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(完整版)癫痫首次病程记录
首次病程记录
患者xxx，女，62岁,以“反复抽搐20余年，发作2天”为主诉，于2017-04—25 08:48:14:000入院。
病例特点：
1。病史:患者20余年前无明显诱因出现头晕，四肢无力随即突然倒地，意识不清，肌肉阵挛抽搐,无口吐白沫,无大小便失禁，经他人抢救（掐人中）能缓解,醒后疲乏无力,20年来抽搐反复发作，发作间隔时间不等，未经任何检查及系统治疗，近3年来发作较频繁,在药店药师指导下服用卡马西平控制症状，每次1-2片，每日1-2次，患者曾以头晕，抽搐发作在我院就诊，以“癫痫,脑梗塞”多次于住院治疗(用药不详），每次均病情好转出院，出院遵医嘱继续服用卡马西平控制发作，2天前无明显诱因又突然出现头晕,耳鸣，双眼黑朦后发生意识不清一次，肌肉阵挛抽搐，持续时间大约5分钟（他人述说),发作时面色青紫,牙关紧闭，无呕吐，口吐白沫，无大小便失禁，醒后倦怠，精神差，无语言不利，无肢体障碍，被他人发现并送至我院，门诊以“癫痫”收入我科，病发以来精神欠佳，睡眠,饮食尚可,二便正常，体重无明显变化.{请输入既往史｝
2。查体：T36。5℃。P75次/分。R17次/分.BP 150/90mmHg。神志清楚，步入病房，自由体位,营养中等,皮肤及巩膜无黄染，全身淋巴结未触及无压痛。头颅及五官无畸形头发色黑白，瞳孔等大等圆对光反射存在，耳鼻部无分泌物鼻腔畅通无堵塞，听力正常,口唇无紫绀，气管居中，甲状腺未触及,颈静脉无怒张，胸廓对称无畸形，肺部触诊语颤正常，双肺听诊无异常呼吸音，心律整齐无杂音，心率75次/分，腹部平坦无压痛肝脾未触及,肠鸣音正常，双下肢无水肿,脊柱正常生理弯曲，四肢无畸形关节活动自如，四肢体肌力5级。肌张力四肢正常。生理反射存在病理反射未引出。二便正常。 余(—)

3。辅助检查：{请输入辅助检查}
初步诊断：
原发性癫痫
诊断依据:
1、老年女性：｛请输入既往史｝
2、以“{请输入主诉｝”入院
3、查体:｛体征｝
4、辅助检查： {请输入辅助检查}
鉴别诊断:
1.梅尼埃病往往无任何先兆而突然发作的剧烈的旋转性眩晕，常从梦睡中惊醒 或于晨起时发作，病人自诉周围物体绕自身旋转，闭目时觉自身在空间旋 转，病人常呈强迫体位，不敢梢动,动则可使眩晕症状加重，在发病期间神 志清楚，发作时有恶心，呕吐，出冷汗，颜面苍白及血压下降等症状，数小 时或数天后，眩晕症状逐渐消失
2.脑出血：有高血压病史。临床症状和体征及物理检查（CT）有助于鉴别诊断
诊疗计划：
1、内科护理常规
2、扩血管改善脑循环
3、控制发作
4、个体化及坚持药物治疗
5、对症治疗
6、检查血、尿常规，生化全项等
医生签名：