小儿支气管哮喘.ppt

小小 儿儿 支支 气气 管管 哮哮 喘喘北北仑区第二人民医院区第二人民医院赵燕燕兰哮喘是一种气道的慢性炎症性疾病，是哮喘是一种气道的慢性炎症性疾病，是变应性炎症或性炎症或过敏性炎症敏性炎症慢性炎症形成后气道反慢性炎症形成后气道反应性增高，当接触各种性增高，当接触各种危危险因素因素时，出，出现气道阻塞和气流受阻气道阻塞和气流受阻；哮喘哮喘临床上表床上表现为反复反复发作的喘息、呼吸困作的喘息、呼吸困难、胸、胸闷和和咳嗽，尤其在夜咳嗽，尤其在夜间和清晨和清晨；哮喘哮喘发作（或加重）是作（或加重）是阶段性段性的，但气道炎症是的，但气道炎症是长期存期存在的；在的；气道阻塞具有可逆性气道阻塞具有可逆性哮喘的定义哮喘的定义 支气管哮喘支气管哮喘一个全球性的一个全球性的严重健康重健康问题全球有全球有1.5亿患者患者近近1020年年间各地哮喘患病率上升近各地哮喘患病率上升近1倍倍014岁儿童哮喘的患病率儿童哮喘的患病率:全国全国19881990年年0.11%2.03%，2000年年 0.12%3.34%；首次首次发病：病：80%患儿患儿5岁,50%患儿患儿4周，常在夜周，常在夜间和和(或或)清晨清晨发作或加重，以干咳作或加重，以干咳为主；主；(2)临床上无感染征象，或床上无感染征象，或经较长时间抗生素治抗生素治疗无效；无效；(3)抗哮喘抗哮喘药物物诊断性治断性治疗有效；有效；(4)排除其他原因引起的慢性咳嗽；排除其他原因引起的慢性咳嗽；(5)支气管激支气管激发试验阳性和阳性和(或或)PEF每日每日变异率异率(连续监测12周周)20；(6)个人或一、二个人或一、二级亲属特属特应性疾病史，或性疾病史，或变应原原检测阳性。阳性。（三）临床表现（三）临床表现 （一）症状一）症状哮喘典型症状：哮喘典型症状：1.1.发作性伴有哮作性伴有哮鸣音的音的呼气性呼气性呼吸困呼吸困难2.2.发作性的作性的胸胸闷和咳嗽和咳嗽3.3.可在数分可在数分钟内内发作，作，经数小数小时至数天至数天（二）体征（二）体征1.1.胸部呈胸部呈过度充气征象度充气征象2.2.呼气延呼气延长、哮、哮鸣音音（轻度或非常度或非常严重重哮喘哮喘时不出不出现-寂静胸）寂静胸）3.3.肺肺过度膨度膨胀体征体征 4.4.重症哮喘的体征：重症哮喘的体征：紫紫绀、心率、心率快、奇脉、胸腹反常运快、奇脉、胸腹反常运动（三）分期（三）分期1、非急性、非急性发作期哮喘病情的作期哮喘病情的评价价白天症状白天症状夜间症状夜间症状PEF、FEV1四级四级严重持续严重持续连续有症状连续有症状体力活动受限体力活动受限频繁频繁预计值预计值60%变异率变异率30%三级三级中度持续中度持续每日有症状每日有症状每日用每日用2 2激动剂激动剂发作时影响活动发作时影响活动1次次/周周预计值预计值60%预计值预计值80%变异率变异率30%二级二级轻度持续轻度持续1次次/周，但周，但1次次/日日2次次/月月预计值预计值80%变异率变异率2030%一级一级间歇发作间歇发作1次次/周周间歇发作间歇发作2次次/月月无症状无症状预计值预计值80%PEF正常，变异正常，变异率率20%2、哮喘急性、哮喘急性发作分度的作分度的诊断断标准准轻轻中中重重危重危重气短气短步行、上楼时步行、上楼时稍事活动稍事活动休息时休息时体位体位可平卧可平卧喜坐位喜坐位前弓位前弓位谈话方式谈话方式连续成句连续成句常有中断常有中断单字单字不能讲话不能讲话精神状态精神状态可有焦虑可有焦虑/尚安静尚安静时有焦虑或烦躁时有焦虑或烦躁常焦虑、烦躁常焦虑、烦躁嗜睡、意识模糊嗜睡、意识模糊出汗出汗无无有有大汗淋漓大汗淋漓呼吸频率呼吸频率轻度增加轻度增加增加增加常常3030次次/分分辅助呼吸肌活动及辅助呼吸肌活动及三凹征三凹征常无常无可有可有常有常有胸腹矛盾呼吸胸腹矛盾呼吸哮鸣音哮鸣音中度，常见于呼吸中度，常见于呼吸末期末期响亮，弥漫响亮，弥漫常响亮常响亮减弱或无减弱或无脉率脉率100100次次/分分100120100120次次/分分120120次次/分分120120次次/分，变分，变慢或不规则慢或不规则奇脉（收缩压下降）奇脉（收缩压下降）无（无（10mmHg10mmHg）可有（可有（10251025）常有常有25 25 PaOPaO2 2（吸空气）（吸空气）正常正常6080mmHg6080mmHg60mmHg60mmHgPaCOPaCO2 2SaOSaO2 2（吸空气）（吸空气）40mmHg 40mmHg 95%95%45mmHg45mmHg9095%9095%45mmHg 45mmHg 90%90%四、实验室及其他检查四、实验室及其他检查11、痰液痰液测试22、呼吸功能呼吸功能检查通气功能通气功能检测支气管激支气管激发试验支气管舒支气管舒张试验PEFPEF及其及其变异率异率测定定 3、动脉血气分析轻症：低氧血症，呼吸性碱中毒重症：二氧化碳潴留、呼吸性酸中毒、代谢性酸中毒4、胸部X线检查5、特异性变应原的检测五、诊断五、诊断1.1.反复反复发作的喘息、呼吸困作的喘息、呼吸困难、胸、胸闷或咳嗽，多与接触或咳嗽，多与接触变应原、冷空气原、冷空气物理化学性刺激、病毒性上呼吸道物理化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运感染、运动等有关等有关2.2.发作作时在双肺可在双肺可闻及散在或弥漫性及散在或弥漫性以呼气相以呼气相为主的哮主的哮鸣音，呼气相延音，呼气相延长3.3.上述症状可上述症状可经治治疗缓解或自行解或自行缓4.4.除外其他疾病所引起的喘息、胸除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽和咳嗽5.5.症状不典型者：症状不典型者：（1 1）支气管激）支气管激发试验或运或运动试验阳阳性；性；（2 2）支气管舒）支气管舒张试验阳性阳性（3 3）昼夜）昼夜PEFPEF变异率大于等于异率大于等于2020PEF值的具体评价值的具体评价 正常（绿区）：正常（绿区）：PEF为个人最佳值的为个人最佳值的80100%，日间变异率，日间变异率20%，此为安全区，此为安全区 警告（黄区）：警告（黄区）：PEF为个人最佳值的为个人最佳值的6080%，日间变异率，日间变异率2030%，警告病人可能有哮喘，警告病人可能有哮喘发作发作 危险（红区）：危险（红区）：PEF为个人最佳值的为个人最佳值的60%以下，以下，病人在安静时咳喘明显，不能活动，不能平卧，病人在安静时咳喘明显，不能活动，不能平卧，需立即加强治疗或就诊需立即加强治疗或就诊六、治疗六、治疗（一）哮喘治（一）哮喘治疗目目标1.控制哮喘症状至最控制哮喘症状至最轻，乃至无，乃至无 任何症状任何症状2.使哮喘使哮喘发作次数减至最少，甚至不作次数减至最少，甚至不发作作3.肺功能接近正常肺功能接近正常4.吸入吸入2激激动剂用量减至最少，乃至不用用量减至最少，乃至不用5.活活动不受限制，与正常人一不受限制，与正常人一样 生活、工作、生活、工作、学学习 6.所用所用药物副作用最小，乃至没有物副作用最小，乃至没有（二）（二）药物治疗药物治疗 控制炎症药物控制炎症药物 缓解症状药物缓解症状药物控制炎症控制炎症药物物：吸入性皮：吸入性皮质激素、系激素、系统性皮性皮质激素、色甘酸二激素、色甘酸二钠、尼多、尼多酸酸钠、缓释茶碱、茶碱、酮替酚、替酚、长效效2受体激受体激动剂、白三、白三烯受体拮抗受体拮抗剂缓解症状解症状药物：物：短效短效2受体激受体激动剂、系系统性皮性皮质激素、抗胆碱激素、抗胆碱药、短效、短效茶碱茶碱糖皮糖皮质激素激素：是当前防治哮喘：是当前防治哮喘 最有效的一最有效的一线药物物分分为：吸入：吸入剂、口服、口服剂、静脉用、静脉用药（1 1）吸入）吸入剂：已成：已成为当前治当前治疗哮喘的哮喘的首首选药物物。常用：二丙酸倍常用：二丙酸倍氯米松、丁地去炎松、氟替卡松米松、丁地去炎松、氟替卡松（2 2）口服）口服剂：用于吸入糖皮：用于吸入糖皮质激素无效或需要短期激素无效或需要短期加加强的患者的患者常用：常用：泼尼松（尼松（强的松）、的松）、泼尼松尼松龙（强的松的松龙）（3 3）静脉用）静脉用药：重度至：重度至严重哮喘重哮喘发作作时应及早及早应用。用。常用：琥珀酸常用：琥珀酸氢化可的松化可的松优点：点：（1）作用直接迅速。）作用直接迅速。（2）局部）局部药物物浓度高，度高，疗效好。效好。（3）所用）所用药物物剂量小。量小。（4）避免或减少全身用）避免或减少全身用药可能可能产生的副作用。生的副作用。（三）急性发作期的治疗（三）急性发作期的治疗 用用药原原则：必必须个体化个体化联合合应用用最小量，最最小量，最简单的的联合合副作用最少副作用最少达到最佳控制症状达到最佳控制症状（四）长期治疗（四）长期治疗阶梯治疗方案阶梯治疗方案1 1、一、一级：间歇至歇至轻度持度持续2 2、中度持、中度持续3 3、重度持、重度持续（五）、免疫疗法（五）、免疫疗法哮喘持哮喘持续状状态的的处理理、给氧：氧：40%，PaO2达达7090mmHg、纠酸酸补液：液：、全身性糖皮、全身性糖皮质激素静滴：激素静滴：、镇静：静：10%水合水合氯醛，在插管的情况下可用安定，慎用苯，在插管的情况下可用安定，慎用苯巴比妥，禁用巴比妥，禁用吗啡。啡。5、吸入型速效吸入型速效 2 受体激受体激动剂氨茶碱静脉滴注氨茶碱静脉滴注抗胆碱能抗胆碱能药物物肾上腺素皮下注射上腺素皮下注射6、抗生素酌情使用、抗生素酌情使用7、机械通气、机械通气指征指征持持续严重的呼吸困重的呼吸困难呼吸音减低呼吸音减低过度通气和呼吸肌疲度通气和呼吸肌疲劳使胸廓运使胸廓运动受限受限意意识障碍障碍吸入吸入40%的氧的氧发绀无改善无改善PaCO2 65mmHg哮喘发作时不推荐的治疗镇静静剂(严格避免格避免)促促进粘液溶解的粘液溶解的药物物(可能加重咳嗽可能加重咳嗽)胸部物理胸部物理疗法法(可能增加病人的不适可能增加病人的不适)抗生素抗生素(不能治不能治疗哮喘哮喘发作，但作，但对合并肺炎或合并肺炎或细菌感染菌感染的病人是需要的的病人是需要的)给年年长儿大量儿大量补液液(年幼儿和年幼儿和婴儿可能需要儿可能需要)治治疗急性急性严重重过敏反敏反应和血管神和血管神经性水性水肿，可使用，可使用肾上上腺素，但不推荐用于哮喘腺素，但不推荐用于哮喘发作作静脉用硫酸静脉用硫酸镁在年幼儿尚无研究在年幼儿尚无研究资料料预防复防复发及教育管理及教育管理1、去除、去除诱因因2、特异性免疫治、特异性免疫治疗3、哮喘的教育与管理、哮喘的教育与管理u哮喘之家、俱哮喘之家、俱乐部、部、协会，会，BA防治会群体。防治会群体。u加加强医患医患联系，配合系，配合执行医行医疗计划。划。u传授授BA防治知防治知识：新：新闻媒介、媒介、资料，掌握疾病料，掌握疾病规律，律，合理用合理用药(吸入治吸入治疗指指导)。u耐心解耐心解释病情，心理病情，心理疗法。法。u强调避免接触避免接触过敏原、自我肺功能敏原、自我肺功能监测(PEF仪)。u合理日常生活制度，体育合理日常生活制度，体育锻炼(游泳、体操游泳、体操)。护理要点理要点1.心理心理护理理要帮助患儿保持愉快的心情要帮助患儿保持愉快的心情,比如比如给年幼的患年幼的患儿儿讲故事、玩玩具、听音故事、玩玩具、听音乐、分散其注意力、分散其注意力,对年年龄较大的患儿要根据其心理活大的患儿要根据其心理活动讲道理道理,争取患儿的配合争取患儿的配合,以达到最佳治以达到最佳治疗状状态。身体状况。身体状况许可鼓励患儿在可鼓励患儿在户外外活活动,加加强体育体育锻炼,增增强抗病能力。特抗病能力。特别对首次哮喘首次哮喘发作的患儿作的患儿应耐心解耐心解释,通通过护理干理干预缓解患儿的解患儿的紧张心理。精神心理。精神紧张是是诱发小儿哮喘的因素之一小儿哮喘的因素之一,所以心理所以心理护理是小儿支气管哮喘理是小儿支气管哮喘护理中不可忽理中不可忽视的内容之一。的内容之一。护理措施理措施 1环境境 患儿多采取半卧位或坐位患儿多采取半卧位或坐位,减少活减少活动。为患儿提供一个安静、空气清新、舒适的患儿提供一个安静、空气清新、舒适的环境境,一般室温宜在一般室温宜在23 25 之之间,湿度湿度应保持保持70%以上以上,这样可以降低因呼吸增快而引起的可以降低因呼吸增快而引起的气道干燥气道干燥,防止咳嗽加重病情。防止咳嗽加重病情。经常开窗通常开窗通风,保持空气流通保持空气流通,减少室内的陪留人减少室内的陪留人员。室内禁。室内禁止放止放鲜花花,避免空气中的粉避免空气中的粉尘及烟及烟雾,刺激而刺激而加重加重发作作。护理措施理措施 2密切密切观察病情察病情监测生命体征生命体征,记录24 h 出入水量出入水量,防止防止并并发症的症的发生。密切生。密切观察患儿的呼吸察患儿的呼吸变化化,呼呼吸吸 40 次次/min 或心率突然减慢或心率突然减慢,原有的哮原有的哮鸣音减弱或消失音减弱或消失,血血压降低等症状降低等症状,应立即通知立即通知医生。医生。观察有无哮喘持察有无哮喘持续状状态、自、自发性气胸、性气胸、胸水、肺不胸水、肺不张、呼吸衰竭等、呼吸衰竭等发生。生。护理措施理措施3.对症症护理理 对张口呼吸的患儿口呼吸的患儿,可可雾化吸入湿化气道化吸入湿化气道,利利于痰液排出。于痰液排出。婴幼儿咳嗽反射弱幼儿咳嗽反射弱,不会主不会主动咯痰咯痰,易造成痰液等分泌物的易造成痰液等分泌物的积聚聚,造成气道狭窄造成气道狭窄,如不如不注意排痰可引起呼吸困注意排痰可引起呼吸困难,也会阻碍也会阻碍药物到达病物到达病变部位部位,影响影响疗效。因此效。因此,在在雾化吸入化吸入时及及时更更换体体位位,及及时拍背拍背,对促促进痰液排出也是非常重要的。痰液排出也是非常重要的。经鼻鼻导管或鼻塞管或鼻塞给氧氧,氧氧浓度度为40%50%。重。重症用氨茶碱症用氨茶碱46 mg/kg 加入加入10%葡萄糖注射液葡萄糖注射液50 mL 中中30 min 内滴完。内滴完。氢化可的松化可的松510 mg/kg,每日每日剂量不超量不超过11.5 g。对于炎症患儿于炎症患儿出出现烦躁不安躁不安,精神精神紧张的患儿的患儿,必要必要时用水合用水合氯醛灌灌肠。护理措施理措施4.饮食食护理理给予富含予富含维生素易消化的食物生素易消化的食物,应尽量尽量避免食用避免食用诱发哮喘的食品哮喘的食品,如如鱼、虾、蛋、奶、蛋、奶等含蛋白等含蛋白质丰富的食物。丰富的食物。应少食多餐。保少食多餐。保证营养均衡搭配养均衡搭配,以利病情康复以利病情康复,家家长要要经常常细心心观察患儿的察患儿的饮食食,不不难找到找到对哮喘致敏的食品。哮喘致敏的食品。随着患儿年随着患儿年龄的增的增长,病情的好病情的好转,尤其是机尤其是机体免疫功能逐体免疫功能逐渐增增强,食物食物过敏的种敏的种类也就随也就随之减少。因此之减少。因此,也要不断地解除某些限吃的食也要不断地解除某些限吃的食品。品。出院指出院指导1.患儿居住的患儿居住的环境要空气清新境要空气清新,室室温恒定温恒定,杜杜绝一切一切过敏原。如花草、猫、狗等敏原。如花草、猫、狗等小小动物物;蚊香、真菌蚊香、真菌类等等过敏原及刺激性气味敏原及刺激性气味,如气温寒冷也易引起哮喘。如气温寒冷也易引起哮喘。2.加加强锻炼,增增强机体抗病能力机体抗病能力,坚持持户外外锻炼,如跑步、跳如跑步、跳绳等运等运动,增加肺活量增加肺活量,对预防哮喘的防哮喘的发作具有作具有积极的作用。极的作用。3.哮喘在哮喘在发作前多有前作前多有前驱症状症状,最常最常见眼眼鼻鼻发痒、打痒、打喷嚏、流涕、流泪、咳嗽等嚏、流涕、流泪、咳嗽等,一旦一旦出出现上述症状上述症状时,应及及时就就诊及用及用药,避免避免诱发哮喘哮喘发作。作。谢谢！谢谢！