T∕CACM 1254-2019 中医内科临床诊疗指南 慢性胆道感染.pdf

ICS 11.120 C05 团陈非示3住T/CACM 1254-2019 代替ZYYXH/T95-2008 中医内科临床诊疗指南慢性胆道感染Glinical guidelines for diagnosis and treatment of internal diseases in TCM Chronic biliary tract infection 2019-01 -30发布2020-01-01实施中华中医药学会发布T/CACM 1254-2019 目。吕本指南按照GB/T1. 1-2009给出的规则起草。本指南代替了ZYYXH/T95-2008中医内科临床诊疗指南慢性胆道感染，与ZYYXHI币5-2008相比主要技术变化如下:一一删除了诊断依据中临床表现和理化检查(见2008年版的1.1和1.2) ; 一一删除了诊断要点中胆囊结石和胆管结石(见2008年版的1.3. 2和1.3. 3) ; 一一增加了慢性胆道感染的范围(见1); 一一增加了慢性胆道感染的术语与定义(见2); 一一删除了中成药中消炎利胆片、知柏地黄丸、生脉饮(见2008年版的2.1和2.2); 一一删除了其他疗法中的单方验方(见2008年版的3.1) ; 一一增加了西医诊断中的慢性胆管炎(见3.1. 2) ; 一一修改了证候诊断的内容。将肝气郁结证改为肝胆气滞证，保留肝阴不足证，并对证候内容进行修改，增加了肝胆湿热证、肝郁脾虚证、痕血阻滞证(见3.2.2); 一一增加了慢性胆道感染的鉴别诊断(见3.3); 一一增加了慢性胆道感染的中医治疗原则(见4.1) ; 一一修改了辨证论治的内容。保留肝气郁结证、肝阴不足证的原方，并增加了病机，对治法、常用药物及随证加减进行了修改。增加了肝胆温热证、肝郁脾虚证、痕血阻滞证的病机、治法、推荐方药、常用药物及随证加减(见4.2); 一一增加了中成药胆石片、胆石利通片、胆乐胶囊、金胆片、胆舒胶囊、血府逐痕胶囊(见4.2) ; 一一依据循证医学方法，增加了辨证论治和其他疗法的证据分级和推荐级别(见4.2和4.3); 一一修改了其他疗法中针灸疗法、耳压疗法、电针疗法的内容(见4.3. 1 、4.3.2和4.3.3)0 一一增加了慢性胆道感染其他疗法中的穴位埋线(见4.3.4); 一一增加了慢性胆道感染的预防与调护(见5); 本指南由中华中医药学会提出并归口。本指南主要起草单位:武汉市中医医院、首都医科大学附属北京中医医院、广东省中医院、上海中医药大学附属龙华医院、浙江省中医院、天津中医药大学第二附属医院、广西中医学院第二附属瑞康医院、江西省中医院、荆州市中医院、湖北省中医院。本指南主要起草人:刘惠武、张声生、黄穗平、孟立娜、张静古吉、陈远能、江一平、李慧臻、严光俊、严红梅、周毅。本指南于2008年7月首次发布，2019年1月第一次修订。145 T/CACM 1254-2019 引本指南为国家中医药管理局立项的2014年中医药部门公共卫生服务补助资金中医药标准制修订项目之一，项目负责部门为中华中医药学会，在中医临床诊疗指南制修订专家总指导组和消化科专家指导组的指导、监督下实施。修订过程与任何单位、个人无利益关系。慢性胆道感染可由结石、慢性感染、化学刺激、急性胆道感染反复迁延发作导致。结石是发生胆道感染最主要的原因。在我国，一部分慢性胆囊炎患者并无急性胆囊炎病史，其中无结石慢性胆囊炎所占比例也较国外高，约为20%0本病的中医基本病机是胆失通降，不通则痛，常因饮食不当、感受外邪、情志不遂、虫石阻滞、劳累过度等因素诱发。本病病位在胆腑，与肝失疏泄、脾失健运、胃失和降密切相关。本病以虚实夹杂证多见。本指南主要针对慢性胆道感染提供中医药的诊断和治疗建议，为中医临床提供参考。其主要目的是推荐有循证医学证据的慢性胆道感染中医诊断与治疗，规范中医临床诊疗过程。目前国内ZYYXHI币5-2008中医内科临床诊疗指南慢性胆道感染，为中华中医药学会于2008年颁布，本指南修订旨在对慢性胆道感染中医诊断及治疗进行梳理，明确慢性胆道感染的证候诊断、鉴别诊断及治疗规范。本指南文献评价小组确定筛选证据的标准，通过检索国内大型中文文献数据库，筛选出符合纳入标准的文献共136篇，并进行文献质量评价及证据分级，根据证据级别达成专家组共识，提出推荐意见，初步制定出针对慢性胆道感染的中医临床实践指南。本指南是根据中医对慢性胆道感染的中医药临床研究成果并结合专家经验制定，针对的患者群体是慢性胆道感染患者，为其提供以中医药为主要内容的诊断和治疗建议。146 中医内科临床诊疗指南慢性胆道感染1 范围本指南提出了慢性胆道感染的诊断、辨证、治疗、预防与调护建议。本指南适用于18周岁以上人群慢性胆道感染的诊断和防治。本指南适于中医科、内科、社区卫生服务中心等相关临床医师使用。T/CACM 1254-2019 本指南不适用于原发性硬化性胆管炎的诊治。原发性硬化性胆管炎的诊治参照相关共识或指南。2 术语和定义1-2 下列术语和定义适用于本指南O2. 1 慢性胆道感染Chronic biliary tract infection 是指胆囊和不同部位胆管的慢性炎症，主要包括慢性胆囊炎和慢性胆管炎。临床可表现为慢性反复发作上腹部隐痛、消化不良等症状。3 临床诊断3. 1 西医诊断慢性胆道感染的西医诊断参照中药新药临床研究指导原则3、中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见(2014年，上海) 4、施维锦胆道外科学5 0 3. 1. 1 慢性胆囊炎a)反复右上腹钝痛或不适感，或肩1甲区疼痛。b)有恶心、暖气、泛酸、腹胀和胃部灼热等消化不良症状，进食油腻食物后加重。c)病程长，病程经过有急性发作和缓解交替的特点。d)胆囊区有轻度压痛或叩击痛。e) B超、CT或核磁共振成像(MRI)可见胆囊壁毛糙增厚、纤维化，胆囊缩小或变形，或伴有胆囊结石。磁共振膜胆管造影(MRCP)可发现超声和CT不易检出的胆囊和胆总管的小结石。f)胆囊造影可见胆囊缩小或变形，胆囊收缩功能不良，或胆囊显影淡薄，或可见胆囊结石。凡具备e)、f)两项中之一，加a)至d)项中之二项者，即可诊断。3.1.2 慢性胆管炎a)中上腹剑突下有闷胀、钝痛或不适感。b)有暧气、恶心、腹胀、食欲不振等消化不良症状。c)既往有上腹痛，寒战发热，黄瘟反复发作病史。d)查体剑突右下方有轻微压痛，右上腹叩击痛阳性。e) B超、CT或MRI可见胆总管增宽，壁增厚或毛糙，或胆总管可见结石。经内窥镜胆膜管造影(ERCP)可显示胆管扩张及胆管结石、肝内外胆管狭窄。凡具备的项加a)至d)项中之二项者，即可诊断。3.2 中医诊断3.2.1 病名诊断慢性胆道感染相应于中医学中胁痛胆痒黄瘟胆胀腹痛等疾病范畴。中医诊断参照中医内科学6，诊断依据如下:a)以右胁胀痛、院腹胀满、善太息、口苦恶心、暧气为主症。b)起病缓慢，多反复发作，病发多有诱因如饱餐油腻、恼怒、劳累等。好发年龄多在40岁147 T/CACM 1254-2019 以上Oc)实验室检查，如B超检查、腹部X线平片、CT等有助诊断。3.2.2 证候诊断7-9 3.2.2.1 肝胆气滞证主症:右胁胀痛或隐痛;疼痛因情志变化而加重或减轻。次症:厌油腻;恶心呕吐;院腹满闷;暧气频作;舌质淡红，舌苔薄白或腻;脉弦。主症2项加次症2项即可诊断。3.2.2.2 肝胆湿热证主症:胁肋疼痛，或胀痛或钝痛;口昔日因干。次症:身目发黄;身重困倦;院腹胀满;小便短黄;大使不爽或秘结;舌质红，苔黄或厚腻;脉弦1骨数。主症2项加次症2项即可诊断。3.2.2.3 肝郁脾虚证主症:右胁胀痛，情志不舒;腹胀便捕。次症:倦怠乏力;腹痛欲泻;善太息;纳食减少;舌质淡胖，苔臼;脉弦或弦细。主症2项加次症2项即可诊断。3.2.2.4 膝血阻滞证主症:右胁刺痛，痛处固定;口苦咽干。次症:胸闷，善太息;右胁刺痛夜间加重;大便不爽或秘结;舌质紫暗，苔厚腻;脉弦或弦涩。主症2项加次症2项即可诊断。3.2.2.5 肝阴不足证主症:右胁部隐痛不适;两目干涩。次症:头晕目眩;心烦易怒;肢体困倦;纳食减少;失眠多梦;舌质红，苔少;脉弦细。主症2项加次症2项即可诊断。3.3 鉴别诊断1，4需与急性胆囊炎、膜腺炎、功能性消化不良、消化性溃殇、慢性胃炎、消化道肿瘤、慢性肝炎、肝服肿、急性心肌梗死、大叶性肺炎、右肾和输尿管疾病等可能出现右上腹痛的疾病相互鉴别。症状、体征、实验室检查如血常规、血淀粉酶、血脂肪酶、心肌酶谱、B超、心电图、胸片、胸部和腹部CT、胃镜、冠状动脉CTA、泌尿系静脉造影等有助于鉴别诊断。4 临床治疗与推荐意见4.1 治疗原则6，9慢性胆道感染中医治则为疏肝利胆，和降通腑。11伍床当辨虚实，虚者宜补中宣通，实者宜泻中通降。由于肝胆相表里，利胆要兼正在肝，肝气条达则胆腑通畅。治疗目标:控制症状，消除炎症;缩短病程，减少复发;降低并发症发生率。4.2 辨证论治7-9 4.2.1 肝胆气滞证病机:肝郁气滞，肝胆失和。治法:疏肝利胆，理气解郁。推荐方药:柴胡疏肝散10-13J( 景岳全书)加减(证据级别1b级;推荐使用)。常用药:柴胡、香附、)11主主、积壳、白苟、黄苓、金钱草、郁金、青皮、甘草等。随证加减:兼脾虚，加四君子汤;伴有口干苦，苔黄，脉弦数，气郁化火，加牡丹皮、插子;伴有头晕、失眠，气郁化火伤阴，加拘妃子;胁下刺痛固定不移，面青、舌紫有血痕，加延胡索、丹148 T/CACM 1254-2019 参、我术;精神困倦，大便塘，舌苔白腻，质淡体胖，脉缓，寒湿偏重，加干姜、砂仁。推荐中成药1:胆宁片14-17口服，1次5片，1日3次，饭后服用;或遵医嘱(证据级别:皿a级;有选择性地推荐)。推荐中成药2:胆石片18J口服，1次6片，1日3次，3个月为1个疗程;或遵医瞩(证据级别1b级;推荐使用)。推荐中成药3:胆石利通片协21J口服，1次6片，1日3次;或遵医嘱(证据级别IIa级;有选择性地推荐)。推荐中成药4:胆乐胶囊22-23J口服，1次4粒，1日3次。或遵医嘱(证据级别illb级;有选择性地推荐)。4.2.2 肝胆湿热证病机:湿热蕴结，肝胆失Mto治法:清热利湿，利胆通腑。推荐方药:大柴胡汤24- 27 ( 金匮要略)加减(证据级别IIa级;有选择性地推荐)。常用药物:柴胡、黄苓、厚朴、积实、金钱草、获苓、茵陈、郁金、大黄、甘草等。随证力O或:热毒炽盛，黄瘟鲜明，加龙胆草、把子;腹胀甚，大便秘结，大黄用20-30g，并加芒硝、莱藤子;小便赤涩不利，力H淡竹叶。推荐中成药1:金胆片28-30J口服，1次5片，1日2-3次;或遵医嘱(证据级别IIa级;有选择性地推荐)。推荐中成药2:胆舒胶囊31-33J口服，1次1-2粒，1日3次;或遵医嘱(证据级别IIa级;有选择性地推荐)口4.2.3 肝郁脾虚证病机:肝脾不和，胆失通降。治法:疏肝健脾，柔肝利胆。推荐方药:逍遥散34 -36J(太平惠民和剂局方)加减(证据级别:皿b级;有选择性地推荐)。常用药物:当归、自苟、柴胡、获苓、白术、甘草、陈皮、郁金、金钱草等。随证加减:食少纳果，加焦三仙、木香、砂仁;大便不爽，力日槟椰、木香;肢冷便滴，加附子、干姜;右胁胀痛甚，加延胡索、)1楝子。4.2.4 痕血阻滞证病机:括号血停留，阻塞胁络。治法:活血化癫，利胆止痛。推荐方药:踊下逐痕汤37到J( 医林改错)加减(证据级别:皿a级;有选择性地推荐)。常用药物:五灵脂、当归、川|穹、桃仁、牡丹皮、赤苟、乌药、香附、红花、积壳、延胡索、甘草、郁金、鸡骨草等。随证加减:胁痛甚，加蒲黄;呕吐恶心明显，加旋覆花、柿蒂;腹胀明显，加陈皮、青皮。推荐中成药:血府逐括号胶囊圳，口服，1次6片，1日2次。1个月为1个疗程;或遵医嘱。(证据级别:皿b级;有选择性地推荐)4.2.5 肝阴不足证病机:阴血不足，肝络失养。治法:养阴柔肝，疏肝利胆。推荐方药:一贯煎40-4IJ( 续名医类案)加减(证据级别IIa级;有选择性地推荐)。常用药物:生地黄、沙参、麦冬、当归、拘妃子、)rl楝子、郁金、鸡骨草等。随证加减:内热口干，舌红少津，加天花粉、玄参;腹胀明显，加莱JfOC子、大腹皮;阴虚火旺，149 T/CACM 1254-2019 加知母、黄柏;低热明显，加青菁、地骨皮。4.3 其他疗法4.3.1 针灸疗法9，42-43 常用穴位选胆俞、胆囊穴、阳陵泉、期门、日月、足三里、太冲等。肝胆湿热，加合谷;肝郁气滞，加气海、三阴交;脾虚，加公孙;气滞血痕，加脯俞;肝阴不足，加肝俞、肾俞。每隔3-5分钟行针1次，每次留针时间为20-30分钟。每天1次，10 -15天为1个疗程。(证据级别illb级;有选择性地推荐)4.3.2 耳压疗法44-45 常用穴选膜胆穴、肝穴、神门、交感、十二指肠、内分泌、二焦、胃穴、脾穴、皮质下。一般采用王不留行籽。常规消毒后用胶布将王不留行籽固定于耳穴上，每日按5-7遍，每次每穴按压15-20次。按压强度以患者耐受为度，效果以患者自觉耳部发热为佳。每次贴压单侧耳穴，3天/次，两侧交替使用。换贴10次为1个疗程，一般治疗3-5个疗程。建议配合中药辨证、中成药、针灸疗法等一起使用。(证据级别illb级;有选择性地推荐)4.3.3 电针疗法46常用穴选脯俞(双)、胆俞(双)、日月(右)、不容(右)、胆囊穴(双)。肝郁气滞，加肝俞、期门、太冲;湿热阻滞，加大椎、曲池、支沟。每次选2-3对，每天1次，配电针仪，剌激以患者舒适耐受为宜。(证据级别lIa级;有选择性地推荐)4.3.4 穴位埋线47-48主穴取肝俞、胆俞;配穴取胆囊穴、足三里、中皖、太冲、阳陵泉。每次选主穴2个，配穴1-2个，埋线，15天1次，2次为1个疗程。(证据级别lIa级;有选择性地推荐)4.4 西医治疗1，4慢性胆道感染中医药治疗的同时，腹痛明显者可加用抗胆碱能药物解除平滑肌痊孪，慢性胆道感染急性发作期应积极进行抗感染治疗。在内科治疗基础上出现外科手术指征的考虑外科手术治疗。对于慢性胆道感染，应根据是否有症状、是否有并发症进行个体化治疗。西医治疗参照相关共识或指南。5 预防与调护49-叫5.1 预防慢性胆道感染患者需注意起居有常，劳逸结合;寒温适宜，适当运动;忌恼怒忧思，保持心情舒畅。己患有急慢性胆道感染的患者，应积极治疗，按时服药，预防复发。5.2 调护慢性胆道感染患者临床主要表现为消化不良症状，饮食调护对本病至关重要。饮食以低脂肪、低胆固醇、适量蛋白和高维生素为宜;少进高脂肪、高胆固醇的饮食，如动物内脏、蛋黄等;避免进食生冷、辛辣、油腻、刺激性食物;要注意饮食卫生;注意进食规律，提倡定量定时的规律饮食方式口150 T/CACM 1254-2019 附录A(资料性附录)指南质量方法学策略A.1 临床证据的检索策略以胆胀慢性胆囊炎中医药慢性胆道感染慢性胆管炎慢性胆系感染为关键词，均为全字段检索。采用电子检索为主，选择国内大型中文文献数据库。整合万方数据、维普资讯、中国知网、国研网、NSTL、中外专利数据库服务平台、EMIS数据、盛大图书等国内主要数据资源、进行联合检索，所整合资源涵盖科技期刊、学位论文、会议论文、专利、标准、国研报告、NSTL中外文文献、法律法规、科研成果、年鉴、行业报告、报纸等十多个资源种类。检索年限设定在1956年1月2015年3月发表的关于慢性胆道感染中医药文献。联合检索共检索到期刊论文1183篇，学位论文104篇，会议论文108篇。通过文献纳入排除标准，对检索到的每篇文献进行阅读并以排除标准排除、纳入标准纳入，共纳入文献136篇。A.2 质量评价和证据强度A. 2. 1 文献质量评价对于纳人的每篇文献均按以下方法分别作出文献评价。a)随机临床试验的评价:以CONSORT2010对照检查清单评价文献质量，改良Jadad量表评分作为偏倚风险评估工具进行方法学质量评价。改良Jadad量表评分大于3分的文献为高质量文献(改良Jadad量表见附录B)。作为本指南证据的随机临床试验文献共20篇，文献总体质量较差，Jadad 评分大于3分的有2篇。b)非随机临床试验的评价:采用MINORS条目评分(MINORS条目见附录。评价指标共12条，每一条分为0-2分。前8条针对元对照组的研究，最高分为16分。后4条与前一起针对有对照组的研究，最高分共24分。0分表示未报道分表示报道了但信息不充分2分表示报道了且提供了充分的信息。总分大于等于13分的文献作为高质量文献。作为本指南证据的非随机临床试验文献共13篇，文献总体质量较差，均为低质量文献。c)观察性研究的评价:以STROBE声明评价文献质量，Newcastle-Ottawa Scale (NOS)进行方法学质量评价(NOS量表见附录D)0 NOS评分至少5颗*以上的研究可以被纳入套萃分析。作为本指南证据的观察性研究文献共3篇，文献总体质量较差，均为低质量文献。A. 2. 2 证据评价分级参照中国刘建平教授提出的关于传统医学证据分级的建议对证据评价分级，见表A.10此外，我们依据文献研究的成果经专家共识，形成推荐建议。表A.l证据分级标准证据级别1 a 分级依据由随机对照试验、队列研究、病例对照研究、病例系列这4种研究中至少2种不同类型的研究构成的证据体，且不同研究结果的效应一致具有足够把握度的单个随机对照试验半随机对照试验或队列研究ED Y-A Ila 151 T/CACM 1254-2019 证据级别llb IIIa IIIb N 分级依据病例对照研究历史性对照的病例系列自身前后对照的病例系列长期在临床上广泛运用的病例报告和史料记载的疗法续表V 未经系统研究验证的专家观点和临床经验以及没有长期在临床上广泛运用的病例报告和史料记载的疗法A.3 推荐等级参照证据分级工作组提出的推荐分级:推荐使用:有充分的证据支持其疗效，应当使用(基于I级证据)。有选择性地推荐:有一定的证据支持，但不够充分，在一定条件下可以使用(基于E、E级证据)。建议不要使用:大多数证据表明效果不良或弊大于利(基于E、皿级证据)。禁止使用:有充分的证据表明无效或明显的弊大于利(基于I级证据)。A.4 指南工具的评价AGREE评测结果:包括临床领域和方法学方面的专家共计4位评估员，运用AGREE对本指南进行评价。4位专家对本指南总体评价总体质量评分合计26，并愿意推荐使用该指南。152 项目(item) 评分(score)随机序列的产生(randomsquence production 恰当(adequate)不清楚(unclear)不恰当(inadequate ) 分配隐藏(allocationconcealment) 恰当(adequate) 不清楚(unclear)不恰当(inadequate ) 盲法(blindmethod) 恰当(adequate) 不清楚(unclear)不恰当(inadequate ) 撤出或退出(withdrawal) 描述了(description) 未描述(undescribed)2 O 2 O 2 O O 附录B(资料性附录)改良的Jadad评分量表依据(reasons) 计算机产生的随机数字或类似方法随机试验但未描述随机分配的方法采用交替分配的方法如单双号T/CACM 1254- 2019 中心或药房控制分配方案，或用序列编号一致的容器、现场计算机控制、密封不透光的信封或其他使临床医生和受试者无法预知分配序列的方法只表明使用随机数字表或其他随机分配方案交替分配、病例号、星期日数、开放式随机号码表、系列编码信封及任何不能防止分组的可预测性的措施采用了完全一致的安慰剂片或类似方法试验陈述为盲法，但未描述方法未采用双盲或盲的方法不恰当，如片剂和注射剂比较描述了撤出或退出的数目和理由未描述撤出或退出的数目或理由注:改良后Jadad量表(1-3分视为低质量，4-7分视为高质量)153 T/CACM 1254-2019 附录C(资料性附录)MINORS评价条目(适用于非随机对照试验)序号条目提示明确地给出了研究目的所定义的问题应该是精确的且与可获得文献有关2 纳入患者的连贯性所有具有潜在可能性的患者(满足纳入标准)都在研究期间被纳入了(无排除或给出了排除的理由)3 预期数据的收集收集了根据研究开始前制订的研究方案中设定的数据4 终点指标能恰当地反映研究目的明确解释用来评价与所定义的问题一致的结局指标的标准。同时，应在意向性治疗分析的基础上对终点指标进行评估5 终点指标评价的客观性对客观终点指标的评价采用评价者单盲法，对主观终点指标的评价采用评价者双盲法。否则，应给出未行盲法评价的理由6 随访时间是否充足随访时间应足够长，以使得能对终点指标及可能的不良事件进行评估7 失访率低于5%应对所有的患者进行随访。否则，失访的比例不能超过反映主要终点指标的患者比例根据预期结局事件的发生率，计算了可检测1:1:，不同研究结局的样本量8 是否估算了样本量及其959毛可信区间;且提供的信息能够从显著统计学差异及估算把握度水平对预期结果与实际结果进行比较9 -12条适用于评价有对照组的研究的附加标准9 对照组的选择是否恰当对于诊断性试验，应为诊断的金标准对于治疗干预性试验，应是能从已发表研究中获取的最佳干预措施10 对照组是否同步对照细与试验组应该是同期进行的(非历史对照)11 组间基线是否可比不同于研究终点，对照组与试验组起点的基线标准应该具有相似性。没有可能导致使结果解释产生偏倚的混杂因素12 统计分析是否恰当用于计算可信区间或相对危险度(RR)的统计资料是否与研究类型相匹配注:评价指标共12条，每一条分为0-2分。前8条针对无对照组的研究，最高分为16分;后4条与前8条一起针对有对照组的研究，最高分共24分。O分表示未报道分表示报道了但信息不充分2分表示报道了且提供了充分的信息154 T/CACM 1254-2019 附录D(资料性附录)Newcastle-Ottawa Scale (NOS)评价量表栏目条目#评价标准恰当，有独立的确定方法或人员*选择病例确定是否恰当恰当，如基于档案记录或自我报告未描述连续或有代表性的系列病例*病例的代表性有潜在选择偏倚或未描述研究人群社区对照*对照的选择医院对照未描述没有需要研究的疾病病史*对照的确定未描述来源组间可比性根据最重要的因素选择和分析对照*可比性和对照的可比性根据其他重要的因素(如第二重要因素)选择和分析对照常可靠的档案记录(如外科手术记录)* 采用结构式访谈且不知访谈者是病例或对照*暴露因素的确定采用未实施盲法的访谈(即知道病例或对照的情况)未描述暴露采用相同方法确定病例是的*和对照组的暴露因素否病例组和对照组无应答率相同*无应答率没有描述无应答率无应答率不同但没有况明原因注.给分条目尸:给分点(1分)一般至少5颗*以上的研究可以被纳入套萃分析155 T/CACM 1254-2019 参考文献 1 J陈顿珠，林果为.实用内科学M.13版.北京:人民卫生出版社，2009. 2J蔡秀军，刘金钢，张学文.胆道感染及其处理原则JJ .中国实用外科杂志，2011, 31 (9): 877 - 879. 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