胃癌幻灯.ppt

胃胃癌癌(gastric carcinoma)发 病 情 况 国际 国内高发区 日本、智利、匈牙利 陕甘宁、辽东、江浙低发区 美国、澳大利亚、云贵、两广 新西兰流行病学在我国，胃癌发病率居各种肿瘤之首。每年新诊病例达到30万，死亡人数超过20万。东部沿海地区的发病率较高，山东临朐县最高，约占42%；广东广西贵州为低发区。胃癌平均死亡率高达20/10万，男女比约为31胃癌死亡率呈上升趋势，发病年龄有明显的年轻化趋势临床特点三高：发病率高3070/10万转移率高50%死亡率高30/10万三低：早诊断率低10%切除率低50%五年生存率低50%病因环境、饮食因素胃的癌前疾病与胃的癌前病变幽门螺旋杆菌亚硝胺等化学致癌物质遗传因素癌基因与抑癌基因病因病因癌前期变化癌前期变化 l 癌前病变癌前病变 肠化与不典型增生肠化与不典型增生 2 癌前状态癌前状态 慢性萎缩性胃炎（尤其是肠化患者）慢性萎缩性胃炎（尤其是肠化患者）慢性胃溃疡慢性胃溃疡 手术后胃（尤其是手术后胃（尤其是 Billroth式）式）胃息肉（尤其是腺瘤性息肉）胃息肉（尤其是腺瘤性息肉）其它（其它（Menetrier病、恶性贫血）病、恶性贫血）病因病因病理大体类型分为早期胃癌和进展期胃癌I早期胃癌：凡病变仅侵及粘膜或粘膜下层，无论病灶大小、有无淋巴结转移G原位胃癌：G微小胃癌：直径小于0.5cmG小胃癌：直径处于0.5cm-1cmI早期胃癌肉眼分型：G型隆起型，癌块突出约5mm；G型浅表型，癌块微隆与低陷在5mm以内，有三个亚型，a浅表隆起型，b浅表平坦型，c浅表凹陷型；G型凹陷型，低陷超过5mm。分分类和病理和病理进展期胃癌病变超过粘膜下层，肿瘤已侵犯至固有肌层 （Borrrnann分类）型：息 肉 型 息肉肿块型，边界清楚；型：溃 疡 型 溃疡限局型，边界清楚并略隆起的 溃疡 型：溃疡浸润型 溃疡侵润型，边缘不清楚的溃 疡，癌组织向周围侵润型：广泛浸润型，弥漫侵润型，癌组织沿胃壁各层 弥漫性侵润生长分分类和病理和病理分分类和病理和病理 组组 织织 分分 型型 1腺癌：包括乳头状腺癌、管状腺癌腺癌：包括乳头状腺癌、管状腺癌 按分化程度又分为高分化、中分化、按分化程度又分为高分化、中分化、低分化三类低分化三类 2粘液腺癌粘液腺癌 3粘液细胞癌（印戒细胞癌）粘液细胞癌（印戒细胞癌）4未分化癌未分化癌 5其其它它特特殊殊型型癌癌，包包括括类类癌癌、腺腺鳞鳞癌癌、鳞鳞状细胞癌、小细胞癌等。状细胞癌、小细胞癌等。癌肿部位好发于胃窦部，约占50%，其次为贲门部，发生于胃体者较少。胃癌的发生部位胃窦部，约占50%胃癌的侵润和转移直接侵润直接侵犯周围脏器沿淋巴网和组织间隙蔓延，扩散距离可达原发灶旁6cm，向十二指肠侵润多不超过幽门下3cm淋巴转移按淋巴引流方向转移经胸导管转移到左锁骨上淋巴结，经肝圆韧带转移到脐周血行转移肝、肺最多见，其次为胰、肾上腺、骨等腹膜种植性转移直肠指检触及肿块，Krukenberg瘤转移途径移途径PTNM分期：分为期P表示术后病理组织学证实T表示肿瘤侵润深度N表示淋巴转移情况M表示远处转移分期分期TNM分期原发肿瘤（T）TX：原发肿瘤无法评价T0：切除标本中未发现肿瘤Tis：原位癌：肿瘤位于上皮内，未侵犯粘膜固有层T1a：肿瘤侵犯粘膜固有层或粘膜肌层T1b：肿瘤侵犯粘膜下层T2：肿瘤侵犯固有肌层T3：肿瘤穿透浆膜下层结缔组织，未侵犯脏层腹膜或邻近结构T4a：肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜）T4b：肿瘤侵犯邻近组织结构区域淋巴结（N）NX：区域淋巴结无法评价N0：区域淋巴结无转移N1：1-2个区域淋巴结有转移N2：3-6个区域淋巴结有转移N3：7个及7个以上区域淋巴结转移N3a：7-15个区域淋巴结有转移N3b：16个（含）以上区域淋巴结有转移远处转移（M）M0：无远处转移M1：存在远处转移胃癌分期0期：TisN0M0IA期：T1N0M0IB期：T1N1M0、T2N0M0IIA期：T1N2M0、T2N1M0、T3N0M0IIB期：T1N3M0、T2N2M0、T3N1M0、T4aN0M0IIIA期：T2N3M0、T3N2M0、T4aN1M0IIIB期：T3N3M0、T4aN2M0、T4bN0M0、T4bN1M0IIIC期：T4aN3M0、T4bN2M0、T4bN3M0IV期：任何T任何NM1症状早期无特定的临床症状：上腹疼痛不适类似消化性溃疡，服药缓解，短期内症状反复发作，体重减轻。进展期：梗阻、上消化道出血、疼痛晚期非特异性症状：消瘦、乏力、恶液体并发症症状：出血、梗阻（幽门、贲门）转移症状：骨痛 咳嗽、咯血、呼吸困难（肺）黄疽、腹水（肝）神志改变（脑）临床表床表现临床表床表现体体 征征 早早 期：缺如期：缺如 中晚期：腹部，包块，肝肿大，腹水中晚期：腹部，包块，肝肿大，腹水 Virchow淋巴结淋巴结 黄疸黄疸实验室室检查一、一、无特异性肿瘤标记物，但有时无特异性肿瘤标记物，但有时AFP、CEA、CA19-9可增高可增高二、二、常规检查：可有贫血，隐血常规检查：可有贫血，隐血 实验室室检查三、影象诊断三、影象诊断 1胃镜：形态、部位十活检、刷检胃镜：形态、部位十活检、刷检 2X线检查线检查 溃疡：胃壁僵硬，粘膜中断、纠集溃疡：胃壁僵硬，粘膜中断、纠集 息肉：充盈缺损息肉：充盈缺损 3 超声：尤其是超声：尤其是EUS，对侵犯深度及，对侵犯深度及 有否淋巴转移诊断有利有否淋巴转移诊断有利 4CT：胃癌有否周围转移：胃癌有否周围转移治疗原则按个体化原则制定方案，争取及早手术综合治疗对晚期或有严重并发症者，不能作根治性切除者，争取作姑息性切除，以利综合治疗无法切除的晚期胃癌，积极采用综合治疗，延长寿命目前治疗手段一、内镜治疗二、手术治疗三、化疗四、免疫治疗五、放疗插管化疗六、中医中药治治疗治治疗早期胃癌可以采用：早期胃癌可以采用：EMR(内镜下粘膜切除术内镜下粘膜切除术)ESD（内镜下粘膜下层切除术）（内镜下粘膜下层切除术）内镜治疗内镜治疗内镜治疗要求更高的技术和更好的硬件，也伴有更高的出血率和穿孔的风险手术治疗仍为目前首选根治手术是目前唯一可以治愈的手段，一旦确诊立即手术根治手术：胃大部切除+淋巴结清扫姑息手术：姑息性切除、短路手术治治疗胃的解剖位置治治疗胃的淋巴结分组第一站：1贲门右淋巴结，2贲门左淋巴结，3胃小弯淋巴结，4胃大弯淋巴结，5幽门上淋巴结，6幽门下淋巴结，第二站淋巴结：7胃左动脉周围淋巴结，8肝总动脉周围淋巴结，9腹腔动脉周围淋巴结，第三站 10脾门淋巴结，11.脾动脉利巴结，12.肝十二指肠韧带淋巴结，13.胰头后淋巴结第四站 14.肠系膜根部淋巴结，15.结肠中动脉旁淋巴结，16.腹主动脉旁淋巴结。治治疗胃淋巴结分组示意图治治疗胃淋巴结分组图治治疗胃癌的手术治疗胃周淋巴结清除范围以D（dissection）表示D0胃切除，N1未清除者D1胃切除，N1全部清除者D2胃切除，N2全部清除者D3胃切除，N3全部清除者胃癌手术的根治程度（curability）A级：根治性手术DN清除的淋巴结站别，超越已有转移淋巴结的站别胃切除标本的切缘1cm内无癌细胞侵润B级：根治性手术DN清除的淋巴结站别，超越已有转移淋巴结的站别胃切除标本的切缘1cm内无癌细胞侵润C级：非根治性手术仅切除原发病灶和部分转移病灶，尚有肿瘤残留者姑息性手术：姑息性手术为减轻并发症的症状而采用的手术治治疗胃切除手术方式胃近端大部切除、胃远端大部切除或全胃切除术：距肿瘤边缘5cm，切除胃组织的3/4或4/5，食管下端3-4cm，十二指肠第一段3-4cm胃癌扩大根治术联合脏器切除微创手术手术适应症与禁忌症1.1 适应症原发性胃癌的期、期、期、期（除M）；伴有胃周围区域的淋巴结转移的原发性胃恶性淋巴瘤；患者身体状况良好可耐受手术。1.2 禁忌症患者伴有总要脏器功能衰竭；患者全身情况较差，难以耐受治愈性切除术；外科淋巴清扫难以达到治愈性目的的广泛淋巴转移；PET或CT检查提示纵膈淋巴转移，或肺部、肝部等其他部位合并癌转移灶；远隔淋巴结转移或血行转移术前检查可见左锁骨上淋巴结转移；腹腔内合并腹水、大网膜与小肠系膜表面均有散在转移癌结节。治治疗1.根治性/姑息性近端胃大部切除术近端胃大部切除术适应症可切除的胃上部及胃体癌肿2.根治性/姑息性远端胃大部切除术远端胃大部切除术适应症胃窦部病灶远端胃大部切除术Billroth式胃部分切除术Billroth式胃切除术布朗式吻合术胃大部切除术后胃空肠Roux-en-Y吻合2.1 Billroth 式胃部分切除术Billroth 优缺点优点是：操作简便，吻合后胃肠道接近于正常解剖生理状态，食物经吻合口进入十二指肠，减少胆汁反流入胃，所以术后由于胃肠道功能紊乱而引起的并发症少。缺点：当十二指肠溃疡伴有炎症、疤痕及粘连时，采用这种术式常有困难，有时为了避免胃十二指肠吻合口的张力过大，容易导致吻口破裂、吻合口漏，切除胃的范围不够2.2 Billroth 式胃切除术（Polya法）在在胃胃大大部部切切除除后后，将将十十二二指指残残端端闭闭合合，而而将将胃胃的的剩剩余余部部分分与与空空肠肠上上段段吻吻合合毕（Billroth）氏式优缺点此法优点是：胃切除多少不因吻合的张力而受限制，胃体可以切除较多。溃疡复发的机会较少，由于食物和胃酸不经过十二指肠，直接进入空肠，十二指肠溃疡即使未能切除（旷置式胃大部切除术），也因不再受刺激而愈合。因此临床上应用较广，适用于各种情况的胃十二指肠溃疡，特别用于十二指肠溃疡。缺点是：手术操作比较复杂，胃空肠吻合后解剖生理的改变较多，引起并发症的可能性较多，有的并发症甚为严重。如十二指肠残端破裂；术后梗阻：输入袢梗阻，输出袢梗阻；碱性反流性胃炎；倾倒综合征。布朗式吻合术在完成胃大部切除后将空肠距屈氏韧带50-60cm与残胃在结肠前做端侧吻合，在吻合口下方40cm将空肠输入襻与输出襻做侧侧吻合，吻合后将相应的肠系膜间孔隙缝合，防止腹内疝的发生。布朗式吻合术优点胆汁直接分流如空肠远端，流经吻合处的胆汁减少，明显减少反流性胃炎及降低了十二指肠残腔内压力，使十二指肠残腔破裂可能性明显降低结肠后或结肠前(图A)全口胃空肠吻合(图B)。胃大部切除术后胃空肠Roux-en-Y吻合1.远端胃大部切除后，缝合关闭十二指肠残端；2.在距十二指肠悬韧带10-15cm处切断空肠；3.残胃和远端空肠吻合；4.距此吻合口以下45-60cm处,空肠与空肠近侧断端吻合。Roux-en-Y吻合优点优点：防止术后胆胰液流入残胃，减少反流性胃炎发生。根治性全胃切除术全胃切除适应症肿瘤体积较大、范围广上部胃癌距食管较近，如早起胃癌肿瘤上缘距食管2cm以内，浸润型胃癌在6cm以内、局限型胃癌在4cm以内者都应行全胃切除术。术后并发症1.术后早期并发症2.术后远期并发症治治疗术后早期并发症1.术后出血：腹腔出血、吻合口出血、切口出血2.胃璧缺血坏死、吻合口瘘（早期瘘）3.十二指肠残端破裂4.术后梗阻：输入袢梗阻，输出袢梗阻，吻合口梗阻5.胸腹腔积液、感染6.胃排空功能障碍7.炎症性肠病8.肠梗阻治治疗术后晚期并发症1.吻合口狭窄2.倾倒综合征3.贫血、营养不良4.反流性食管炎5.碱性反流性胃炎6.胃癌复发治治疗姑息性手术姑息性手术的治疗原则为减轻机体对肿瘤的负荷、提高患者生存质量，并减少胃癌后期出现的梗阻、穿孔、出血等并发症，并不是彻底清除肿瘤。短路手术主要适用于胃癌晚期不宜手术切除，且伴有梗阻的患者。治治疗2 姑息性手术2.1 适应症胃癌患者合并淋巴结、腹膜广泛转移；癌肿瘤侵犯重要脏器无法切除；或胃癌患者同时合并穿孔、初学、梗阻等情况；患者情况良好可耐受手术，且原发肿瘤可切除。如患者高龄、体弱不能耐受切除术则可行非切除姑息术。2.2 禁忌症合并心肺或肝肾等脏器恶性器质性病变的；血液系统或神经功能异常的患者；经实验室检查手段证实病变广泛且累及肝脏、肺、肾、脑等。治治疗化疗慨况除a期（T1N0M0）外，大多数胃癌包括进展期和晚期患者都需要化疗。化疗已成为胃癌的综合治疗中必不可少的重要组成部分。晚期胃癌化学治疗没有规范或最佳方案，无黄金标准。近期有效率;单药20%，双药30%，三联40%为下限。化疗辅助治疗术前化疗围手术期化疗术后化疗新辅助化疗对无远处转移的局部进展期胃癌（T3/4、N+），推荐新辅助化疗；选择两药或三药联合方案，不宜单药应用；推荐ECF及其改良方案；化疗时限一般不超过3个月；应当及时评估疗效，以决定手术或采取其他治疗方案；术后辅助治疗应根据新辅助化疗疗效调整治疗方案；一般手术于化疗后3周开始为宜。术前化放疗（食管胃结合部（EGJ）腺癌和胃贲门癌输注的5-FU可被卡培他滨Xeloda、替吉奥s-1代替优选方案：紫杉醇和卡铂（1级）顺铂和氟尿嘧啶（1级）奥沙利铂和氟尿嘧啶（1级）其他方案：伊立替康和顺铂（2B级）紫杉醇和氟嘧啶（氟尿嘧啶或者卡培他滨）（2B级）围手术期化疗（包括EGJ腺癌）（3个周期术前和3个周期术后）ECF（表柔比星，顺铂和氟尿嘧啶）（1级）ECF调整方案表柔比星，奥沙利铂和氟尿嘧啶表柔比星，顺铂和卡培他滨表柔比星，奥沙利铂和卡培他滨氟尿嘧啶和顺铂（1级）术后化疗（针对D2淋巴结清扫术后病人）卡培他滨+奥沙利铂卡培他滨1000 mg/m2 口服，1天2次，1-14天奥沙利铂130 mg/m2 IV 第1天21天为1周期，共8周期卡培他滨+顺铂卡培他滨1000 mg/m2口服，1天2次，1-14天顺铂60mg/m2 IV 第1天21天为1周期，共6周期转移性或者局部晚期癌症的化疗（不包括局部治疗）对于转移性腺癌，如果HER2过表达，可以在化疗基础上添加曲妥珠单抗。与顺铂和氟嘧啶联合（一线治疗为1级）与其他药物联合（2B级）曲妥珠单抗不推荐与蒽环类药物联合一线治疗两种细胞毒性药物方案因为毒性较低优先选择，三药方案可在身体状况良好的病人中考虑，并且可接受充足的毒性评估。优选方案：DCF（多西他赛，顺铂和氟尿嘧啶）（1级）DCF调整方案多西他赛，奥沙利铂和氟尿嘧啶多西他赛，卡铂和氟尿嘧啶（2B级）ECF（表柔比星，顺铂和氟尿嘧啶）（1级）ECF调整方案表柔比星，奥沙利铂和氟尿嘧啶表柔比星，顺铂和卡培他滨表柔比星，奥沙利铂和卡培他滨氟嘧啶（氟尿嘧啶或卡培他滨）和顺铂（1级）氟嘧啶（氟尿嘧啶或卡培他滨）和奥沙利铂氟尿嘧啶和伊立替康其他方案:紫杉醇和顺铂或者卡培他滨多西他赛和顺铂多西他赛和伊立替康氟嘧啶（氟尿嘧啶或卡培他滨）多西他赛紫杉醇二线治疗依赖于之前的治疗和身体状态（PS）优选方案：Ramucirumab治疗胃和EGJ腺癌（1级）Ramucirumab+紫杉醇治疗胃和EGJ腺癌多西他赛紫杉醇伊立替康其他方案：伊立替康和顺铂伊立替康和氟嘧啶（氟尿嘧啶或卡培他滨）（2B级）多西他赛和伊立替康（2B级）一些可以考虑的供选择方案（合适时可以联合其他药物）（2B级）丝裂霉素和伊立替康丝裂霉素和氟尿嘧啶注：如无特殊注明，推荐等级为2A。第三代化疗药物胃癌临床实践 新一代口服5FU类似物和前体物：S1(替吉奥)、卡倍他膑（希罗达）新一代拓朴异构酶抑制剂：伊立替康（CPT-11，开普拓）紫杉类：紫杉醇、多西紫杉醇第三代铂类：草酸铂（奥沙利铂）影响影响预后因素后因素 v 肿瘤侵犯深度肿瘤侵犯深度v 组织类型组织类型v 年龄年龄v 性别性别预后胃癌的治疗成绩近年来已有进步，早期胃癌治疗成绩相当理想，唯进行期胃癌仍未臻理想。五年存活率：StageIA为97.6%、StageIB为94.9%、StageII为70.4%、StageIIIA为56.7%、StageIIIB为31.9%、StageIV为6.5%。影响胃癌预後最明显的因素为癌细胞浸润胃壁深度及淋巴转移。