不动杆菌-临床选择.ppt

不动杆菌感染不动杆菌感染不动杆菌感染不动杆菌感染院内感染控制新难题？院内感染控制新难题？院内感染控制新难题？院内感染控制新难题？Outbreak of carbapenem-resistant A.baumanniiAnton Y.Peleg et al.CMR,2008,21:538582.当不动杆菌的爆发成为全球社会性公害的时候；Mohnarin 20062007各省亚胺培南耐药的鲍曼不动杆菌发生率分布图当中国（湖北省）耐药流行病学不动的爆发成为当务之急的时候；Nature,2005,436:758不动杆菌感染不仅延长住院时间、不动杆菌感染不仅延长住院时间、增加费用，而且升高死亡率增加费用，而且升高死亡率2004年北京协和医院泛耐药不动杆菌暴发引起的菌血症死亡率为 40.2%碳青霉烯类耐药的不动杆菌分子流行病学及其泛耐药的分子机制。协和医院 王辉当natrue发现不动杆菌死亡率达到40%的时候抵抗力强，在干燥的物体表面存活抵抗力强，在干燥的物体表面存活13天，天，远远超远远超过其他革兰阴性杆菌过其他革兰阴性杆菌(几小时到几小时到3天天)。不动杆菌在医院内易于传播当您的病房可能发现这种难对付细菌的时候；RNo S针对泛耐药的不动杆菌应该如何针对泛耐药的不动杆菌应该如何选择应对措施？选择应对措施？CRAB可选抗生素选用药物：头孢哌酮/舒巴坦（舒巴坦对不动杆菌有良好抗菌活性），多粘菌素，替加环素；舒巴坦制剂优于多粘菌素；（J Infect.2008 Jun;56:432；J Antimicrob Chemother.2008 Jun;61:1369）国内耐药监测不动杆菌对头孢哌酮/舒巴坦敏感率最高；可能有效的联合用药碳青霉烯类+氨基糖苷类 或 利福平多粘菌素+碳青霉烯类 利福平氟喹诺酮类+氨基糖苷类；哌拉西林或头孢他啶+氨基糖苷类回顾鲍曼不动杆菌耐药机制回顾鲍曼不动杆菌耐药机制L.Silvia Munoz-Price&Robert A.Weinstein.N Engl J Med.2008;358:1271-81.外排泵机制产生水解酶PBP亲 和 力 改 变外膜通透性下降孔 蛋 白 缺 失舒普深有效灭活-内酰胺酶Levin A.S.et al.Clinical Microbiology and Infecious Diseases.2002,8:144-153.1.头孢哌酮/舒巴坦通过细胞外膜2.舒巴坦灭活-内酰胺酶3.头孢哌酮与青霉素结合蛋白结合，发挥抗菌作用OXA对舒巴坦无作用，对舒巴坦无作用，而且而且被抑制不动杆菌累计%舒巴坦的浓度g/mlFASS RJ,et al.Antimicrobial agents and chemotherapy 1990;34(11):2256-2259.按照舒巴坦计算MIC分布舒巴坦有效针对不动杆菌舒巴坦有效针对不动杆菌舒巴坦有效针对不动杆菌舒巴坦有效针对不动杆菌舒巴坦有效针对不动杆菌头孢哌酮舒巴坦对不动杆菌头孢哌酮舒巴坦对不动杆菌具有协同和相加杀菌作用具有协同和相加杀菌作用头孢哌酮联合舒巴坦对61%的不动杆菌菌株表现出抗菌协同作用，对39%的不动杆菌菌株表现出相加作用。Jones RN et al,JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY(1987)25(9)1725-1729回顾鲍曼不动杆菌耐药机制回顾鲍曼不动杆菌耐药机制L.Silvia Munoz-Price&Robert A.Weinstein.N Engl J Med.2008;358:1271-81.外排泵机制产生水解酶PBP亲 和 力 改 变外膜通透性下降孔 蛋 白 缺 失舒普深能通过三条膜通道回顾鲍曼不动杆菌耐药机制回顾鲍曼不动杆菌耐药机制L.Silvia Munoz-Price&Robert A.Weinstein.N Engl J Med.2008;358:1271-81.外排泵机制产生水解酶PBP亲 和 力 改 变外膜通透性下降孔 蛋 白 缺 失舒普深有效抑制外排作用舒普深有效抑制外排作用舒普深有效抑制外排作用舒普深有效抑制外排作用针对细菌外排泵针对细菌外排泵舒普深舒普深有效抑制外排有效抑制外排舒巴坦可使头孢哌酮对产舒巴坦可使头孢哌酮对产AmpCAmpC酶和外排泵的铜绿假单胞菌的酶和外排泵的铜绿假单胞菌的MICsMICs下降下降8 8倍。倍。Nakae T,Saito K,Nakajima A.Effect of Sulbactam on Anti-Pseudomonal Activity of Nakae T,Saito K,Nakajima A.Effect of Sulbactam on Anti-Pseudomonal Activity of-Lactam Antibiotics in Cells-Lactam Antibiotics in Cells Producing Various Levels of the MexAB-OprM Efflux Pump and-Lactamase.Microbiol Immunol 2000;44(12):Producing Various Levels of the MexAB-OprM Efflux Pump and-Lactamase.Microbiol Immunol 2000;44(12):997-1001.997-1001.回顾鲍曼不动杆菌耐药机制回顾鲍曼不动杆菌耐药机制L.Silvia Munoz-Price&Robert A.Weinstein.N Engl J Med.2008;358:1271-81.外排泵机制产生水解酶PBP亲 和 力 改 变外膜通透性下降孔 蛋 白 缺 失舒巴坦的透膜能力舒巴坦的透膜能力耐药监测看舒巴坦针对耐药监测看舒巴坦针对耐药监测看舒巴坦针对耐药监测看舒巴坦针对不动杆菌疗效不动杆菌疗效不动杆菌疗效不动杆菌疗效中国细菌耐药性监测-CHINET监测（2008年）参加单位上海华山医院上海瑞金医院北京协和医院卫生部北京医院浙医一附院上海儿科医院广州医学院一附院湖北同济医院上海市儿童医院重庆医大一附院甘肃省人民医院新疆医大一附院2008年12家医院3508株不动杆菌属(鲍曼不动86.2%)细菌的耐药率（%）两种碳青霉烯类耐药率均两种碳青霉烯类耐药率均48%48%，高于，高于20072007年。年。舒普深自信应对耐crab耐药难题45株碳青霉烯类耐药的鲍曼不动杆菌的敏感率分析杨青等。碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌流行病学及碳青霉烯类型的研究。中华检验医学杂志。2003，26（6）：342-345临床试验初探舒普深针对临床试验初探舒普深针对临床试验初探舒普深针对临床试验初探舒普深针对不动杆菌疗效不动杆菌疗效不动杆菌疗效不动杆菌疗效不动杆菌菌血症药物治疗的比较不动杆菌菌血症药物治疗的比较 CHOI JY，et al.Yonsei Medical Journal 2006;47:63CHOI JY，et al.Yonsei Medical Journal 2006;47:63不动杆菌菌血症药物治疗的比较不动杆菌菌血症药物治疗的比较 治疗不动杆菌菌血症，治疗不动杆菌菌血症，舒普深的有效率和死亡率与亚胺培南舒普深的有效率和死亡率与亚胺培南/西拉司丁无统计学差异西拉司丁无统计学差异CHOI JY，et al.Yonsei Medical Journal 2006;47:63不动杆菌菌血症药物治疗的比较不动杆菌菌血症药物治疗的比较 舒普深和米诺环素联合可作为舒普深和米诺环素联合可作为泛耐药不动杆菌的经验用药泛耐药不动杆菌的经验用药所用药物所用药物例数例数临床有效率临床有效率A组组舒普深美满霉素舒普深美满霉素1968.4%B组组亚胺培南亚胺培南8例；哌拉西林例；哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦1例；氨苄西林例；氨苄西林/舒巴坦舒巴坦2例；亚胺培南联例；亚胺培南联合阿米卡星合阿米卡星1例；头孢吡例；头孢吡肟联合阿米卡星肟联合阿米卡星1例；左例；左氧氟沙星联合头孢哌酮氧氟沙星联合头孢哌酮-舒巴坦舒巴坦1例例1625.0%石岩等，泛耐药鲍曼不动杆菌临床治疗初探，中国抗感染化疗杂志，2007，第一期舒普深和美满霉素联合可作为舒普深和美满霉素联合可作为泛耐药不动杆菌的经验用药泛耐药不动杆菌的经验用药石岩等，泛耐药鲍曼不动杆菌临床治疗初探，中国抗感染化疗杂志，2007，第一期舒普深与亚胺培南临床疗效相当舒普深与亚胺培南临床疗效相当 舒普深与泰能联合万古霉素治疗发热性粒细胞减少癌症患者的比较舒普深与泰能联合万古霉素治疗发热性粒细胞减少癌症患者的比较一项前瞻性、随机对照研究 头孢哌酮/舒巴坦（2g/1g)q8h+万古1g q2h 亚胺培南500mg/m2 q6h+万古1g q12h 对治疗有反应的例数（百分比，）基础疾病亚胺培南+万古头孢哌酮/舒巴坦+万古95%CI急性白血病 85(79)63(70)-6%-25%骨髓移植 29（59）24(50)-18%-35%慢性白血病 21(52)19（74）-50%-8%淋巴瘤/骨髓瘤18(67)36(75)-34%-18%实体瘤50(86)52(88)-15%-10%总计175(73)194(74)-10%-8%)Eur.J.Clin.Microbiol.Infect.Dis.,1996,15:625-634临床疗效相当：舒普深和泰能（74%PK73%）头孢哌酮/舒巴坦与亚胺培南作为单药经验治疗发热性粒细胞减少患者的随机比较头孢哌酮/舒巴坦（4g/2g）Q12用药和亚胺培南500mgQ6用药单药经验性治疗发热性粒细胞减少均有良好的疗效和安全性临床有效的病例数/接受治疗病例数（）感染类型头孢哌酮/舒巴坦亚胺培南P值（95%CI）微生物学确诊28/33(85)29/35(83)1.0(-15%-19%)菌血症20/2526/30.7(-27%-13%)局部（肺部、软组织、泌尿道）8/83/5.1(-3%-83%）临床确诊8/9(89)7/7(100)1.0(-32%-9%)疑似感染55/61(90)48/62(77).08(0-26%)总计91/103(88)84/104(81).17(-2%-17%)Winston DJ,Bartoni K,Bruckner DA,et al.Clin Infect Dis.1998;26:576-83 舒普深与亚胺培南临床疗效相当临床疗效相当：舒普深和泰能（88%PK 81%）头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦与亚胺培南作为单药经验治疗舒巴坦与亚胺培南作为单药经验治疗发热性粒细胞减少患者的随机比较发热性粒细胞减少患者的随机比较细菌清除的病例数/接受治疗病例数（）病原菌头孢哌酮/舒巴坦亚胺培南P值（95%CI）革兰阴性菌9/9(100)11/17(65)0.06(13%-58%)革兰阳性菌25/30(83)19/22(86)1.0(-23%-17%)总计34/39(87)30/39(77)0.37(-7%-27%)Winston DJ,Bartoni K,Bruckner DA,et al.Clin Infect Dis.1998;26:576-83 舒巴坦/头孢哌酮2g/4g每12小时用药和亚胺培南500mg每6小时用药单药经验性治疗发热性粒细胞减少患者均有良好的疗效和安全性细菌清除率比较细菌清除率相当：舒普深和泰能（87%PK 77%）与碳青酶烯类比较疗效和安全性与碳青酶烯类比较疗效和安全性舒普深舒普深1.5g新剂型在经验性治疗院内中重新剂型在经验性治疗院内中重度感染疗效与碳青酶烯类临床疗效相当！度感染疗效与碳青酶烯类临床疗效相当！但安全性如何呢但安全性如何呢？获得验证的安全性获得验证的安全性研究显示，舒普深研究显示，舒普深1.5g1.5g有良好的安全性和耐受性。大多数有良好的安全性和耐受性。大多数不良反应为轻度或中度，可以耐受，不影响继续治疗不良反应为轻度或中度，可以耐受，不影响继续治疗2 2“头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦与亚胺培南作为单药经验治疗发热性粒舒巴坦与亚胺培南作为单药经验治疗发热性粒细胞减少的随机比较细胞减少的随机比较 ”研究显示，头孢哌酮研究显示，头孢哌酮/舒巴坦的耐舒巴坦的耐受性良好，腹泻是比较常见的不良反应，没有抗生素相关受性良好，腹泻是比较常见的不良反应，没有抗生素相关的出血方面的不良反应。的出血方面的不良反应。惊厥仅在亚胺培南组发生惊厥仅在亚胺培南组发生7 7 。2.舒普深1.5g说明书 5.REITBERG DP,WHALL TJ,CHUNG M,et al.ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY,Jan.1988,p.42-46 7.Winston DJ,Bartoni K,Bruckner DA,et al.Clin Infect Dis.1998;26:576-83VAP舒巴坦治疗77 名 VAP患者感染不动杆菌 9383%Pasquale T and Tan JS.Expert Opinion 2005;6:1681-91.67.51517.5IMP-I or RIMP-S27 名院内获得性不动杆菌感染来自台大医院的研究来自台大医院的研究来自台大医院的研究来自台大医院的研究(耐药数据和临床结果耐药数据和临床结果耐药数据和临床结果耐药数据和临床结果)Susceptibilities in A.baumanniiSusceptibilities in A.baumannii Nosocomial Infections,NTUH,20072007台大医院不动杆菌感染药物敏感性监测台大医院不动杆菌感染药物敏感性监测%Clinical Success of Cefoperazone/sulbactamClinical Success of Cefoperazone/sulbactam for A.baumannii Infections for A.baumannii Infections 台湾台湾134 名患者成功用舒普深治疗不动杆菌感染名患者成功用舒普深治疗不动杆菌感染%Lee WS et al.46th ICAAC San Francisco,2006%Lee WS et al.46th ICAAC San Francisco,2006CFP/SUL susceptibleClinical Success of Cefoperazone/sulbactamClinical Success of Cefoperazone/sulbactam for A.baumannii Infections for A.baumannii Infections 台湾134 名患者成功用舒普深治疗不动杆菌感染耐碳青酶烯不动杆菌耐碳青酶烯不动杆菌耐碳青酶烯不动杆菌耐碳青酶烯不动杆菌(CRAB)(CRAB)(CRAB)(CRAB)舒普深使用剂量舒普深使用剂量舒普深使用剂量舒普深使用剂量强调舒巴坦的药物剂量！强调舒巴坦的药物剂量！细菌的细菌的MICMIC值日趋增高值日趋增高院内感染常见细菌院内感染常见细菌MICMIC几何均数几何均数*大肠埃希菌大肠埃希菌6.296.29肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌3.233.23大肠埃希菌大肠埃希菌ESBL+ESBL+16.1616.16肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌ESBL+ESBL+17.8317.83阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌3.963.96铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌9.559.55鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌13.6513.65嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌19.3519.35-内酰胺类抗生素TMIC达到给药间期40-50%时，预期可达到理想的临床疗效，TMIC达到给药间期的60-70%，预期可达最佳细菌学疗效（出处：抗感染治疗学）*药敏数据来自于上海瑞金医院最低抑菌最低抑菌浓浓度度MIC敏感敏感 16中介中介17-63耐药耐药 6410010080806060404020200 00 20 40 60 80 1000 20 40 60 80 100Time above MIC(%)Time above MIC(%)Bacteriologic Cure (%)Bacteriologic Cure (%)肺炎链球菌感染动物的模型青霉素头孢菌素药效学/药动学（PK/PD）原则由图可见，-内酰胺类对上述细菌所致炎症在timeMIC达到40-50%与60-70%时，其细菌清除率分别为80%与90%。舒普深药代动力学参数比较TMIC90(%)3gQ81.5gQ126gQ121.5gQ83gQ63gQ12推荐剂量3g,Q8，细菌清除率在中介时也可保证疗效最低抑菌最低抑菌浓浓度度敏感敏感 16中介中介17-63耐药耐药 64舒普深1.5g说明书；3.REITBERG DP,MARBLE DA,SCHULTZ RW,et al.ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY,1988,p.503-509；5.REITBERG DP,WHALL TJ,CHUNG M,et al.ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY,Jan.1988,p.42-46 CRAB治疗治疗-含舒巴坦制剂含舒巴坦制剂对不动杆菌具有固有的抗菌活性对不动杆菌具有固有的抗菌活性.根据体外药敏实验结果选择用药根据体外药敏实验结果选择用药.降低感染死亡率降低感染死亡率.国外报道对于严重感染者国外报道对于严重感染者,舒巴坦的推荐舒巴坦的推荐剂量为剂量为6g/d,甚至在甚至在12g/d时仍有较好的时仍有较好的安全性安全性.Clin Microbiol Rev 2008:21:538-582.Lancet Infect Dis 2008:8:751-762.Scand J Infect Dis 2007:39:38-43.治疗 MDR-VAP高剂量舒巴坦Scand J Infect Dis 2007:39:38-43.0.7850.936p value百分率（）ATSATS指南推荐舒巴坦复合制剂指南推荐舒巴坦复合制剂治疗不动杆菌感染治疗不动杆菌感染ATS和和IDSA发布的发布的成人医院获得性肺炎，成人医院获得性肺炎，呼吸机相关肺炎和医疗呼吸机相关肺炎和医疗机构相关肺炎处理指南机构相关肺炎处理指南2005年版指出：年版指出：“舒巴坦对不动杆舒巴坦对不动杆菌属有直接的抗菌活性菌属有直接的抗菌活性”“如果确实存在不动杆如果确实存在不动杆菌属，那么活性最强的菌属，那么活性最强的药物有舒巴坦药物有舒巴坦”Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired,Ventilator-associated,and Healthcare-associated Pneumonia.American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine:2005.Vol.171,4;388-416 常用量为每日40-80mg/Kg,2-4次给药 遇严重或难治性感染,剂量可增至每日160mg/Kg舒普深处方剂量儿童剂量成人剂量 每日常用量普通感染为3g,Q12h静脉或肌肉注射 对产ESBL、非发酵菌的推荐治疗剂量为3g,Q8h 严重或难治性感染,剂量可增至3g Q6h舒普深3gQ8联合美满霉素是您院内治疗难治不动杆菌感染的理想选择不动杆菌易于在医院内传播，是正成为全球临床不动杆菌易于在医院内传播，是正成为全球临床医生的巨大挑战医生的巨大挑战耐碳氢酶烯不动杆菌耐碳氢酶烯不动杆菌CRAB出现明显上升出现明显上升舒普深耐药率舒普深耐药率14.7%(PK 亚胺培南亚胺培南48.1%)舒普深美满霉素治疗不动杆菌感染疗效确切舒普深美满霉素治疗不动杆菌感染疗效确切ATS指南推荐舒巴坦复合制剂治疗不动杆菌感染指南推荐舒巴坦复合制剂治疗不动杆菌感染小小 结结Thanks for attention!Thanks for attention!