度医师读片出汇报速度 扫描部位扫描部位 增强扫描增强扫描 预约登记方法预约登记方法 高峰时段高峰时段 工作量工作量 设备开机时间及使用率设备开机时间及使用率与与CTCT检验相关科室分布检验相关科室分布 扫描流程介绍扫描流程介绍 与与CTCT检验相关科室分布情况介检验相关科室分布情况介绍绍 CT CT检验注意事项及准备检验注意事项及准备 医院质量与安全管理第30页工具五：排列图工具五：排列图是对发生频次从最高到最低项目进行排列是对发生频次从最高到最低项目进行排列而采取简单图示技术。而采取简单图示技术。帕累托原理：帕累托原理：80%缺点是由缺点是由20%原因造成。原因造成。关键少数关键少数医院质量与安全管理第31页医院质量与安全管理第32页工具六、甘特图工具六、甘特图是以图示方式形象地表示出特定项目标活动次序与连续时间。医院质量与安全管理第33页其它惯用工具其它惯用工具v检验表v流程图v趋势图v柱形图v散点图v直方图散点图：表示一变量决定另一变量关系散点图：表示一变量决定另一变量关系 及两变量之间相互关系。及两变量之间相互关系。医院质量与安全管理第34页六、医院质量管理组织体系六、医院质量管理组织体系医院质量与安全管理委员会医院质量与安全管理委员会医务科医务科护理部护理部院感科院感科医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会病案管理委员会病案管理委员会伦理委员会伦理委员会输血管理委员会输血管理委员会放射诊疗质量管理委员会放射诊疗质量管理委员会质量控制办公室质量控制办公室药事管理与药品治疗学委员会药事管理与药品治疗学委员会护理质量管理委员会护理质量管理委员会医院感染管理委员会医院感染管理委员会设备管理委员会设备管理委员会各科室质量与安全管理小组各科室质量与安全管理小组器械科器械科消防安全委员会消防安全委员会保卫科保卫科医院质量与安全管理第35页第二部分第二部分 医疗安全医疗安全Medical Security医院质量与安全管理第36页近期国内医疗安全事件回顾近期国内医疗安全事件回顾医院质量与安全管理第37页 什么是医疗安全？医务人员实施医疗行为、提供医疗服务整个过程，包含检验、诊疗、治疗、康复等，凡是包括患者安全问题，都是医疗安全问题。不重视医疗安全，很可能对病人造成直接、无法挽回后果，甚至危及病人生命。所以，对医疗安全认识要高于对普通医疗质量认识，必须从新高度、新角度认识医疗安全问题。医院质量与安全管理第38页 一、医疗安全界定和医疗安全管理意义一、医疗安全界定和医疗安全管理意义 （一）、医疗安全和医疗不安全界定（一）、医疗安全和医疗不安全界定 1 1、医疗安全界定、医疗安全界定 医疗安全是指：医疗安全是指：病人在医院医疗过程中不发生允许范围以外心理、机体结构或功效上障碍、缺点或死亡。医院质量与安全管理第39页 2、医疗不安全界定、医疗不安全界定v医医疗疗不不安安全全是是指指：病人在医院医疗过程中，凡是因为医疗系统低能状态、医疗管理过失或医务人员医疗不妥等原因，而给病人造成允许范围以外心理、机体结构或功效上障碍、缺点或死亡，均属医疗不安全范围。v医疗机构在评价医疗安全与不安全时，应不能超越当初所允许范围和程度；在制订医疗安全管理标按时，应考虑当初执业环境及其允许范围与程度为依据。医院质量与安全管理第40页发生医患纠纷原因(就医方而言）违反“医疗质量和医疗安全关键制度”，如值班制度、病历书写管理要求等；责任心不强，服务意识差，工作作风散漫；“三基三严”训练不足，基本功较差；医患沟通不够；外科医生重视手术过程，忽略对手术患者其它疾病关注。医院质量与安全管理第41页医患纠纷防范对策严格执行“医疗关键制度”；加强服务意识，改进工作作风，增强责任心，充分推行工作职责；严格按照行业规范，规范诊疗行为;加强“三基三严”训练；加强医患沟通；加强外科医生对手术患者其它疾病关注；在确保医疗安全前提下开展新技术新项目。医院质量与安全管理第42页医疗安全医疗安全意识意识 所谓医疗安全意识，就是指医院每个工作人员从思想深处时时处处都装着医疗安全这个问题。在这里所说时时处处，既从时间上做了要求，又从地点上做了强调。即：只要在医院，只要有病人，就要绷紧医疗安全这根“弦”。医院质量与安全管理第43页连续改进质量保障医疗安全连续改进质量保障医疗安全v当前医疗纠纷特点：当前医疗纠纷特点：“纠纷多、类型广、纠纷多、类型广、索赔高、处理难索赔高、处理难”v医疗纠纷产生原因：内因和外因医疗纠纷产生原因：内因和外因v内因：一些医务人员安全意识没有跟上形内因：一些医务人员安全意识没有跟上形势要求，法制观念淡薄，不重视医疗文件势要求，法制观念淡薄，不重视医疗文件书写，违反诊疗常规，以及服务态度不好书写，违反诊疗常规，以及服务态度不好等成为引发争议主要问题。等成为引发争议主要问题。v外因：患方原因外因：患方原因+社会原因社会原因医院质量与安全管理第44页医护人员集体下跪向死者家眷致歉医护人员集体下跪向死者家眷致歉 v陕西横山县百信医院因一闫姓老人食物中毒洗胃后身亡事件，病人突然身亡，家眷情绪激动难以接收，认为医院洗胃办法不妥造成老人死亡。v死者家在当地很有势力，提出医院人员在灵堂前致歉忏悔，提出医院停业整理，不然支付300万元。医院只好被迫接收苛刻条件。v院长披麻戴孝率领全体医护人员集体作检讨。医院质量与安全管理第45页医疗事故纠纷逐年增多医疗事故纠纷逐年增多尤其是王贝贝事件后！医院质量与安全管理第46页医院质量与安全管理第47页医院质量与安全管理第48页医院质量与安全管理第49页医院质量与安全管理第50页医院引发医疗纠纷常见原因医院引发医疗纠纷常见原因医院质量与安全管理第51页v 工作责任心不强，不认真工作责任心不强，不认真表现为值班离岗，不能做到随叫随到或者是病人叫医生而没有及时到位，引发病人不满；值班医生对在值班过程中发生病情改变，不在病程录中及时记载，或者说病人不是我管,等管你医生来了再说；对危重、疑难、诊疗不明患者不请示，私自做主，自认为是，从而延误病情，失去了最正确抢救时机以及应急能力不强等。医院质量与安全管理第52页v 对疾病发生、发展过程认识不足，预后对疾病发生、发展过程认识不足，预后 预计不充分预计不充分主要是病人思想上无准备，一旦病情改变，病人及家眷不能接收。尤其是一些危重患者，病情改变快，假如没有及时将病情向患者及家眷解释，或抢救不得力，很轻易引发患方误解而出现纠纷医院质量与安全管理第53页v医患认识上差异医患认识上差异主要表现在对疾病诊治上患方总是抱着一个治愈美好愿望，同时期望得到热情周到服务，而医务人员认为疾病产生原因是复杂，其诊治须按一定操作规则进行。尤其是一些危重患者，情况危急而医务人员表现出不紧不慢样子，不严厉，还在说笑，没有同情心。医院质量与安全管理第54页v不认真执行规章制度不认真执行规章制度 表现为不很好执行首诊负责制度、医患沟通制度、会诊制度、三级查房制度、查对制度等关键制度。三级查房流于形式、抢收病人以及违反麻醉工作程序等等。错用药品、错误输血、错报病情都是没有很好执行医疗中各项规章制度结果。医院质量与安全管理第55页 v缺乏团体精神v表现在做一天和尚撞一天钟，能推诿给他人，就推诿。说明医院没有落实明确责任制。医院质量与安全管理第56页v专业知识不足v不能用专业知识提供服务。不能深入与患者就疾病治疗与预后进行有效地沟通。医院质量与安全管理第57页v过分重视经济效益v表现在对患者不合理要求，能迁就就迁就，无标准性。害怕患者流失，逞能、拍胸脯，提供服务与患者预期失落太大。v大量高额无须要医疗费用往往轻易使患者产生敌视情绪。医院质量与安全管理第58页v规范医疗行为，预防医疗纠纷！医院质量与安全管理第59页何谓负责任何谓负责任v就是应该自己做事要做，不让自己良心过不去，以为自己应该要怎么做是关键，不能因为一点不愿意就否决自己责任医院质量与安全管理第60页v百分百负责任是成功人士必备特质。负责任人，人格才是健全，这是社会接纳、欢迎他决定原因。任何一个成功人，尽管他们性格不一样，信仰不一样，国籍不一样、文化底蕴不一样，不过他们都有一个共同特质，那就是“百分百负责任”！医院质量与安全管理第61页办法办法医院质量与安全管理第62页v针对以上纠纷产生多见原因、检验存在问题及安全隐患，针对以上纠纷产生多见原因、检验存在问题及安全隐患，重申院科二级负责制。重申院科二级负责制。v科主任切实抓好医疗质量，一级对一级负责。严格执行科主任切实抓好医疗质量，一级对一级负责。严格执行各项医疗制度。尤其是首诊负责制度、医患沟通制度、各项医疗制度。尤其是首诊负责制度、医患沟通制度、三级医师查房制度、会诊制度、危重患抢救制度、病历三级医师查房制度、会诊制度、危重患抢救制度、病历书写基本规范与管理制度以及请示汇报制度等。书写基本规范与管理制度以及请示汇报制度等。v医护人员要有良好职业道德医护人员要有良好职业道德,老实守信。认真执行老实守信。认真执行“合合理检验、合理用药、合理治疗理检验、合理用药、合理治疗”三合理规范。严格按照三合理规范。严格按照抗生素临床应用指导标准，坚持抗生素分级使用。抗生素临床应用指导标准，坚持抗生素分级使用。医院质量与安全管理第63页加强医患沟通是防范事故、降低纠纷主要加强医患沟通是防范事故、降低纠纷主要路径。路径。1、耐心听取患者陈说；2、严密观察患者病情改变及情绪改变；3、及时使用易于了解语言或文字将患者病 情与发展可能出现各种情况与家眷、患 者进行沟通；4、尽可能选择对患者疾病最适当个体化治 疗方案进行治疗；5、一旦出现医疗纠纷尽可能防止使用易刺激对 方情绪语气和言语。医院质量与安全管理第64页自 身 要 求v 二个认真自问：二个认真自问：服务、书写服务、书写v 二点不要指望：二点不要指望：患者、家眷（合格患者、家眷（合格?）医院质量与安全管理第65页关键点和标准确保真实确保真实 多查多查 详细统计详细统计 多想多想 随时统计随时统计 多记多记 随时交代随时交代 多谈多谈 随时签字随时签字 多签多签医院质量与安全管理第66页应尤其注意医疗风险通知应尤其注意医疗风险通知医院质量与安全管理第67页v加强业务学习，强化法制观念加强业务学习，强化法制观念,深入提升深入提升医务人员业务水平和自我保护意识医务人员业务水平和自我保护意识.加强加强医患沟通。认真执行我院工作流程。医患沟通。认真执行我院工作流程。医院质量与安全管理第68页考究语言艺术和效果考究语言艺术和效果(1)注意说话方式和态度，不要对患者冰凉或不理会。(2)不要说不负责话和不确定话。(3)手术台上不要乱说话。(4)抢救患者时注意说话方式。(5)介绍病情时不能用“没事”“不可能”“一定会”等过于必定话。医院质量与安全管理第69页v严格按照病历书写规范和处方管理方法严格按照病历书写规范和处方管理方法要求要求,认真书写医疗文书。病历内容要真实、认真书写医疗文书。病历内容要真实、完整、重点突出、条理清楚，不得随意涂改。完整、重点突出、条理清楚，不得随意涂改。处方一律用规范汉字或英文名称书写。项目填处方一律用规范汉字或英文名称书写。项目填写齐全。药品要用通用名，涂改要有医生署名，写齐全。药品要用通用名，涂改要有医生署名，并注明时间。不允许超出并注明时间。不允许超出5 5中药品，而且要注意中药品，而且要注意配伍禁忌等等。配伍禁忌等等。医院质量与安全管理第70页提升医院人员对待病历法律意识 病历单纯为医院教研服务时代已经结束，而在处理医疗纠纷时原始证据作用及在医保医疗付费时凭据作用日显突出。所以对病历书写质量要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理需要，更关键是病历质量将面正确是来自广大患者及社会挑剔以及法律约束。所以，医务人员必须要重新审阅病历功效、作用和社会价值，树立法律观念，从法律高度来对待，将其作为证据来对待。医院质量与安全管理第71页举证不能与败诉医疗机构举证不能几个情况1、病历丢失2、病历被证实为伪造3、病历内容有缺点4、医疗行为本身有问题对方取得胜诉最稳妥方法就是让医疗机构举证时出现第1、2、3种情况医院质量与安全管理第72页医患沟通其它医患沟通其它内涵了解v要从以疾病为中心转向以病人为中心要从以疾病为中心转向以病人为中心v学会了解病人学会了解病人u沟通要转变观念沟通要转变观念医院质量与安全管理第73页医疗安全医疗安全重点部门检验科-病原微生物试验室生物安全管理条例、医疗机构临床试验室管理方法血液透析室-血液透析器复用操作规范、医疗机构血液透析室建设与管理指南ICU-重症监护病房中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南内镜室-内镜（胃镜及肠镜）清洗消毒符合规 范医院质量与安全管理第74页医疗安全医疗安全重点部门手术室-医院手术部（室）管理规范（试行）急诊科-急诊科建设与管理指南病理科-病理科建设与管理指南影像科-放射诊疗管理要求供给室-医院消毒供给中心管理规范医院质量与安全管理第75页医疗安全医疗安全关键步骤和微弱步骤急诊救治工作重症监护病人转科、病人交接查对病理标本处理流程及临床输血管理周末、节日、中午、夜班等事故易发时间段等医院质量与安全管理第76页医疗安全医疗安全v中华人民共和国侵权责任法 （12月26日第十一届全国人民代表大会常务委员会第十二次会议经过）第二条 侵害民事权益，应该依照本法负担侵权责任。本法所称民事权益，包含生命权、健康权、姓名权、声誉权、荣誉权、肖像权、隐私权、婚姻自主权、监护权、全部权、用益物权、担保物权、著作权、专利权、商标专用权、发觉权、股权、继承权等人身、财产权益。医院质量与安全管理第77页医疗安全管理医疗安全管理临床临床医技医技后勤后勤定时检验专题检验医院质量与安全管理第78页医疗安全检验内容医疗安全检验内容关键制度关键制度三级医师查房制度首诊负责制会诊制度危重患者抢救制度病历讨论制度手术分级管理制度术前讨论制度病历质量管理制度医师值班及交接班制度新技术准入及临床应用管理制度临床输血管理制度查对制度分级护理制度医院质量与安全管理第79页医疗安全检验内容医疗安全检验内容专题检验专题检验危急值压疮发生预防跌倒手卫生设备、设施安全情况医院质量与安全管理第80页医疗质量与安全连续改进医疗质量与安全连续改进v1、有医疗质量管理和连续改进方案，并组织实施。v2、建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。v3、坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考评。医院质量与安全管理第81页v4、建立医疗风险防范确保患者安全体制，按照要求汇报医疗安全（不良）事件与隐患缺点，不隐瞒和漏报。v5、医院、职能部门、各临床与医技科室质量管理人员能够应用全方面质量管理原理，经过适宜质量管理改进方法及质量管理技术工具开展连续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。v6、定时进行全员医疗质量和安全教育，牢靠树立医疗质量和安全意识，提升全员医疗质量管理与改进参加能力。v7、建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理连续改进目标与评价改进效果提供依据。医院质量与安全管理第82页患者十大安全目标患者十大安全目标一、确立查对制度，识别患者身份 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟 通程序、步骤三、严格执行手术安全核查制度，预防手术患者、手术部位及术式发生错误 四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制基本要求五、规范特殊药品管理，提升用药安全六、建立临床“危急值”汇报制度七、防范与降低患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与降低患者压疮发生九、妥善处理医疗安全（不良）事件十、勉励患者参加医疗安全活动医院质量与安全管理第83页临床科室医疗安全临床科室医疗安全科主任要做好科室医师资格准入、临床岗位准入考评。组织本科室人员学习相关规章制度、流程、诊疗和技术操作规范，进行全员质量与安全教育，牢靠树立医疗质量和安全意识，提升全员医疗质量管理与改进参加能力，降低医疗安全（不良）事件发生；医院质量与安全管理第84页科室质量与安全关键制度检验，包含建立13本质量统计本，要有完整统计；科主任负责每个月组织会议讨论科室质量管理中存在问题，提出质量连续改进方法、方法；科主任每个月组织医疗安全检验，并有统计。认真落实患者安全目标；科主任负责组织本科室各类医务人员“三基、三严”（基本理论、基本知识、基本技能、严格要求、严谨态度、严厉作风）训练，科室计划和个人计划，每季度有详细继续教育培训安排和考评统计？科主任每个月必须组织开展一次运行病历质量检验，最少抽取2-3份运行病历检验，并有完整统计医院质量与安全管理第85页其它科室医疗安全其它科室医疗安全其余科室医疗质量管理实施方案检验科病理科输血科药剂科等特检科放射科医院质量与安全管理第86页非医疗安全非医疗安全设备安全消防安全治安安全基础设施安全有毒及危险化学品安全信息安全医院质量与安全管理第87页非医疗安全非医疗安全文字资料准备1.工作制度2.岗位职责3.工作计划：月/季度/年4.检验统计（1）日常巡查（2）定时检验（电梯、锅炉、用电等定时维护保养登记、压力容器检验、消防设施检验等）5.管理物品定时更换统计（如灭火器等）6.反馈、通报7.季度、年总结8.改进办法医院质量与安全管理第88页设备安全设备安全相关法律法规设备管理委员会人员、职责设备配置规划大型设备许可证医疗设备及用具维修保养、定时巡查、更新报废等制度抢救设备暂时调用应急预案医疗器械不良事件汇报制度设备现实状况目录、计量设备目录及科室分布院级、设备科、及各科室培训计划、统计供货商相关证件诊疗器械登记本设备科检验统计科室自查统计保卫科定时安全巡查统计设备科：月、季、年总结科室：月、季、年总结：反馈意见设备科奖惩办法医院质量与安全管理第89页消防安全消防安全有消防安全保障建立易燃、易爆物品储存使用制度。设置专门储备室、储备柜。指定专门人员负责试验室消防安全。定时检验灭火器有效期。保持安全通道通畅消防预警及供电系统安全有效？特殊装备（如高压容器、放射装置等）含有生产、安装合格证实以及依据要求必备许可证实。特殊装备操作人员经过培训，含有对应上岗资格。医院质量与安全管理第90页消防安全消防安全消防安全管理有消防安全管理制度、教育制度和应急预案。有消防安全管理部门，有消防安全管理办法和管理人员岗位职责。消防安全教育纳入新员工培训考评内容，定时（最少每年一次）进行全院职员消防安全教育。每个月最少组织一次消防安全检验，同时依据消防安全要求，开展年度检验、季节性检验、专题检验等，有完整检验统计。消防通道通畅，防火器材（灭火器、消防栓）完好，防火区域隔离符合规范要求。加强消防安全重点部门、主要部位防范与监管，有监管统计。医院质量与安全管理第91页v一、四懂一、四懂v1.1.懂本岗位生产过程中火灾危险懂本岗位生产过程中火灾危险性；性；v2.2.懂本岗位生产过程中预防办法；懂本岗位生产过程中预防办法；v3.3.懂本岗位生产过程中灭火方法；懂本岗位生产过程中灭火方法；v4.4.懂组织疏散逃生方法。懂组织疏散逃生方法。医院质量与安全管理第92页v二、四会二、四会v1.1.会报火警；会报火警；v2.2.会使用消防器材；会使用消防器材；v3.3.会扑救初起火灾；会扑救初起火灾；v4.4.会自救逃生。会自救逃生。v报警方法：首先要拨打火警电话号码报警方法：首先要拨打火警电话号码119119，讲明，讲明起火单位及所属区域街道，假如是小区要讲清起火单位及所属区域街道，假如是小区要讲清几号楼几单元几层，左右方向，燃烧物质类型、几号楼几单元几层，左右方向，燃烧物质类型、火势大小火势大小(初起、发展、猛烈燃烧、下降、熄灭初起、发展、猛烈燃烧、下降、熄灭)，报警人姓名和报警电话。如大火发生在晚上，报警人姓名和报警电话。如大火发生在晚上，报警同时，还要派人到大门口或十字路口迎接报警同时，还要派人到大门口或十字路口迎接消防车，与此同时进行自救灭火和疏散消防车，与此同时进行自救灭火和疏散。医院质量与安全管理第93页消防安全消防安全加强特种设备管理有管理制度和管理人员岗位职责。有操作规程，专员负责，作业人员持证上岗，有相关操作统计。有维护、维修、验收统计。年检合格，并公告年检标签。医院质量与安全管理第94页治安安全治安安全安全保卫组织健全，制度完善；保卫科人员配置结构合理,岗位职责明确。安全保卫组织健全。有全院安全保卫布署方案和管理制度。保卫人员配置结构合理,岗位职责明确。保卫人员知晓相关制度和岗位职责有应急预案，定时组织演练。有安全保卫应急预案。相关人员知晓安全保卫应急预案相关内容和要求。医院质量与安全管理第95页治安安全治安安全安全保卫设备设施完好，重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准。各种安全保卫设备设施配置完好，满足管理要求。有完整全院安全网络信息库和设备设施清单。有视频监控系统应用处理方案，在重点环境、重点部位（如财务、仓库、档案室、计算机中心等）安装视频监控设施，有完善防盗监控系统。视频监控室符合相关标准，有严格管理制度。视频监控系统技术要求应符合公安部“视频安防监控系统技术要求”。医院质量与安全管理第96页治安安全治安安全合理使用视频监控资源。有视频监控资源使用有制度与程序。有明确隐私保护要求。进行24小时图像统计，保留时间最少不少于30天。系统应含有时间、日期显示、统计和调整功效，时间误差应在30秒以内。医院质量与安全管理第97页基础设施安全基础设施安全水、电、气等后勤保障满足医院运行水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有需要。严格控制与降低能源消耗，有详细可行办法与控制指标。详细可行办法与控制指标。有水、电、气等后勤保障操作规范，合理配置人员，职责明确，按要求持证上岗。水、电、气供给关键部位和机房有规范警示标识，张贴和悬挂相关操作规范和设备设施原理图，作业人员 24 小时值班制。有日常运行检验、定时定级维护保养，且台账清楚。有明确故障报修、排查、处理流程，有夜间、节假日出现故障时联络维修方式和方法。有水、电、气等后勤保障应急预案，并组织演练。医院质量与安全管理第98页有完善物流供给系统，有完善物流供给系统，物资供给满足物资供给满足医院需要医院需要物流系统完善，有专职部门负责。有明确物资申购、采购、验收、入库、保管、出库、供给、使用等相关制度与流程，统计完整。有适宜存量管理及应急物资采购预案。医院质量与安全管理第99页有有专职部门或专员专职部门或专员负责负责医院膳食服务医院膳食服务，并建立健全各项食品卫生安全管理制并建立健全各项食品卫生安全管理制度和岗位责任度和岗位责任依据医院规模，有专职部门和人员负责医院膳食服务。有各项食品卫生安全管理制度和岗位责任。膳食服务外包，医院需确认供给商生产、运输及院内分送场所设施与卫生条件符合国家食品卫生法规要求。相关人员应知晓食品安全相关法律法规和食品卫生知识。医院质量与安全管理第100页食品原料采购、仓储和食品加工规范，符食品原料采购、仓储和食品加工规范，符合卫生管理要求合卫生管理要求有食品原料采购、仓储、加工卫生管理相关制度和规范，符合卫生管理要求。有食品留样相关制度。相关人员知晓本部门、本岗位履职要求。有突发食品安全事件应急预案有突发食品安全事件应急预案有依据相关法律法规制订突发食品安全事件应急预案。相关人员知晓本部门、本岗位应急职责与应急流程。医院质量与安全管理第101页建立健全医疗废物和污水处理管理规章制建立健全医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责度和岗位职责有医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责。污水处理系统符合相关法律法规要求。有专员负责医疗废物和污水处理工作，上岗前经过相关知识培训合格。环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院相环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院相关要求，关要求，环境环境美化、美化、绿化，道路绿化，道路硬化，做硬化，做到到优美、优美、整齐、舒适整齐、舒适有爱国卫生运动委员会，有指定部门和人员负责医院环境卫生工作，制订环境卫生工作计划并组织实施。医院环境优美、整齐、舒适，符合爱国卫生运动委员会和无烟医院相关要求。医院质量与安全管理第102页有毒、危险品安全有毒、危险品安全相关法律法规放射性物质、剧毒试剂等危险化学品安全管理制度（包含使用、保管、废弃）意外事件应急预案及处理程序医疗器械不良事件汇报制度危险品目录危险品科室分布院级、设备科及各科室培训计划、统计警示标识、单独存放等科室自查统计保卫科定时安全巡查统计职能科室检验统计相关管理部门安全认可资料职能科室月、季、年总结、反馈意见科室月、季、年总结；医院质量与安全管理第103页信息安全信息安全医院有保护病案及信息安全相关制度，有应急预案医院有保护病案及信息安全相关制度，有应急预案有保护病案及信息安全相关制度和应急预案病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温办法。配置对应消防器材，消防安全符合规范。加强信息系统安全保障和患者隐私防护加强信息系统安全保障和患者隐私防护实施国家信息安全等级保护制度，有落实详细办法。有信息系统安全办法和应急处理预案。信息系统运行稳定、安全，含有防灾备份系统，实施网络运行监控，有防病毒、防入侵办法。实施信息系统操作权限分级管理，信息安全采取身份认证、权限控制（包含数据库和利用系统）、病人数据使用控制、保障网络信息安全和保护病人隐私。医院质量与安全管理第104页加强加强信息系统运行维护信息系统运行维护 有信息网络运行、设备管理和维护、技术文档管理统计。有信息系统变更、公布、配置管理制度及相关统计。有信息系统软件更新、增补统计。有信息值班、交接班制度，有完整日常运维统计和值班统计，及时处置安全隐患。信息系统专职技术人员配置合理并有专业培训信息系统专职技术人员配置合理并有专业培训专职信息技术人员配置能满足医院信息管理需要。岗位设置合理，岗位职责、技术等级明确，形成技术梯队。有些人员录用、教育培训、授权审批、人员离岗和人员考评制度医院质量与安全管理第105页第三部分第三部分 医疗服务医疗服务Medical Service 医院质量与