多器官功能障碍.ppt

资料仅供参考,不当之处，请联系改正。第一节概念资料仅供参考,不当之处，请联系改正。Ti1ney等：“多器官功能衰竭综合征”（multipleorganfailuresyndrome，MOFS）Bone等：“多器官功能障碍综合征”（multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS）Border：“多系统器官功能衰竭综合征”（multiplesystemsorganfailuresyndrome，MSOF）命命 名名资料仅供参考,不当之处，请联系改正。表：多器官功能障碍综合症的各种不同的命名中文命名英文命名作者年代序贯系统衰竭sequentialsystemfailureTilney等1973多发、进行性或multiple,progressive,orsequentialsystemsBaue1975序贯性系统器官衰竭ororganfailure多器官衰竭MOFEiseman等1976-1977多系统器官衰竭MOSFBorder等1976远隔器官衰竭remoteorganfailurePolk等1977急性器官系统衰竭acuteorgan-systemfailureKnaus等1985创伤后脓毒综合征post-traumaticsepticsyndromeCerra等1986多器官系统功能不全综合征syndromedeinsuficenciamultipleSchieppati,1986desistemas(SIMOS)Bumaschny多器官损害综合征multipleorganinjurysyndromeHyers1987创伤后多系统器官衰竭post-traumaticmultisystemorganfailureDemling等1988创伤后器官系统感染综合征post-traumaticorgan-system-infectionsyndromeBaue1987-1988介质损伤性器官功能不全mediatorinjuryorgandysfunction盛志勇，胡森1991多器官功能障碍综合征multipleorgandysfunctionsyndromeACCP/SCCM1991资料仅供参考,不当之处，请联系改正。MODS定义严重创伤、休克和感染等过程中，短时间内同时或相继出现了两个或两个以上的系统、器官功能损害和障碍。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。MODS由感染或非感染因素所引起感染和休克为最常见的诱因MODS原发原发MODS继发继发MODS资料仅供参考,不当之处，请联系改正。一次打击一次打击（如缺血（如缺血再灌注）再灌注）原发性原发性MODSMODS二次打击二次打击如感染如感染全身炎全身炎症反应症反应扩大或增强全扩大或增强全身性炎性反应身性炎性反应继发性继发性MODSMODS恢复恢复死亡死亡图图图图29-1 29-1 发生发生发生发生MODSMODS的二次打击示意图的二次打击示意图的二次打击示意图的二次打击示意图资料仅供参考,不当之处，请联系改正。MODS:肺肝肠道肾脏衰竭器官系统死亡率单一24小时以上40两个以上60三个超过72小时以上100资料仅供参考,不当之处，请联系改正。影响MODS死亡率的因素主要有：衰竭器官的数量衰竭持续时间腹腔感染与否年龄资料仅供参考,不当之处，请联系改正。第二节病因与病理生理资料仅供参考,不当之处，请联系改正。MODS病因MODS诱因严重创伤、大手术快速大量输血输液、吸氧浓度过高重症感染和败血症术后治疗错误、单核吞噬细胞功能障碍严重休克等老年人、免疫功能低下、营养不良等资料仅供参考,不当之处，请联系改正。表：诱发MODS的主要高危因素复苏不充分或延迟复苏营养不良持续存在感染病灶尤其双重感染肠道缺血性损伤持续存在炎症病灶外科手术意外事故基础脏器功能失常糖尿病年龄55岁糖皮质激素应用量大、时间长嗜酒恶性肿瘤大量反复输血使用抑制胃酸药物创伤严重度评分25高血糖、高血钠、高渗血症、高乳酸血症资料仅供参考,不当之处，请联系改正。二、病理生理（一）对感染的免疫反应（二）对感染的炎症反应（三）NO及其对细胞呼吸的潜在作用（四）器官功能衰竭资料仅供参考,不当之处，请联系改正。对感染的免疫反应先天性免疫反应脂多糖细菌的肽聚糖分枝杆菌的糖脂类双链RNA病毒后天获得性免疫反应资料仅供参考,不当之处，请联系改正。对感染的炎症反应白细胞-内皮粘附与浸润低亲和力粘附高亲和力粘附浸润内皮与局部组织的反应促炎抗炎资料仅供参考,不当之处，请联系改正。NO及其对细胞呼吸的潜在作用线粒体呼吸链活力NONO过氧化物过氧化物阴离子阴离子过氧化过氧化亚硝酸亚硝酸脂质过脂质过氧化氧化脂肪蛋脂肪蛋白分解白分解细胞细胞损伤损伤细胞内细胞内ATPATP含量含量启动细胞启动细胞凋亡程序凋亡程序细胞细胞凋亡凋亡资料仅供参考,不当之处，请联系改正。器官功能衰竭(一)肺功能障碍(二)肾功能障碍(三)胃肠道功能障碍(四)肝功能障碍(五)心功能障碍(六)代谢改变资料仅供参考,不当之处，请联系改正。（一）肺功能障碍肺是最易受到损伤的器官:与大气环境直接相通的器官惟一接受全部心排血量的器官循环内细菌、微粒和异物的滤器资料仅供参考,不当之处，请联系改正。肺泡毛细血管膜通透性增高肺组织缺血和活化的炎性介质引起肺泡II型细胞代谢障碍内皮细胞损伤影响肺血管的调节功能肺微血管循环障碍和血栓栓塞资料仅供参考,不当之处，请联系改正。肺泡毛细血管膜通透性增高病理基础：肺组织释放趋化因子和来自血循环中的炎症介质，导致中性粒细胞在肺组织中浸润和跨内皮移行。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。LPSLBPCD18的表达的表达中性粒细胞与内皮细胞间的粘附中性粒细胞与内皮细胞间的粘附诱发肺泡巨噬细胞产生细胞因子诱发肺泡巨噬细胞产生细胞因子LPS/LBP复合物复合物CD14细胞内生化改变细胞内生化改变肺损伤肺损伤补体补体中性粒细胞和单核细胞集聚中性粒细胞和单核细胞集聚资料仅供参考,不当之处，请联系改正。肺组织缺血和活化的炎性介质引起肺泡II型细胞代谢障碍肺组织缺血肺组织缺血肺组织缺血肺组织缺血和活化的炎和活化的炎和活化的炎和活化的炎性介质性介质性介质性介质肺泡肺泡肺泡肺泡IIIIIIII型型型型细胞代谢细胞代谢细胞代谢细胞代谢障碍障碍障碍障碍肺泡表面肺泡表面肺泡表面肺泡表面活性物质活性物质活性物质活性物质的成分改的成分改的成分改的成分改变和产生变和产生变和产生变和产生的不足的不足的不足的不足肺泡表肺泡表肺泡表肺泡表面张力面张力面张力面张力降低肺间质降低肺间质降低肺间质降低肺间质及血管周围及血管周围及血管周围及血管周围组织压力组织压力组织压力组织压力肺水肿肺水肿肺水肿肺水肿血浆蛋血浆蛋血浆蛋血浆蛋白渗出白渗出白渗出白渗出肺泡萎陷肺泡萎陷肺泡萎陷肺泡萎陷肺不张肺不张肺不张肺不张资料仅供参考,不当之处，请联系改正。内皮细胞损伤影响肺血管的调节功能内皮细内皮细胞损伤胞损伤缺氧性肺缺氧性肺血管收缩血管收缩ARDSARDS顽固顽固性低氧性低氧肺损伤肺损伤肺损伤肺损伤内源性内源性内源性内源性NONONONO合成合成合成合成肺血管肺血管肺血管肺血管阻力阻力阻力阻力右心功右心功右心功右心功能障碍能障碍能障碍能障碍胃肠道淤血和粘胃肠道淤血和粘胃肠道淤血和粘胃肠道淤血和粘膜通透性增加膜通透性增加膜通透性增加膜通透性增加细菌和内细菌和内细菌和内细菌和内毒素移位毒素移位毒素移位毒素移位医源性医源性医源性医源性肺炎肺炎肺炎肺炎资料仅供参考,不当之处，请联系改正。肺微血管循环障碍和血栓栓塞通气血流比例失调混合静脉血的掺杂资料仅供参考,不当之处，请联系改正。血流灌注不足毒素与活化的炎性细胞和介质（二）肾功能障碍（二）肾功能障碍资料仅供参考,不当之处，请联系改正。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。易于发生急性肾功能障碍的影响因素先前有肾脏病者；糖尿病；高血压或血管疾病；黄疽；多发性骨髓瘤；老年患者。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。（三）胃肠道功能障碍胃肠道功能障碍，在临床主要表现为不能耐受饮食、腹胀、肠麻痹和消化道出血。肠粘膜机械及免疫屏障丧失胃内环境改变肠道菌群失调单核巨噬细胞系统抑制低蛋白血症肠内高渗状态和肠外营养资料仅供参考,不当之处，请联系改正。易受损代谢免疫关联器官（四）肝功能障碍（四）肝功能障碍资料仅供参考,不当之处，请联系改正。1代谢MODS早期：高代谢状态。血内葡萄糖、甘油三酯、氨基酸、胆红素、尿素、乳酸、转氨酶水平升高呈正相关。血内胆红素的增高。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。2单核吞噬细胞系统肝Kupffer细胞可摄取和消除内毒素毒性，对限制内毒素血症起重要作用：受损后，摄取和清除的功能障碍；释放出大量的炎性介质；影响肝细胞对炎性介质的清除，尤其是先前有肝病或肝细胞损害者；降低急性相蛋白的合成和改变其中间代谢，包括C反应蛋白、纤维蛋白原和抗胰蛋白酶等。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。肝细胞的损害，将导致凝血因子的缺乏，以及进行性血小板减少症，而出现出血倾向凝血系统凝血系统资料仅供参考,不当之处，请联系改正。血内苯二氮卓样物质作用于与其受体相邻的v-氨基丁酸（GABA)受体，而涉及GABA通路所致。脑水肿，也是引起死亡的主要原因之一，可能因细胞毒性和血管源性发生血管内皮细胞的损害，引起了血脑屏障的改变。肝性脑病肝性脑病资料仅供参考,不当之处，请联系改正。（五）心血管功能障碍血管舒缩功能失调心功能衰竭资料仅供参考,不当之处，请联系改正。脓毒性休克心室功能异常:舒张末和收缩末的容量增加心室射血分数和每搏作功的下降导致心室功能障碍的因素:冠状血流减少内毒素对心肌的毒性循环内存在心肌抑制因子（MDF）等资料仅供参考,不当之处，请联系改正。(六)代谢改变糖代谢蛋白质代谢脂质代谢乳酸代谢资料仅供参考,不当之处，请联系改正。第三节发病机制资料仅供参考,不当之处，请联系改正。器官血流量减少和再灌流损伤(器官微循环灌注障碍)全身性炎症反应失控内毒素血症和肠道菌群移位细胞代谢障碍资料仅供参考,不当之处，请联系改正。直接细胞损伤内源性炎症介质释放ARDS、脓毒症和MODS：生理的持续变化过程中的不同表现和严重程度上的差别。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。1.细胞因子的缴活和介质释放2.缺血再灌注损伤3.氧化剂4.一氧化氮5.氧供与氧耗的失衡6.热休克反应与细胞凋亡资料仅供参考,不当之处，请联系改正。一.细胞因子的缴活和介质释放肿瘤坏死因子血小板活化因子补体花生酸类白三烯类激肽类资料仅供参考,不当之处，请联系改正。肿瘤坏死因子TNFTNF在介导炎症反应中起重要作用；同时也是引起脓毒症和MODS的主要介质。TNF由单核细胞、巨噬细胞、淋巴细胞、Kupffer细胞和其他细胞中释放。TNF可引起低血压、发热、乳酸酸中毒、DIC、全身和肺血管通透性增加，以及促进应激激素如儿茶酚胺、胰高血糖素和皮质醇的分泌。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。血小板活化因子PAF扩大TNF和IL1的作用血小板集聚白细胞活化支气管收缩增加血管通透性心抑制和低血压刺激白三烯合成介导内毒素血症引起的肠坏死资料仅供参考,不当之处，请联系改正。补体碎片感染感染休克休克组织损伤组织损伤补体级补体级联反应联反应C3a和和C5a碱性白细胞碱性白细胞肥大细胞肥大细胞血管扩张血管扩张通透性增加通透性增加氧自由基氧自由基血栓素血栓素A2激活、扩大炎性反应激活、扩大炎性反应组胺组胺释放释放资料仅供参考,不当之处，请联系改正。花生酸类（eicosanoids）前列腺素类白三烯类创伤创伤感染感染磷脂酶磷脂酶细胞膜细胞膜磷脂类磷脂类花生四花生四烯酸烯酸脂氧酶脂氧酶环氧酶环氧酶+资料仅供参考,不当之处，请联系改正。花生四烯酸前列腺素类前列腺环素（prostacyclin）血管扩张支气管扩张抑制血小板集聚作用血栓素A2（thromboxaneA2）血管收缩支气管收缩白三烯类LTB4：中性粒细胞的趋化剂并促进它的粘附LTC4和LTD4：支气管和血管的收缩和增加血管的通透性资料仅供参考,不当之处，请联系改正。激肽类（kinins）舒缓激肽和胰激肽扩张血管增加毛细血管通透性局部水肿局部伤口疼痛激活磷酸脂酶产生花生烷酸类资料仅供参考,不当之处，请联系改正。二、缺血再灌注损伤内脏循环因受局部激素的影响，最易受到血流再分布的损害。组织器官水平：低动力性休克高动力性休克在微循环水平：资料仅供参考,不当之处，请联系改正。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。三、氧化剂氧化剂不是炎症介质，而是引起细胞损伤的效应剂。机体内氧自由基主要来自嘌呤氧化酶（XO）、活性白细胞、线粒体、前列腺素合成酶，以及儿茶酚胺自氧化作用（auto-oxidation），以XO和白细胞活化在引起细胞、组织损伤中发挥主要作用。氧自由基氧自由基超氧化物阴离子（超氧化物阴离子（O2）羟自由基（羟自由基（OH）过氧化氢（过氧化氢（H2O2）单一态氧（单一态氧（1O2）活性氧活性氧资料仅供参考,不当之处，请联系改正。氧化剂的有害作用脂质过氧化作用和细胞膜断裂，引起细胞死亡通过糖酵解和线粒体途径，以抑制ATP合成对DNA氧化损伤降低细胞内辅酶I（NAD）水平干扰细胞内钙调节作用对氨基酸和蛋白质的氧化损伤资料仅供参考,不当之处，请联系改正。四、一氧化氮NO内皮细胞衍生松弛因于（EDRF）维持和调节机体血管张力神经、免疫系统和肠道的调节和效应剂近年来，还认为严重脓毒症病人发生血管扩张性低血压，且对缩血管药物的反应差，是与NO合成过多有关。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。NO与肠道内生性NO有助于保持小肠粘膜正常的通透性；若阻断正常的NO合成，将增加肠粘膜通透性；如在缺血再灌流损伤或内毒素中毒状态下，将损害肠粘膜屏障的完整性；此时，若给以外源性NO,则可恢复正常上皮细胞的结构和功能；若在病理状态下，阻断NO的生物合成，势必加重肠粘膜结构和功能的损害。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。五、氧供与氧耗的失衡DO2VO2平衡氧供依赖性氧供资料仅供参考,不当之处，请联系改正。六、热休克反应与细胞凋亡应激反应的基因表达程序：急性相反应和热休克反应。急性相反应在不良刺激时，保持全身的内稳态，和由特殊的细胞类型表达不同的基因。热休克反应细胞反应，保持拮抗内毒素引起的细胞毒性；内毒素又可通过热休克反应使细胞发生凋亡，从而增加细胞的死亡。这两个不同的应激基因表达具有相互作用，通过不同的基因表达程序，资料仅供参考,不当之处，请联系改正。第四节临床诊断与病情评估资料仅供参考,不当之处，请联系改正。表29-2 MODS不同阶段病程临床表现 1期 2期 3期 4期一般表现 正常或轻度不安 病态，不安 明显不安 濒死心血管功能 需补充容量 容量依赖性高动休克，CO水肿 升压药依赖性，力 水肿，SvO2呼吸功能 轻度呼吸性 呼吸急促，ARDS严重高CO2，气压伤 碱中毒 低CO2血症 血症低氧血症 低氧血症肾功能 尿少，对利尿药 尿量固定，轻度氮血症，尿少一无尿，反应受限 氮血症 透析 透析效果不稳定 胃肠道功能 腹胀 不能耐受食物 肠绞痛，应激 缺血性结肠炎 性腹泻，溃疡 肝功能 正常或轻度 高胆红质血症，临床黄疽 转氨酶 胆液郁积 PT延长 深黄疽 代谢 高糖血症提高 严重分解代谢 代谢性酸中毒，肌肉耗损，对胰岛素需要 高糖血症 乳酸酸中毒CNS 朦胧 嗜睡 木僵 昏迷血液学 呈不同表现 血小板白细胞 凝血障碍 难纠正的凝血障 碍资料仅供参考,不当之处，请联系改正。MODS严重程度的评分法 评 分 器官系统 0 1 2 3 4 呼吸（PaO2FiO2）300 226300 151225 76150 75肾（血肌酐umol/L）100 101200 201350 351500 500肝（胆红素umol/L）20 21一60 61120 121240 240心血管（PAR）10 1015 15.120 20.130 30血小板计数109L 120 80120 5180 2150 20Glasgow评分 15 1314 1012 79 6 *采用PAR调整的血压与心率（经调整的的血压与心率（PAR）心率右房压（或CVP）平均动脉压）以消除因应用变力药物产生的影响资料仅供参考,不当之处，请联系改正。诊断依据基本条件严重打击失控的SIRS同时或序贯发生高分解代谢高动力循环非特异性无后遗痕迹资料仅供参考,不当之处，请联系改正。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。临床的监测1呼吸监测2有创性血流动力学监测3心电图监测4B型超声检查5肾功能监测6肝功能监测7凝皿功能测定资料仅供参考,不当之处，请联系改正。1呼吸监测临床症状的观察体位、呼吸肌的协调运动、呼吸频率、胸廓运动幅度、发绀和出汗等。呼吸功能的监测潮气量、分钟通气量、最大吸气压力、肺顺应性等。X线胸片动脉血气分析其他：Aa、QSQT。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。5肾功能监测尿量血生化血钾血、尿肌酐尿素氮资料仅供参考,不当之处，请联系改正。第五节预防、治疗和预后资料仅供参考,不当之处，请联系改正。（一）预防1及时、充分的复苏2保证氧供，防治肺部感染3彻底清创、充分引流4维持胃肠功能，加强营养支持5提高机体的免疫能力6严密监测各器官功能资料仅供参考,不当之处，请联系改正。（二）治疗治疗原则：去除病因控制感染阻止触发因子抗休克，改善微循环营养支持，增强免疫力维持内环境防止并发症严密监测资料仅供参考,不当之处，请联系改正。心血管DIC呼吸营养支持肾感染胃肠道特异疗法资料仅供参考,不当之处，请联系改正。表29-4 对脓毒症和MODS实验性特异性治疗的制剂 制剂 治疗的基础 抗内毒素抗体 中和内毒素 抗氧化剂化合物 中和介导氧化剂的组织损伤 肿瘤坏死因子（TNF）抗体 在组织水平阻断TNF作用 组成TNF可溶性受体 在组织水平阻断TNF作用 白介素（IL）受体 拮抗剂 抑制IL对细胞受体作用 白介素（IL）抗体 防止IL与受体相互作用 环氧酶抑制剂 阻断热原。血栓素和前列环素过多 的产生 血栓素桔抗剂 抑制血管收缩和血小板集聚 血小板活化因子拈抗剂 防止血小板活化和炎性脂质释放白 细胞。粘附分子的抑制剂防止内 皮细胞。白细胞的相互作用 非特异性氧自由基清除剂 包括外源性超氧化物歧化酶。a-生 育酚和别瞟吟醇以及抗坏血酸等。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。