论商业医疗保险和社会医疗保险的有效衔接-大学毕业设计.doc

中南财经政法大学2008届本科生毕业论文（设计）论商业医疗保险和社会医疗保险的有效衔接Study of commercial medical insurance and society medical insurance effective engagement摘 要现阶段我国的医疗保险体系主要由社会医疗保险和商业医疗保险组成。商业医疗保险是指因身体伤残、疾病或医疗费用发生损失时，由保险人提供一次或者定期给付的保险。它由商业性保险公司经营，是投保人或被保险人的一种自愿行为。社会医疗保险是指由国家负责建立的为解决劳动者因疾病、负伤和生育而暂时丧失劳动能力后因治疗和生活问题而给予经济帮助的，具有国家强制性质的一种社会保障制度。商业医疗保险和社会医疗保险同属风险防范和风险转移机制，具有相同或类似的基本原理和运作机理，但是它们在性质、价值目标、补偿方式、保障水平、承保能力和范围方面都有很大的不同。如今随着市场经济的发展和医疗制度的改革，人们的医疗负担开始加重，无论是从理论还是从实践来看，采取有效的措施实现商业医疗保险与社会医疗保险的衔接能带来良好的社会效应和经济效益，也是我国医疗保障制度改革的方向，只有社会医疗保险与商业医疗保险两者之间在明确经营范围后，优势互补，有效衔接，才能使整个社会的医疗保险体制走向成熟和完善。为此，笔者分四个部分对上述问题进行论述。第一部分对商业医疗保险和社会医疗保险的内涵进行了界定，并对二者进行了比较分析。第二部分从现实的角度阐述了商业医疗保险和社会医疗的保险进行有效衔接的重要意义，它既是市场力量介入政府力量的体现，也是两种医疗保险共同发展的需要。第三部分全面的分析了商业医疗保险和社会医疗保险的发展现状、相互关系及存在问题。第四部分则从政府和保险公司两个方面入手，着重于政府和保险公司的互动研究，全面的解析了解决商业医疗保险和社会医疗保险衔接问题的切实办法。本文研究的主要目标是针对我国商业医疗保险和社会医疗保险的现状，从政府和保险公司两个方面入手，着重于政府和保险公司的互动研究，全面的分析实现商业医疗保险和社会医疗保险的衔接问题的有效措施。针对社会医疗保险与商业医疗保险的发展问题，不同的专家学者从不同的角度作了阐述。但是专门论述本文界定意义的社会医疗保险与商业医疗保险问题并不多见。本文的创新点在于认识到分别研究政府和保险公司是不够的，政府和保险公司必须通力合作。其重点在于政府和保险公司必须进行互动式的研究，这样才能实现真正商业医疗保险和社会医疗保险的有效衔接。关键词：商业医疗保险；社会医疗保险；有效衔接AbstractAt this stage of Chinas medical insurance system mainly by the social medical insurance and medical insurance business component. Commercial medical insurance is because of physical disability, illness or medical expense losses, the insurance provided by one or periodic payments of insurance. It consists of commercial insurance operations, the insured or the insured person is a voluntary act. Social health insurance is responsible for the establishment of the State to address the workers due to illness, maternity and wounded and temporarily lost the ability to work due to treatment and life issues and to help the economy, with the mandatory nature of a national social security system. Commercial medical insurance and social health insurance belong to risk prevention and risk transfer mechanisms with the same or similar and the basic principles of operation of the mechanism.but they are in the nature, value objectives, compensation, the level of underwriting capacity and scope are very different .Now with the development of market economy and the reform of the medical system, people began heavier burden on the health care, either from the theory from practice, take effective measures to attain the commercial medical insurance and social medical insurance can be a good convergence of social effects and economic benefits to Chinas medical insurance system for the direction of the reform, only social medical insurance and medical insurance business in the clear between the two operating range, complementary advantages, effective convergence, so that the whole community can the medical insurance system to mature and perfect . To this end, the author of the above-mentioned four issues discussed.The first part of the commercial health insurance and social medical insurance connotation defined, and a comparative analysis of the two. The second part from a realistic perspective on the commercial medical insurance and social medical insurance effective convergence of the significance of it is the strength of market forces in the manifestation of two medical insurance is common development needs. The third part of comprehensive analysis of the commercial health insurance and social development of the medical insurance, mutual relations and problems. The fourth part of the Government and insurance companies from the two-pronged approach, focusing on the interaction between the Government and insurance companies on a comprehensive analysis of the settlement of commercial medical insurance and social medical insurance convergence of practical ways.The main objective of this paper is the view of the commercial health insurance and the status of social medical insurance, and insurance companies from the two-pronged comprehensive analysis of the commercialization of medical insurance and social medical insurance convergence of effective measures. In connection with the medical insurance and the development of commercial medical insurance, different experts and scholars from different perspectives presented. Focused on the government and insurance companies must be interactive research, which can achieve genuine commercial medical insurance and medical insurance effective social convergence.Key words: Commercial medical insurance;social medical insurance ; Effective convergence目 录引 论1（一）研究背景和意义1（二）文献综述1（三）研究内容和框架2一、商业医疗保险和社会医疗保险有效衔接的分析2（一）商业医疗保险和社会医疗保险的界定2（二）商业医疗保险和社会医疗保险的比较3（三）商业医疗保险和社会医疗保险的关系4二、商业医疗保险与社会医疗保险进行有效衔接的重要意义5（一）市场力量的介入有助于克服政府行为的局限性5（二）社会医疗保险制度的完善和发展需要商业医疗保险的补充7（三）二者的有效衔接可以为保险公司带来综合效益，促进经济发展7三、商业医疗保险和社会医疗保险的现状分析8（一）社会医疗保险现状8（二）商业医疗保险现状9（三）我国商业医疗保险和社会医疗保险发展中存在的问题10四、商业医疗保险和社会医疗保险进行有效衔接的建议11（一）政府要大力支持11（二）保险公司自身要不断努力11（三）政府和保险公司要通力合作12主要参考文献15后记1617引 论一、研究的背景和意义现阶段我过国的医疗保险体系主要由商业医疗保险和社会医疗保险组成。而我国尚处在社会主义初级阶段，社会医疗保险的基本职能是在低收入、低水平、低层次上，为社会成员提供最基本的医疗保障，满足社会成员最基本的医疗费用需求，但不能顾及个人对医疗服务的特殊需求。按照现行的医疗制度改革方案，有很大一部分人不具备强制实行社会医疗保险的条件，而商业医疗保险则本着满足社会公众多层次、多方面、多标准医疗保障需求，满足的是个人特殊的医疗保障需求。它不仅可以满足不同层次的人们对医疗保险的需求，而且可以弥补社会医疗保险无法顾及或顾及不到的服务领域。国外医疗保险制度的成功实践也证明了商业医疗保险不仅可以使投保人始终获得良好的保险保障，获得优质的保险保健服务，还可以满足不同层次人们对医疗保险的不同需求。商业医疗保险的作用十分重要，前景也十分乐观。只有商业医疗保险和社会医疗保险在明确各自经营范围后，优势互补，有效衔接，同步运行，共同发展，才能使整个社会的医疗保险体制走向成熟和完善。二、文献综述针对社会医疗保险与商业医疗保险的发展问题，不同的专家学者从不同的角度作了阐述。有学者认同社会保险与商业保险是存在衔接的。不同之处在于，前者将“衔接”等同于“补充”，认为社会保险和商业保险是互为补充的。各国医疗保险改革模糊了商业保险与社会保险的基本原则的差异和制度框架的限制。基本原则的忽视使两个原本不同的制度几乎在现实中变得难以区分。（仇雨临，2005）仇雨临医疗保险的发展:社会保险与商业保险的融合北京社科规划网，成果简介外部政策环境研究人员认为宏观政策环境是影响商业医疗保险和社会医疗保险衔接的主要因素。这些宏观政策因素包括如:国家给予商业医疗保险与社会医疗保险的地位不平等，商业医疗保险与社会医疗保险界限不清，税收支持政策缺乏等。（邱冉，2003）邱冉新华人寿独享天津大额医疗救助险补充医疗险的商业化不归路21世纪经济报道，2003-02-13保险公司内部问题研人员认为保险公司自身的经营管理水平是阻碍其发挥完善社会保障体系作用的主要因素。有专家认为商业保险公司对经营医疗保险专业化程度不高、风险控制能力弱、服务水平低，阻碍了业务开展。（吴定富，2004）吴定富保险业参与构建社保体系基本思路北大赛瑟论坛，2004三、研究内容和框架本文共分为四个部分，第一部分对商业医疗保险和社会医疗保险的内涵进行了界定，并对二者进行了比较分析。第二部分从现实的角度阐述了商业医疗保险和社会医疗的保险进行有效衔接的重要意义，它既是市场力量介入政府力量的体现，也是两种医疗保险共同发展的需要。第三部分全面的分析了商业医疗保险和社会医疗保险的发展现状、相互关系及存在问题。第四部分则从政府和保险公司两个方面入手，着重于政府和保险公司的互动研究，全面的解析了解决商业医疗保险和社会医疗保险衔接问题的切实办法。一、商业医疗保险和社会医疗保险有效衔接的分析（一）商业医疗保险和社会医疗保险的界定1商业医疗保险的界定商业医疗保险是指因身体伤残、疾病或医疗费用发生损失时，由保险人提供一次或者定期给付的保险。它由商业性保险公司经营，是投保人或被保险人的一种自愿行为。具体来说，在保险业界，对于医疗保险的理解和表述通常是商业健康保险。这是因为，医疗保险的英文为health insurance，直接翻译为“健康保险”。国际上对于“健康保险”的定义和范围有很多种说法，国内对“健康保险”定义理解也存在很大的分歧。2005年12月底，保监会在健康保险管理办法(草案)中给出了如下的定义：健康保险，是商业保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对健康因素导致损失给付保险金的保险。而泰康人寿健康保险部总经理李良军认为:目前在我国，不论是商业保险公司提供的，还是政府机构提供或推行的，主要还是医疗保险。虽然有人把它们称为健康保险，但实质上，仍然只局限于医疗保险的范畴，因为保险人只是关注了被保险人遭受保险事故损失后的事后经济补偿，而根本就没有关注被保险人遭受保险事故损失前的预防保健和健康教育，以及被保险人生存期间的健康管理，内容上也还没有涉及护理保险和失能保险。对比两个概念的表述可以发现，保监会和李良军所界定的健康保险范围是一致的。不同的是李良军所称的医疗保险包括保监会健康保险内容的前两项即疾病、医疗保险。本文认同李良军的界定范围，认为我国的商业医疗保险是狭义的健康保险，注重的是对医疗费用进行的保险，它是一项契约行为，在被保险人发生契约规定范围内的保险责任时，由保险人补偿医疗费用或给付保险金。鉴于我国目前并不存在真正意义上的健康保险，即其名虽为商业健康保险实则为商业医疗保险。因此，本文下面的论述中对这两个概念不做区别对待。商业医疗保险的称呼是与社会医疗保险相对应的一种说法，至于在本文中提及的商业健康保险等同于商业医疗保险，是为了沿用保险界的习惯说法。2社会医疗保险的界定社会医疗保险是指由国家负责建立的为解决劳动者因疾病、负伤和生育而暂时丧失劳动能力后因治疗和生活问题而给予经济帮助的，具有国家强制性质的一种社会保障制度曹丽芸，张洁浅谈商业医疗保险与社会医疗保险的有效衔接湖北经济管理干部学院学报，2005-03：70。社会医疗保险具有社会保险的强制性、互济性、社会性等基本特征。因此，医疗保险制度通常由国家立法，强制实施，建立基金制度，费用由用人单位和个人共同缴纳，医疗保险费由医疗保险机构支付，以解决劳动者因患病或受伤害带来的医疗风险。传统计划经济时期，中国的城镇医疗保险制度主要包括公费医疗制度和劳保医疗制度。公费医疗和劳保医疗是政府和企业举办的社会医疗管理形式。20世纪80年代，中国医疗制度改革的主要内容在于职工就医适当负担部分医疗费用及改革医疗管理制度和经费管理办法，部分省市开展了离退休人员的社会统筹和实行职工大病医疗费用社会统筹，90年代中后期以后，开展了“统账结合”的医疗保险制度改革探索。经过多年探索，我国确立了新型职工医疗保险的制度框架。在城市建立了一种新型的社会医疗保险模式个人账户与社会统筹相结合的医疗保险制度。对于以上界定已为大家所认同，并不存在大的争议。本文所探讨的我国城镇的社会医疗保险立足改革后的新型城镇医疗保险制度，以1998年通过的关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定为依据。对农村及旧有的各种形式的医疗保险模式不做探讨，文中除特殊说明，所论述的社会医疗保险与商业医疗保险均限定在城镇范围。（二）商业医疗保险和社会医疗保险的比较商业医疗保险和社会医疗保险同属风险防范和风险转移机制，具有相同或类似的基本原理和运作机理，如“大数法则”或“平均数法则”，均以人的生命健康为标的，但二者亦有本质的不同。从不同的角度分析，两者在以下几个方面存在重大差异：1性质不同 商业医疗保险中，保险人是商业保险公司，保险合同是保险人与被保险人基于自愿买卖保险产品的商业契约，双方是一种自愿的契约关系。而社会医疗保险则由国家立法强制实施，属于政府行为，其保险合同往往具有强制性的法律或者行政管理条文规定直接实施。2价值目标不同商业医疗保险是商业保险公司经营的一个险种，它作为保险公司的一项金融业务具有以盈利为目的并趋于利润最大化的性质。而社会医疗保险的这一特点与商业医疗保险形成了强烈反差。社会医疗保险作为政府行为，首先必须以社会价值为目标，其目的在于保证公民在患病时能够得到应有的医疗保健服务，不因为疾病及其治疗而使其生活受到影响。3二者的补偿水平及保障方式不同商业医疗保险这种自愿性的人身保险待遇的给付一般都是一次性的，给付的水平的确定只考虑保险人缴费额的多少，而不考虑其他因素。而社会医疗保险作为社会保险的一种，其保险水平的确定既要考虑劳动者原有的医疗保健水平已经国家财政的承受能力，还要随着社会经济以及医学发展相应提高保障水平，以此来分享社会经济发展的成果。4承保能力和范围不同商业医疗保险在提供保险的能力和范围上无法与社会医疗保险比拟，因为社会医疗保险是一种政府行为，而政府作为拥有“暴力潜能”的国家机器，无疑拥有某些强制权力，如政府有权征税以实现对社会性风险的保险，从而保障公民获得的实际保障水平等。政府的这种运用强制权力的能力意味着政府可以做商业保险公司做不到的事情，从而可以在全社会范围内分散风险。（三） 商业医疗保险和社会医疗保险的关系1商业医疗保险和社会医疗保险在某种程度上此消彼长首先由于我国经济尚欠发达中低收八阶层占人口的绝大多数，保险资源与西方国家相比十分有限，两种保险在实际运行中无疑要存在相互竞争、冲突的一面，一方的发展往往会削弱另一方的发展。它们之间冲突的激烈程度取决于公民的收入水平及社会保障的普及程度 另外当国家重视福利保障事业，对包括社会医疗保险在内的社会保障预算增加后，国民的医疗保障程度会得到提高，客观上会弱化人们的保险意识降低他们对商业医疗保险的需求。中国的现实情况正反映这一点，但随着人民牛活水平的提高，保险需求量相应增大，则两种保险都能增长。2两在医疗保险还存在相互促进共同成长的一面 （1） 我国基本医疗保险制度的建立为商业医疗保险的发展提供了极好的发展机遇基本医疗保险的费率水平的降低意味着原有国家福利性医疗费用的削减，倘若维持原有的医疗保障水平，将会有大量的医疗费用转化为对商业医疗保险的需求。同时，基本医疗保险制度在保证了城镇职工基本医疗保险待遇的同时，也意味着职工支付非基本医疗保险需求能力的增加，被较低水平的医疗保障压抑的医疗需求将得到释放。在我国多层次的医疗保险体系中，商业医疗保险可借助其先进的管理手段和灵活的经营策略，接受社会机构和其他补充性医疗保险机构对特定项目的委托管理，以及其他补充性医疗保险计划的再投保，这些都是商业医疗保险迅速发展的新机遇。（2）“广覆盖低水平”的新型医疗保险制度为商业医疗保险的发展提供了可行路径据预测，医疗保险制度改革完成后，享受基本医疗保险的职工将达到两亿人左右，这同我国十三亿人的总人数相比，仍是一个小数字。由于我国特有的城乡二元结构以及区域经济发展的极度不平衡，使得目前这种以“广覆盖”为特征的基本医疗保险制度难以全面满足不同地区不同阶层人们的需要，适时引入商业医疗保险在现行的格局下是一个较为可行的选择。另外这种“低水平”的基本医疗保险制度只能向城镇职工提供最基本的疾病医疗保险，很多重大疾病及高费用治疗手段被排除在外，而且医疗费封顶。很多参加了社会医疗保险的人的一个共同感受，就是医疗保险水平比公费医疗时代降低。要提高保障水平，购买商业医疗保险是一个合理的现实途径。（3） 两种医疗保险在现实中可以相辅相成，提高整体社会保险的经营管理水平由于社会医疗保险具有强制性，大多数公民都必须参加，当发生医疗支出时，他能通过社会医疗保险给付而确保生活稳定，这些客观事实能让人们看到保险的实际效果和必要性，从而唤醒并增强保险意识。而保险意识的增强对商业保险的普及推广可起到一定的宣传推动作用。这种作用在保险资源尚待开发的地区最为明显。社会医疗保险不仅有促进商业保险发展的一面，还有保持其稳定的一面。如果人们既参加了社会医疗保险，又参加了商业医疗保险，当他们遭遇疾病时，可从社会保险处获得补偿，使收人不致于大幅度减步，仍能缴纳商业保险的保险费，这样就能有效地减少商业医疗保险的失效或解约，维持商业医疗保险的稳定。社会医疗保险的普及和发达，还可以使商业医疗保险减少赔偿支出。如果社会医疗保险的服务设施能得到普及，人们一般的疾病可以在早期得到及时医治，不致于酿成大病：使一般死亡率及大病发生率普遍降低，既可减少商业医疗保险金的开支(小损害免赔)，也可减少死亡保险金的开支：而商业保险公司之问相互竞争、争相引进保脸新技术、改进工作方法，在推动商业保险发展的同时，也给社会保险提供了可供选择的新方法、新思维，有助于提高包括社会医疗保险在内的整体社会保险的经营管理水平。二、商业医疗保险和社会医疗保险有效衔接的重要意义 （一）市场力量的介入有助于克服政府行为的局限性1商业医疗保险和社会医疗保险有效衔接有利于提高资源配额制的效率由政府统一强制人们购买社会医疗保险无法反映消费者偏好，并在一定程度上导致效率损失。社会医疗保险是介于公共品和私人品之间的一种物品，其权利与责任之间并不是绝对严格对等。政府过度地介入这一领域，排除了人们自主交易的灵活性和选择的多样性，从而带来交易成本的增加和资源配置的低效率，而人们又不能通过“不同意”或者“退出”的行为来避免损失。这样从整个社会的角度看必然带来总效率的降低和成本的上升。因此过度强制性统一购买社会医疗保险可能导致资源配置的低效率。然而，这些问题在商业医疗保险中则不会发生。因为在商业医疗保险中，投保人与保险公司基于自愿而达成契约，投保人根据自身偏好，在权衡成本收益后理性参加医疗保险这样于双方来讲都是高效率的。政府行为的这一特点决定了社会医疗保险只能按照“广覆盖，低水平”的原则实施，而居民超出这部分水平之上的需求则由商业医疗保险来弥补和满足。2商业医疗保险和社会医疗保险的有效衔接有助于社会整个医疗保险效率的提高政府举办的社会医疗保险项目具有非盈利性质，其费用开支没有统一固定的标准。况且，医疗保险水平提高与否不能简单用金钱投入多少来衡量，如人均医疗费用增加时，有可能意味着效率降低也可能意味着医疗技术和设施水平提高了，对此，货币指标很难做出分辨。另外，由政府举办统一的社会医疗保险具有排他性垄断权力缺乏持续的横向竞争，使得人们找不到衡量其产出的数量和质量的基准，由此导致的倾向是，当政府行为不成功时，缺乏一种可靠的终止这种活动的机制来避免损失。总得来说，政府举办社会医疗保险项目的产出和质量缺乏评判的“基准线”和止损机制。因此，转变原有的公费医疗体制，在提供基本医疗保险的基础上引入商业医疗保险的市场机制无疑有助于效率的提高。3商业医疗保险和社会医疗保险进行衔接的机制更能够适应居民全方位多层次的需要社会医疗保险由政府统一筹办，具有“广覆盖，低水平”的特征，之所以如此，一方面是社会医疗资源的稀缺，另一方面又是为了体现社会保险的特征，即仅着眼于具有普遍性且同劳动力的再生产高度相关的风险。显然，由政府统一提供社会医疗保险不能满足不同收入阶层的消费偏好，并会造成一定的资源配置效率损失，解决这一问题的思路在于在政府统一提供基本的社会医疗保险基础上引入市场型商业保险公司，将政府统一提供的保障维持在低水平，即只满足最基本的医疗保障需求，同时扩大供给面，这样就满足了低需求者的要求，而对高需求者超过这一供给水平的需求则由商业医疗保险来满足雷有才建议商业医疗保险与社会医疗保险的互动发展湖北经济学院学报（人文社会科学版），2004-02：57-58。（二）社会医疗保险制度的完善和发展需要商业医疗保险的补充1商业医疗保险有利于社会医疗保险制度改革的深入与管理的提高首先，引进商业医疗保险，大额的医疗费用由商业医疗保险来支付，避免社会承担过多而造成职工过分依赖国家的现象，它有利于改变人们看病靠国家的观念。其次，有利于保证社会医疗保险制度的平稳运行。通过引进商业医疗保险，可以将商业医疗保险的专业化和市场化的运作机制运用到医疗保险的管理上，可以提升管理水平和减少财政的支付风险。2商业医疗保险能弥补社会医疗保险覆盖人群的有限性1998年国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定(以下简称决定)规定：“乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定。”虽然社会医疗保险强调“低水平、广覆盖”的原则，但据有关资料统计，目前我国仍有约87左右的人口在社会医疗保险体系覆盖之外，这部分人的医疗费用目前只有通过商业医疗保险的途径才能得到解决。3商业医疗保险能弥补社会医疗保险费用的不足决定明确规定：“要建立基本医疗保险统筹基金和个人账户，确定统筹基金的起付标准和最高支付限额，最高支付限额将控制在当地职工年均工资的4倍左右(习惯上称该限额为封顶线)，封顶线以上的由个人自己支付。”由于社会医疗保险主要保障的是基本的医疗项目和基本的医疗费用，而对非基本医疗项目和用药费由职工个人支付。决定明确指出：“超过最高支付限额的医疗费用可以通过商业医疗保险等途径解决”。解决职工个人自负医疗费用过高的问题，为商业医疗保险业务的市场拓展提供了机会。实践表明：这种社会统筹基础上的商业补充医疗保险能够使得职工充分享受医疗保险。可见，商业医疗保险为社会医疗保险费用的有限性起到补充作用，为完善社会医疗保险体系发挥重要作用。4商业医疗保险对财政支出起到稳定作用由于商业补充医疗保险的保险费是固定支出，但医疗费用的支出却不是固定不变的，以稳定的保费支出获得财政支出的相应稳定正是国际上通行的用市场机制管理经济的方法。采用商业补充医疗保险后，财政和个人都承担一定的比例，这样不仅可以为财政节省资金，还能有效缓解患大病职工单位医疗费用普遍超支的状况严宏，吴丹，金辉浅议商业医疗保险与社会医疗保险的结合保险职业学院学报，2005（2）：22-23。（三）二者的有效衔接可以为保险公司带来综合效益，促进经济发展商业医疗保险和社会医疗保险的有效衔接必然要求商业医疗保险的有效发展，以适应和社会医疗保险衔接的需要。随着人们收入水平和消费水平的不断提高，“花钱投保买健康”的观念正在悄然形成，医疗保险这个领域的开发必然会促进保险公司的蓬勃发展。1促进了其它保险业务的发展由于商业医疗保险所具有的灵活性使其在实施方式、服务手段、保障范围、保费等方面可以根据个人的意愿和经济条件加以选择，满足不同层次人们的医疗保险需求，在满足需求的同时促进了其它保险业务的发展。保险公司在提供良好的商业医疗保险服务的同时，也为公司提高了知名度与美誉度，从而又为公司的业务发展创造了良好的外部环境。2有利于健康保险的稳定经营由于补充医疗保险是在社会医疗保险的基础上开展的，具有保障额度高、交费少、参保范围广的优势，且起付点以下有社会医疗保险机构监控，医疗费用的开支比较规范，便于审核，而且保费的确定及医疗费用的给付额是经过科学精算的，且以团体形式投保，从而避免了逆选择，有利于商业保险公司的稳定经营。三、商业医疗保险和社会医疗保险的现状分析（一）社会医疗保险现状1我国医疗保险制度改革过程我国的医疗保险制度改革是以1998年国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定为标志的。决定发布以来，国务院及国家有关部门又陆续出台了一系列文件，使社会医疗保险政策体系进一步完善，初步形成了以决定为主体，以多个相关配套政策为支撑的政策体系，标志着我国基本医疗保险的制度和政策框架已初步形成，为医疗保险制度改革提供了统一的政策依据。我国社会医疗保险制度改革的目标是自1998年起用35年的时间，以建立和完善城镇职工基本医疗保险制度为核心，在扩大覆盖范围、提高社会化服务水平、完善基础管理的基础上，建立多层次的城镇医疗保险体系，根据人口和经济特征，通过多种形式解决医疗风险，满足不同人群的多层次的医疗保障需求王锦萍，张茵仙.商业医疗保险在社会医疗保险体系中的作用研究山西财政税务专科学校学报，2004-06：13.。2我国现行的基本医疗保险制度存在缺口我国新的医疗保险制度强调的是基本医疗需求，是社会经济发展的“稳定器”和广大劳动者的“安全网”，但仍然存在一定缺口。（1）从保障深度的角度分析首先，社会医疗保险存在封顶线。即社会统筹基金起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右，使重病患者的高额医疗费用难以解决。其次，在项目上、病种上的医疗保障不足。参加医疗保险计划的成员还不能充分享受一些更为先进的治疗手段，如核磁共振、伽玛刀等，而一些特殊病种，也没有相应的特种保险来进行保障。最后，更高层次的保险需求得不到满足。对于高收入人士来讲，他们有足够的能力享受更高档次的服务和治疗，但由于我国社会医疗保险的特点是“低水平，高覆盖”，因而，针对上述人群的更高层次的保险需求在目前社会医疗保险制度下尚无法得到满足。（2）从保障广度的角度分析基本医疗保险下存在未覆盖人群，虽然医改后基本医疗保险将覆盖城镇所有用人单位及其职工，享受基本医疗保险的职工有了显著增加，但对于我国13亿人口来讲，还存在着相当数量上的未覆盖人群，如儿童、个体经营者和一些“三资”企业的员工等。儿童是祖国的未来，加上中国实行计划生育的这一特殊国情，更需要医疗保险的保障。而个体户、“三资”企业的员工等相当一部分人其收人相对来说都已达到一定的水平，对医疗保险存在较强的需求。（二）商业医疗保险的现状目前国内商业医疗保险市场上，医疗保险的险种主要有：意外伤害附加医疗保险、学生平安附加住院医疗保险、重大疾病医疗保险、个人住院医疗保险、团体住院医疗保险、人身险附加住院生活补贴等险种。以中国人寿保险公司为例在医疗保险市场上共开办了七个险种，除重大疾病(康宁)险种属于长期型外，其余均为短期附加型。商业医疗保险业务开办的时间虽然不长，但对于完善社会医疗保障体制起到了积极的作用。尤其是学生平安保险附加住院医疗保险、重大疾病险的开办不仅有效缓解了众多家庭沉重的医疗费用压力，也极大地促进了寿险业务的发展，提高了寿险公司的社会影响面。但同时我们也应看到商业医疗保险无论从产品的品种上、承保面上，还是社会的认知度上都还很低。总结我国商业医疗保险的市场状况如下：1市场有空间我国商业医疗保险还只是处于刚刚起步阶段，市场潜力巨大。其中健康保险还处于初级阶段，在人身保险业务中的比重较小。健康险在人身险总保费收入的占比由1999年的4.2%增至2005年的8.4%，2006年的8.81%；该比例自2003年起相对稳定，无显著增加。国际经验显示：一个成熟的保险市场，健康险保费收入占总保费的比例一般要在30%左右朱俊生武瑞.商业健康保险市场回顾与展望和讯网，2007-03-08。2民众有意愿根据2001年中国消费者协会对六城市居民的调查显示，501的受访者希望在社会保险之外再购买一些商业保险，其中计划购买医疗保险的比例最高，达到573。表明商业医疗保险是民众潜在的最关心的话题。3领导有指示温家宝总理曾对发展商业医疗保险作过重要指示，“逐步发展商业医疗保险，并把商业医保结合起来，不仅有利于满足人民群众的医疗需求，而且有利于发展经济，稳定社会”。充分肯定了加快商业医疗保险的重要现实意义。也昭示商业医疗保险正面临极好的发展机遇。4客户有需求随着生活条件的改善和科技的进步，疾病与医疗呈现出道高一尺、魔高一丈的局面。在常见病得到控制的同时，新生病却在增加；先进的治疗手段让重病患者的生存机率大大提高的同时，医疗费用也走向高额。不论有没有基本社会医疗保险，通过参加商业医疗保险转嫁风险都是有效手段。5保险供给不足 由于经营风险的技术管理方面的难度，各保险公司对发展医疗保险都采取谨慎的态度。除了对风险较容易控制的定额给付型的重大疾病险进行争夺外，对民众急需的住院医疗险和门诊保险因风险不能确定而一直踌躇不前。（四） 我国商业医疗保险和社会医疗保险发展中存在的问题1保险覆盖面小，实施范围狭窄社会保险以保障城镇居民的基本生活水平为主要目标，对农民的保障问题相对重视不够，也没有足够的实力来解决农民的社会保障问题。商业保险公司的经营范围虽然覆盖全国，但真正能得到保障的人并不多，特别是广大农民，由于收入水平的限制和自身保险意识低下，得到的商业保障就更少。此外，由于全国各地，尤其是中西部地区的经济发展差异，导致各地区的保障程度也不相同。无论是社会保险还是商业保险，大都把力量集中在城镇，且东南沿海的保障程度高于广大内地。2对充分发挥商业保险作用以解决社会保险难点的认识不足社会保险的难点是：“保险饥饿症”与保险供给能力