STEMI患者的诊断与鉴别诊断.ppt

STEMI患者的诊断和区域救治 201STEMI定义及诊断定义及诊断02急诊科的处理急诊科的处理03STEMI的区域性救治的区域性救治Contents目目录录3STEMI定义及诊断定义及诊断014NSTE-ACS、肺栓塞、主动脉夹层、心尖球形综合征、呼吸系统疾病.STEMI是一个出现特征性心肌缺血特征性心肌缺血的临床综合征，这种心肌缺血与心电图ST段持续抬高及心肌坏死标记物的释放段持续抬高及心肌坏死标记物的释放有关。早复极综合征、Brugada综合征、高钾血症、心肌炎、心包炎、肥 厚性心肌病.心力衰竭、病毒性心肌炎、心肌 浸润性病变、脑血管急症、全身 性疾病、假阳性.STEMI 定义定义2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial infarction急性心肌梗死分类急性心肌梗死分类STEMI冠脉血管完全闭塞NSTEMI冠脉血管未完全闭塞STEMI的症状及高危人群的症状及高危人群STEMI典型症状典型症状1高危因素高危因素2症状不典型患者症状不典型患者3绞绞榨榨样样或或压压迫迫性性胸胸痛痛，持持续续时时间间常常大大于于30min年龄，高血压年龄，高血压，糖尿病，糖尿病，高血脂，高血脂，肥胖，肥胖，吸烟，吸烟，紧紧张状态，张状态，遗传因遗传因素等素等糖糖尿尿病病患患者者，老老年年人人，手手术术麻麻醉醉恢恢复复后后发发作作急急性性心心肌肌梗梗死死者者，伴伴 有有脑脑血血管管病病，脱脱水水，酸中毒的患者等酸中毒的患者等l对于符合或疑似STEMI症状的患者，由EMS人员现场10分钟内完分钟内完成首份心电图成首份心电图；l必要时行 18导联心电图检查。心电图心电图l 尽快采血行心肌心肌损伤标志物及其他损伤标志物及其他血液检查血液检查，随后立即启动心内科会诊心内科会诊，再灌注治疗。不应因等待检测结果，而延迟STEMI治疗。心肌损伤标志物等检查心肌损伤标志物等检查 STEMI检测检测ECG仍是目前诊断急性心肌梗死的主要手段之一！仍是目前诊断急性心肌梗死的主要手段之一！82013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial infarction STEMI心电图特征心电图特征0 0 1 1ST 段抬高定义为在至少2个相邻导联J点新的ST段抬高，在V2V3导联男性2mm(0.2 Mv)或女性1.5 mm(0.15mV)和/或其它相邻胸导联或肢体导联1mm(0.1mV)；0 0 2 2多数患者会进而出现Q波梗死波梗死的ECG证据；0 0 3 3新发或疑似新发新发或疑似新发LBBB等同于STEMI；0 0 4 42个胸导联（V1-V4）ST段压低提示可能后壁透壁损伤；后壁透壁损伤；0 0 5 5多导联ST段压低合并aVR导联ST段抬高可见于左主干或左前降支近段闭塞。左主干或左前降支近段闭塞。典型典型STEMI心电图改变心电图改变 超急性期超急性期T波改变波改变A心肌梗死当日心电图，I、aVL导联，V1-V3导联ST段抬高，III与aVF导联ST段对应性压低演变期心电图伪正常化演变期心电图伪正常化B次日心电图，注意假性正常化，ST段的改变均消失C第3日心电图，注意前壁心肌梗死的典型演变，V2-V3导联为QS波T波双相，冠状动脉造影显示前降支闭塞演变期心电图伪正常化演变期心电图伪正常化l2008年，de Winter首先描述部分慢性心肌缺血患者平时就有反复心肌缺血，心脏各冠状动脉之间已形成广泛的侧支循环，当发生前降支闭塞时不表现为ST 段的抬高而表现为特殊的ST段压低伴有段压低伴有T波高尖波高尖。lECG主要表现主要表现：V1V6导联ST段下移0.1mV（上斜型）；T波高尖并对称。其他表现：aVR导联J点抬高0.22 mV；下壁导联ST段中度压低；QRS波时限正常或轻度延长。de Winter ST-T改变改变伴侧支循环；伴侧支循环；左前降支次全或左前降支次全或完全闭塞完全闭塞患患者者通通常常病病情情重重，属属于于高高危危患患者者，须须尽尽快快接接受受血运重建血运重建患者高危患者高危l当急性胸痛患者出现上述心电图改变时应考虑：患者男，胸痛6h。V1-V5导联T波高尖，下壁导联ST段轻压低。冠脉造影示：前降支全闭塞 de Winter ST-T改变改变 STEMI心电图鉴别心电图鉴别1234等位性等位性Q波波高钾血症高钾血症早期复级综合征早期复级综合征（ERS）Brugada综合征综合征l小q波：左胸导联q波未达到病理性Q波标准，但宽度和深度超过下一个胸导联q波，即qV3qV4或qV4qV5或qV5Qv6l进展型Q波：同一患者在相同体位动态观察时，原有Q波的导联上Q波进行性增宽和 加深，或原无Q波的导联新出现q波，并除外束支阻滞或预激综合征l 病理性Q波区：面向梗死区的周围（上下或左右导联）均可记录到Q波l R波丢失：因MI使相关导联R波振幅降低l 对应性R波增高：V1、2导联R波振幅增高，同时伴有ST段压低和T高耸，提示急性正后壁MIl QRS波起始部的切迹、顿挫：具有定位意义的相关导联中QRS波起始40ms 内R波出现大于或等于0.05 mV的负向波即切迹或顿挫，多与小面积MI有关等位性等位性Q波波早期的高钾血症：包括尖峰样尖峰样T波，波，QT间期缩短和间期缩短和ST段压低段压低高钾血症高钾血症束支阻滞导致QRS波群不断增宽，PR间期延长，P波振幅降低若不治疗，P波最终消失，QRS波形态扩大类似于一个正弦波，随之心室颤动或心脏停搏心室颤动或心脏停搏高钾血症高钾血症l发生率为1%2.5%，常见于中青年（27.5%），男性居多（77%），运动员的发生率偏高；l传统认为早复极综合征属于良性的先天性心脏传导异常或生理性变异，无需特别关注与处理；l近年的临床证据显示，早期复极综合征并不总是良性。并不总是良性。早期复级综合征（早期复级综合征（ERS）以明显的J波和波和ST段弓背向下抬高段弓背向下抬高为特征早期复级综合征（早期复级综合征（ERS）l目前认为早期复极综合征具有恶性室性心律失常的潜在基质恶性室性心律失常的潜在基质l大样本病例对照研究显示，早早复复极极人人群群的的特特发发性性室室颤颤风风险险是是无无早早复复极极 人人群群的的6倍倍。新近随访1万例早复极患者30年的研究显示，下下壁壁ST段段 抬高抬高2 mV，猝死和心脏性死亡的危险增加，猝死和心脏性死亡的危险增加3倍。倍。l ERS不具备AMI时ST-T动态改变，且血清心肌标志物阴性早期复级综合征（早期复级综合征（ERS）经心脏超声，心经心脏超声，心室造影甚至右室室造影甚至右室心肌活检检查，心肌活检检查，心脏无异心脏无异 常改变常改变家族史家族史临床上有多形临床上有多形性室速或室颤性室速或室颤发作发作心电图表现为正心电图表现为正常常QT间期，右间期，右束支阻滞束支阻滞(RBBB)和右胸前导联和右胸前导联(V1V3)ST段持续性段持续性抬高抬高02030401Brugada综合征综合征Brugada综合征综合征ECG表现表现穹隆型穹隆型：以突出的：以突出的“穹穹隆型隆型”ST段抬高为特征，段抬高为特征，表现为其表现为其J波或抬高的波或抬高的ST段顶点段顶点2mm或或0.2mV，伴随，伴随T波倒置，波倒置，很少或无等电位线分离很少或无等电位线分离I型型马鞍型马鞍型：J波幅度波幅度（2mm）引起）引起ST段逐段逐渐下斜型抬高（在基线渐下斜型抬高（在基线上上 方仍然方仍然1mm），紧），紧随正向或双向随正向或双向T波，形波，形成成“马鞍型马鞍型”ST段图型段图型II型型低马鞍型或低穹隆型低马鞍型或低穹隆型：右胸导联右胸导联ST段抬高较段抬高较低，低，100次/分钟1.54W内运动减少/外科手术1.5DVT临床症状和体征3与其他诊断相比，很可能为肺栓塞3癌症1咯血1肺栓塞肺栓塞(PE)Wells评分 总分6分 高度 2-6分 中度 2分 低度总分总分 9分分 高度；高度；5-8分分 中度；中度；4分分 低度低度GENEVA评分31项目评分项目评分PE/DVT史2PaCO2100次/分钟制动13PaO26.5(mmHg)6.5-7.998.0-9.494329.5-10.991年龄(岁)60-798012胸片 肺不张膈抬高11肺栓塞肺栓塞(PE)肺栓塞肺栓塞(PE)诊断流程急性心肌炎急性心肌炎l l重症急性心重症急性心广泛心肌损伤广泛心肌损伤的图形的图形l l大多数导联大多数导联R R波振幅低及波振幅低及ST-TST-T改变改变 心肌酶谱演变心肌酶谱演变鉴别：急诊冠脉造影鉴别：急诊冠脉造影l l病理性病理性QQ波与波与STST段抬高大多为一过性，病毒感染还可引起段抬高大多为一过性，病毒感染还可引起冠状动脉炎导致冠状动脉闭塞。冠状动脉炎导致冠状动脉闭塞。蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血l部分患者会出现酷似急性心肌梗死的心电图改变，包括 ST段抬高或者压低，T波倒置；l血清心肌标志物升高。血清心肌标志物升高。蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血l神经系统症状及体征明显神经系统症状及体征明显，剧烈头痛、恶心、呕吐、意识障碍、颈项强直等；l血清心肌标志物升高幅度小，下降快，不具备典型改变lECG不具备AMI时ST-T变化规律；l 颅脑CT、神经科查体可供鉴别。蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血可能的机制：可能的机制：l交感神经肾上腺系统兴奋，儿茶酚胺大量释放，心肌收缩力增强、冠状动脉痉挛、心肌严重缺血坏死；l过多的儿茶酚胺直接引起心肌细胞溶解坏死。可诱发真性急性心肌梗死可诱发真性急性心肌梗死STEMI急诊处理急诊处理0338STEMI患者区域协同急救流患者区域协同急救流程图程图症状发作症状发作拨打急救电话，救护车转运或自行到达医院拨打急救电话，救护车转运或自行到达医院可行可行PCI医院医院急诊科急诊科救护车转运救护车转运直达导管室直达导管室导管室导管室出院前评估、二级预防及随访出院前评估、二级预防及随访急诊急诊PCI溶栓后溶栓后PCI 静脉溶栓静脉溶栓确认未行早期再灌注确认未行早期再灌注/转运患者的原因转运患者的原因不可行不可行PCI医院医院急诊科急诊科溶栓适应症溶栓适应症溶栓禁忌症溶栓禁忌症转运至可行转运至可行PCI医院医院溶栓适应溶栓适应症症溶栓禁忌症溶栓禁忌症急诊急诊PCI延迟延迟120minSTEMI患者救治无缝隙对接患者救治无缝隙对接l院前处理STEMI患者必须建立在能够迅速和有效实施再灌注治疗区域网络基础上，尽可能使更多的患者接受直接PCIl能够实施直接PCI的中心必须提供24h/7D的服务，尽可能在接到通知后60min内开始实施直接PCIl医院和EMS必须记录和监测时间延误，努力达到下列质量标准：FMC到记录首份心电图的时间首份心电图的时间10 分钟分钟；FMC到实施再灌注的时间：溶栓溶栓 30 min，直接，直接PCI 90 min（如果症状发作在120min之内或直接到能够实施PCI的医院，则 60 min）l监护和一般治疗监护和一般治疗：绝对卧床；吸氧；持续心电监护；药物等其他对症急救处理，维持生命体征稳定。l药物治疗药物治疗：核对患者抗血小板药物、抗凝药物用药情况，避免用药过量及重复。无禁忌STEMI确诊患者，补充给予负荷量的双联抗血小板药物至阿司匹林300mg、氯吡格雷75-600mg或替格瑞洛180mg，具体剂量据早期再灌注治疗方式确定。l再灌注治疗再灌注治疗：STEMI的最主要治疗措施。在发病12小 时内开通闭塞冠状动脉，可缩小心肌梗死面积。时间就是心肌，时间就是生命。一般处理一般处理再灌注治疗的选择再灌注治疗的选择l急急诊诊PCI治治疗疗：患者到达医院90分钟内完成第一次球囊扩张，使冠状动脉再通，必要时置入支架。原则上，急性期只对梗死 相关动脉进行处理。l溶溶栓栓治治疗疗：如不能在90分钟内完成第一次球囊扩张，患者无溶 栓治疗禁忌证。常用药物包括尿激酶、链激酶和重组组织型纤 溶酶原激活剂（rt-PA）等。STEMI救治流程优化救治流程优化l 降低病死率，改善临床预后l优化流程从优化院内救治流程延伸到优化院前急救和转运 流程，缩短STEMI患者发病到再灌注每一个环节的时间缩短症状出现至接触医务人员的时间缩短再灌注时间小小结结 急性心肌梗死诊断及高危疾病的鉴别 STEMI救治优化：聚焦“总缺血时间”，战线前移及优化急诊科流程 再灌注的治疗：包括溶栓与PCI血运重建 新药层出不穷，抗血小板药物推荐升级2016