抗菌药物与临床应用指南ppt课件.pptx

Page 11Page 22Page 33Page 42004年年 原原卫卫Th部部颁颁布抗菌布抗菌药药物物临临床床应应用指用指导导原原则则国家国家相相关管关管理理文文件件4Page 5国家相关管理文件 2005年原年原卫卫Th部、中医部、中医药药管理局和管理局和总总后后卫卫Th部部联联合下文关于建立合下文关于建立 抗菌抗菌药药物物临临床床应应用及用及细细菌耐菌耐药监测药监测网的通知网的通知 2008年原年原卫卫Th部部发发文文 关于关于进进一步加一步加强强抗菌抗菌药药物物临临床床应应用管理的通用管理的通知（知（卫办卫办医医发发200848号）号）2009年原年原卫卫Th部部发发文关于抗菌文关于抗菌药药物物临临床床应应用管理有关用管理有关问题问题的通知的通知（卫办卫办医政医政发发200938号）号）2011年开始，年开始，为为期期3年的抗菌年的抗菌药药物物专项专项整治活整治活动动Page 6抗菌抗菌药药物物临临床床应应用管理用管理办办法法（共六章，（共六章，59条）条）第一章第一章 总总则则第二章第二章 组织组织机构和机构和职责职责 第三章第三章 抗菌抗菌药药物物临临床床应应用用 管理管理第第四四章章 监监 督督 管管 理理 第第五五章章 法法 律律 责责 任任 第六章第六章 附附 则则此此管管理理办办法法被被称称 之之为为史史上上最最严严厉厉 的的药药品管品管理理办办法法2012年4月颁布抗菌药物临床应用管理办法Page 7共分四章共分四章：第第1章章为为感染性疾病感染性疾病经验经验治治疗疗（包括（包括预预防防用用药药）第第2章章为为感染性疾病的病原治感染性疾病的病原治疗疗（包括（包括传传 染病和各种特殊病原体感染治染病和各种特殊病原体感染治疗疗）第第3章章为为儿童感染性疾病的儿童感染性疾病的预预防和治防和治疗疗第第4章章为为抗感染抗感染药药物的物的药药学特性学特性2012年出版国家抗微Th物治疗指南Page 8国家相关管理文件 2013年关于年关于进进一步开抗菌一步开抗菌药药物物临临床床应应用用监测监测和和细细菌耐菌耐药监药监 测测工作的通知工作的通知 2014年关于做好年关于做好2014年抗菌年抗菌药药物物临临床床应应用管理工作的通知用管理工作的通知 2015年关于年关于进进一步加一步加强强抗菌抗菌药药物物临临床床应应用管理工作的通知用管理工作的通知 2015年年 抗抗菌菌药药物物临临床床应应用指用指导导原原则则（2015年版）年版）Page 92015年关于年关于进进一步加一步加强强抗菌抗菌药药物物临临床床应应用管理工作的通知用管理工作的通知9Page 102015年年 抗菌抗菌药药物物临临床床应应用指用指导导原原则则（2015年版）年版）10Page 1111Page 121.1.严严格落格落实实抗菌抗菌药药物物临临床床应应用管理有关法用管理有关法规规要求要求2.2.加加强强抗菌抗菌药药物物临临床床应应用的用的综综合管理合管理3.3.切切实实作好抗菌作好抗菌药药物物处处方点方点评评工作工作4.4.完善抗菌完善抗菌药药物合理物合理应应用技用技术术支撑体系支撑体系5.5.开展抗菌开展抗菌药药物物临临床床应应用用监测监测和和细细菌耐菌耐药监测药监测6.6.加大加大检查检查指指导导和公示力度和公示力度关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知Page 131.严格落实抗菌药物临床应用管理有关法规，加强 抗菌药物管理。落落实实医医疗疗机机构构管管理理条条例例、处处方方管管理理办办法法、医医疗疗机机 构构药药事事管管理理规规定定、抗抗菌菌药药物物临临床床应应用用管管理理办办法法、医医院院 处处方点方点评评管理管理规规范（范（试试行）。行）。各各医医疗疗机机构构要要落落实实抗抗菌菌药药物物管管理理责责任任，健健全全抗抗菌菌药药物物管管理理工工 作作机机构构，明明确确工工作作职职责责，完完善善工工作作制制度度，细细化化工工作作流流程程，对对抗抗 菌菌药药物物品品种种、品品规规的的遴遴选选、采采购购、处处方方、调调剂剂、临临床床应应用用和和评评 价等各个价等各个环节进环节进行全行全过过程管理与程管理与监监控。控。鼓鼓励励各各地地借借鉴鉴“负负面面清清单单”管管理理方方式式，创创新新模模式式，持持续续提提高高 抗菌抗菌药药物物临临床床应应用管理水平。用管理水平。Page 142.加强抗菌药物临床应用的综合管理 各各卫卫生生计计生生行行政政部部门门、中中医医药药管管理理部部门门和和医医疗疗机机构构要要组组织织做做好好抗抗菌菌 药药物物临临床床应应用用指指导导原原则则（2015年年版版）的的宣宣传传、培培训训工工作作，提提高高医医务务人人员员 合理合理应应用抗菌用抗菌药药物的能力。物的能力。要要加加强强医医德德医医风风教教育育，营营造造风风清清气气正正的的执执业业氛氛围围；要要建建立立科科学学、合合理理 的的绩绩效分配、效分配、奖惩奖惩制度，提高医制度，提高医务务人人员员合理合理应应用抗菌用抗菌药药物的物的积积极性和主极性和主动动性性。建建立立科科学学、合合理理的的绩绩效效分分配配、奖奖惩惩制制度度，提提高高医医务务人人员员合合理理应应用用抗抗 菌菌药药物的物的积积极性和主极性和主动动性。性。各医各医疗疗机构要机构要制制订订完善抗菌完善抗菌药药物品种数量、抗菌物品种数量、抗菌药药物使用物使用强强度、度、I类类切切口手口手术预术预防用抗菌防用抗菌药药物比例、微生物送物比例、微生物送检检率等管控指率等管控指标标，并，并严严格落格落实实。各各级级卫卫生生计计生生行行政政部部门门要要按按照照抗抗菌菌药药物物临临床床应应用用管管理理评评价价指指标标及及要要 求求（附件）（附件）对对医医疗疗机构机构进进行行检查检查、评评价和考核。价和考核。Page 153.切实作好抗菌药物处方点评工作二二级级以上医以上医疗疗机构机构要要组织组织医学、医学、药药学、学、临临床微生物、医床微生物、医疗疗管理等多学管理等多学 科、多部科、多部门门技技术术及管理人及管理人员对员对抗菌抗菌药药物物处处方（医嘱）方（医嘱）实实施施专项专项抽抽查查点点评评。重点点重点点评评感染性疾病科、外科、呼吸科、重症医学科等感染性疾病科、外科、呼吸科、重症医学科等临临床科室以及床科室以及 I 类类切口手切口手术术和介入和介入诊疗诊疗病例病例。对对点点评评中中发现发现的的问题问题，要，要进进行跟踪管理和行跟踪管理和 干干预预，实现实现持持续续改改进进。同。同时时，将点，将点评结评结果作果作为为科室和医科室和医务务人人员处员处方方权权授予授予 及及绩绩效考核的重要依据。效考核的重要依据。对对出出现现抗抗菌菌药药物物超超常常处处方方3次次以以上上且且无无正正当当理理由由的的医医师师提提出出警警告告，限限制制 其其特特殊殊使使用用级级和和限限制制使使用用级级抗抗菌菌药药物物处处方方权权；限限制制处处方方权权后后，仍仍出出现现超超常常 处处方且无正当理由的，取消其抗菌方且无正当理由的，取消其抗菌药药物物处处方方权权，且，且6个月内不得恢复。个月内不得恢复。基基层层医医疗疗机构要参照上述要求，机构要参照上述要求，结结合合实际实际开展有效的抗菌开展有效的抗菌药药物物处处方方检检 查查管理工作。管理工作。Page 164.完善抗菌药物合理应用技术支撑体系 二二级级以上医以上医疗疗机构机构应应当加当加强强感染性疾病科建感染性疾病科建设设，不断提高，不断提高细细菌及真菌菌及真菌感感染染性性疾疾病病的的诊诊治治能能力力。感感染染性性疾疾病病科科应应当当参参加加院院内内包包括括细细菌菌感感染染在在内内的的 各各类类疑疑难难感染性疾病会感染性疾病会诊诊，参与医院感染控制和抗菌，参与医院感染控制和抗菌药药物物临临床床应应用管理。用管理。要要采采取取综综合合措措施施，努努力力提提高高微微生生物物标标本本质质量量，提提高高送送检检比比例例，保保障障检检 测测结结果果的的准准确确性性，并并依依据据临临床床微微生生物物标标本本检检测测结结果果合合理理选选用用和和调调整整抗抗菌菌药药 物。物。要要加加强强药药学学部部门门建建设设和和药药师师的的培培养养，不不断断提提高高药药师师处处方方审审核核与与干干预预能能 力力、处处方方点点评评与与超超常常预预警警能能力力，以以及及参参与与感感染染性性疾疾病病药药物物治治疗疗和和临临床床用用药药 技技术术支持的能力。支持的能力。Page 17 要要积积极极组织组织开展有关科普知开展有关科普知识识宣教工作，宣教工作，营营造抗菌造抗菌药药物合物合理理应应用氛用氛围围，提高群众，提高群众对对抗菌抗菌药药物的物的认识认识，树树立正确的用立正确的用药药 观观念。念。有条件的基有条件的基层层医医疗疗机构要参照上述要求，机构要参照上述要求，结结合合实际实际加加强强抗抗 菌菌药药物物应应用管理支撑体系建用管理支撑体系建设设。各各级卫级卫生生计计生行政部生行政部门门要要组织组织做好相关培做好相关培训训、宣教工作，、宣教工作，医医疗疗机构机构应应当当组织组织相关人相关人员积员积极参加。极参加。4.完善抗菌药物合理应用技术支撑体系Page 185.开展抗菌药物临床应用监测和细菌耐药监测 二二级级以以上上医医疗疗机机构构及及有有条条件件的的基基层层医医疗疗机机构构要要参参照照全全国国抗抗菌菌药药物物 临临床床应应用用监监测测技技术术方方案案和和全全国国细细菌菌耐耐药药监监测测技技术术方方案案（卫卫办办医医 政政发发 2012 72号），制号），制订订本本单单位相位相应应的的监测监测方案。方案。要明确要明确责责任部任部门门，充分运用信息化手段，充分运用信息化手段，重点重点对对抗菌抗菌药药物使用量、物使用量、使用使用强强度及度及变变化化趋势趋势，革，革兰兰氏阳性、阴性杆菌耐氏阳性、阴性杆菌耐药药形形势势、变变化化趋势趋势以以及抗菌及抗菌药药物使用合理性等物使用合理性等进进行行监测监测和和评评价价。要定期要定期发发布布监测结监测结果，根据果，根据监测结监测结果及果及时发时发布相关布相关预预警信息，指警信息，指导导临临床做好抗菌床做好抗菌药药物品种的物品种的选择选择和使用。和使用。有有条条件件的的医医疗疗机机构构，应应当当参参加加抗抗菌菌药药物物临临床床应应用用监监测测网网和和细细菌菌耐耐药药 监测监测网的相关数据网的相关数据监测监测，并保，并保证证上上报监测报监测数据。数据。Page 196.加大检查指导和公示力度 地地方方各各级级卫卫生生计计生生行行政政部部门门和和中中医医药药管管理理部部门门要要加加强强对对辖辖区区内内抗抗菌菌药药物物 临临床床应应用管理工作的指用管理工作的指导导和和检查检查。要督促医。要督促医疗疗机构按照要求建立管理制度机构按照要求建立管理制度，落落实实工工作作责责任任。要要利利用用各各种种方方式式采采集集医医疗疗机机构构抗抗菌菌药药物物使使用用量量、使使用用率率 和使用和使用强强度等数据信息，并在行度等数据信息，并在行业业内内进进行公示。在工作中，要注重行公示。在工作中，要注重发发掘抗掘抗菌菌药药物物临临床床应应用用合合理理、管管理理水水平平高高的的先先进进典典型型和和工工作作经经验验，认认真真总总结结，加加 大大宣宣传传力力度度，予予以以推推广广。鼓鼓励励地地方方和和医医疗疗机机构构探探索索创创新新管管理理体体制制机机制制，推推 动动抗菌抗菌药药物管理制度不断完善。物管理制度不断完善。对对于于抗抗菌菌药药物物管管理理不不力力，违违反反有有关关规规定定并并存存在在严严重重问问题题的的医医疗疗机机构构，要要 对对其其主主要要负负责责人人进进行行诫诫勉勉谈谈话话，督督促促整整改改，跟跟踪踪复复查查，对对于于整整改改落落实实不不到到 位的，要位的，要严肃严肃追究有关追究有关责责任人的任人的责责任。任。国国家家卫卫生生计计生生委委将将联联合合国国家家中中医医药药管管理理局局适适时时组组织织对对地地方方卫卫生生计计生生行行政政 部部门门、中医、中医药药管理部管理部门门和医和医疗疗机构机构进进行督行督导检查导检查。Page 2020Page 21抗菌抗菌药药物物临临床床应应用指用指导导原原则则(2004版版)卫Th部、国家中医药管理局、总后卫Th部联合发布；是抗菌是抗菌药药物合理物合理应应用的用的纲领纲领性文件；性文件；有力推有力推动动了抗菌了抗菌药药物的物的规规范使用；范使用；具有里程碑意具有里程碑意义义。Page 22时间推移发Th众多变化感染病流行病学：感染病流行病学：感染病种感染病种类类，医医疗疗水平水平提高提高，医院，医院获获得性得性感染、免感染、免疫缺疫缺陷增加陷增加；病原体构成病原体构成变变化；化；细细菌耐菌耐药药性不断上升，革性不断上升，革兰兰阴性菌耐阴性菌耐药药形形势势尤其极其尤其极其严严峻。峻。流行病学流行病学资资料逐步丰富：料逐步丰富：连续连续且逐步且逐步扩扩大范大范围围的耐的耐药监测药监测，细细菌耐菌耐药趋势药趋势；抗菌抗菌药应药应用用监测监测网，抗菌网，抗菌药药物的物的应应用情况及用情况及趋势趋势；专项专项整治活整治活动动收集的数据；收集的数据；各各类类感染病的流行病学感染病的流行病学资资料。料。Page 23抗菌抗菌药药物品种的物品种的变变化化补补充一些近年来充一些近年来临临床常用的抗菌床常用的抗菌药药物和物和新上市的抗菌新上市的抗菌药药物物：头头霉素霉素类类（头孢头孢西丁、西丁、头孢头孢美美唑唑、头孢头孢米米诺诺）碳青霉碳青霉烯类烯类中的厄他培南中的厄他培南 青霉青霉烯类烯类：法：法罗罗培南培南 单环单环内内酰酰胺胺类类：氨曲南：氨曲南 氧氧头孢烯类头孢烯类（拉氧（拉氧头孢头孢和氟氧和氟氧头孢头孢）甘氨甘氨酰环酰环素素类类（替加（替加环环素）素）环环脂脂肽类肽类（达托霉素）（达托霉素）噁噁唑烷酮类唑烷酮类（利奈（利奈唑唑胺）胺）多黏菌素多黏菌素类类（多黏菌素）（多黏菌素）时间推移发Th众多变化Page 24卫卫Th行政部行政部门监门监管力度不断加管力度不断加强强：连续连续三年的三年的专项专项整治活整治活动动；抗菌抗菌药药物物临临床床应应用管理用管理办办法法(卫卫生部令第生部令第84号号)。专业团队专业团队不断成不断成长长：感染医感染医师师、感染、感染药师药师、临临床微生物床微生物专业专业人人员员、感控人、感控人员员；开开始始众众多多培培训训项项目目：星星火火计计划划，烽烽火火计计划划，细细菌菌真真菌菌感感染染 诊诊治治培培训训（培培元元计计划划），抗抗感感染染专专业业临临床床药药师师，抗抗菌菌药药物物 应应用用监测监测网培网培训训，耐，耐药监测药监测网培网培训训。时间推移发Th众多变化Page 25抗菌抗菌药药物管理体系建物管理体系建设长设长足足进进步：步：多学科管理多学科管理团队团队建立；建立；制度建立；制度建立；评评价价标标准逐步成熟。准逐步成熟。临临床指南指床指南指导导感染病感染病诊诊治的思治的思维维不断不断强强化：化：更多医生、更多医生、药师认药师认可和重可和重视视指南；指南；借借鉴鉴国国际权际权威指南；威指南；制定了中国抗微生物治制定了中国抗微生物治疗疗指南、各感染病种的指南和指南、各感染病种的指南和专专 家共家共识识。时间推移发Th众多变化Page 26需要一个更贴近当前实际，基于更新循证证据的指导原则。Page 2727Page 2828Page 2929Page 3030Page 312015版指版指导导原原则则特点特点31Page 32是抗感染治是抗感染治疗疗和抗菌和抗菌药药物合理物合理应应用的用的纲领纲领性文件；性文件；帮助帮助临临床医床医师师、药师药师等等专业专业人人员员理解：抗感染治理解：抗感染治疗疗的基本原的基本原则则、思路，以及各、思路，以及各类类抗菌抗菌药药物的定位；物的定位；具体的治具体的治疗疗，更，更应应根据各部位或各种病原体感染的根据各部位或各种病原体感染的临临床指南；床指南；指指导导原原则则与各与各类类指南的关系，好比指南的关系，好比宪宪法与各种下位法与各种下位 法的关系。法的关系。如何定位2015版指导原则Page 332015版与2004版之比较 主要主要结结构、精神不构、精神不变变更重更重视视循循证证依据，文字的表达更依据，文字的表达更为严谨为严谨；第一部分第一部分“预预防用防用药药”内容内容变变化化较较大，增加了具体大，增加了具体预预防方案；防方案；第二部分考第二部分考虑虑了管理了管理办办法要求，法要求，总结总结了近年了近年实实践践经验经验，变动较变动较多；多；第三部分增加了部分新抗菌第三部分增加了部分新抗菌药药物；物；第四部分疾病部分更多参考了国内外指南。第四部分疾病部分更多参考了国内外指南。Page 34一、抗菌一、抗菌药药治治疗疗性性应应用的基本原用的基本原则则 二、抗菌二、抗菌药药物物预预防性防性应应用的基本原用的基本原则则 三、抗菌三、抗菌药药物在特殊病理、物在特殊病理、Th理状况患者中理状况患者中应应用的基本原用的基本原则则抗菌药临床应用的基本原则Page 35一、抗菌一、抗菌药药治治疗疗性性应应用的基本原用的基本原则则35Page 36细细菌性感染菌性感染取取标标本培养本培养无法取无法取标标本本经验经验治治疗疗阳性阳性结结果果治治疗疗反反应应阴性阴性结结果果+调调整方案整方案感染部位感染部位基基础础疾病疾病发发病情况病情况发发病病场场所所既往抗菌既往抗菌药药用用药药 史及其治史及其治疗疗反反应应当地当地细细菌菌耐耐药药 性性监测监测数据数据（三）抗菌（三）抗菌药药物的物的经验经验治治疗疗（新增）（新增）36Page 37经验治疗不是无目标的用药n经验治疗中“隐含”着病原治疗，是针对某部位感染的常 见病原菌治疗。n经验治疗 广覆盖治疗 使用广谱抗菌药物。n经验治疗：覆盖最可能的病原菌，而非覆盖所有病原。n治疗3-5天后随访，疗效评估，看是否需要根据治疗反应，病原菌检测结果来调整治疗方案。n正确流程：先取标本，再给予抗菌药物治疗，后根据药敏 调整用药。Page 38（五）综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案（改变）项项目目2004版版更加明更加明确确选择药选择药2015版版物的依据物的依据Page 39二、抗菌二、抗菌药药物物预预防性防性应应用的基本原用的基本原则则（重点关注）（重点关注）(一一)非手非手术预术预防用防用药药基本原基本原则则（二）（二）围围手手术术期抗菌期抗菌药药物物预预防性防性应应用用（三）侵入性（三）侵入性诊疗诊疗操作患者的抗菌操作患者的抗菌药药物的物的预预防防应应用用39Page 40；项项 目目2004年版年版2015年版年版目目 的的提出提出“内科、儿科内科、儿科预预防用防用药药的原的原则则”非非手手术术患患者者抗抗菌菌药药物的物的预预防防性性应应用用（预预防防特特定定病病原原 菌所致的或者特定人群菌所致的或者特定人群可能可能发发生的感染）生的感染）非非 手手 术术 预预 防防 用用 药药 基基 本本 原原 则则1、用于、用于预预防一种或两种特定病原菌入防一种或两种特定病原菌入 侵体内引起的感染可能有效，如目的侵体内引起的感染可能有效，如目的 在于在于预预防任何防任何细细菌入侵，菌入侵，则则往往无效。往往无效。2、预预防在一段防在一段时间时间内内发发生的感染可能生的感染可能 有效，有效，长长期期预预防用防用药药，常不能达到目，常不能达到目 的。的。3、患者原、患者原发发性疾病可治愈或性疾病可治愈或缓缓解解者，者，预预防用防用药药可能有效。不能治愈或可能有效。不能治愈或缓缓解解 者（如免疫缺陷病），者（如免疫缺陷病），预预防用防用药药应应尽尽 量不用或少用。量不用或少用。对对HIV患者，一旦患者，一旦出出现现 感染征兆，送感染征兆，送检标检标本做培养，首本做培养，首先先给给 予予经验经验治治疗疗。4、通常、通常不宜不宜常常规规预预防性防性应应用抗菌用抗菌药药物物 的情况：普通感的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病冒、麻疹、水痘等病 毒性疾病，昏迷、毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力休克、中毒、心力 衰竭、衰竭、肿肿瘤、瘤、应应用用肾肾上腺皮上腺皮质质激素等激素等 患者。患者。1、用于尚无、用于尚无细细菌感染征象但暴露致病菌感染的高菌感染征象但暴露致病菌感染的高 危人群。危人群。2、预预防用防用药药适适应应症和抗菌症和抗菌药选择应药选择应基于基于循循证证医学。医学。3、应针对应针对一种或二种最可能一种或二种最可能细细菌的感染菌的感染进进行行预预防防用用药药，不宜盲目地，不宜盲目地选选用广用广谱谱抗菌抗菌药药或多或多药联药联合合预预防防 多种多种细细菌多部位感染。菌多部位感染。4、应应限于限于针对针对某一段特定某一段特定时间时间内可能内可能发发生的感染，生的感染，而非任何而非任何时间时间可能可能发发生的生的感染。感染。5、应积应积极极纠纠正正导导致感染致感染风险风险增加的原增加的原发发疾疾病或基病或基 础础状况。可以治愈或状况。可以治愈或纠纠正者，正者，预预防用防用药药价价值值较较大；大；原原发发疾病不能治愈或疾病不能治愈或纠纠正者，正者，药药物物预预防效果防效果有限，有限，应权应权衡利弊决定是否衡利弊决定是否预预防用防用药药。6、以下情、以下情况原况原则则上上不不应应预预防使用抗菌防使用抗菌药药物：普通物：普通 感冒、麻疹、感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中 毒、心力衰竭、毒、心力衰竭、肿肿瘤、瘤、应应用用肾肾上腺皮上腺皮质质激素等患者激素等患者 留置留置导导尿管、留尿管、留置深静脉置深静脉导导管以及建立人工气道管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）患者。（包括气管插管或气管切口）患者。（一）非手术预防用药基本原则Page 41预预防感染种防感染种类类预预防用防用药对药对象象抗菌抗菌药药物物选择选择风风湿湿热热复复发发风风湿性心湿性心脏脏病儿童患者病儿童患者经经常常发发生生链链球菌咽峡炎或球菌咽峡炎或风风湿湿热热的儿童的儿童 及成人及成人苄苄星青霉素星青霉素 青霉素青霉素V感染性心内膜炎感染性心内膜炎心内膜炎高危患者，在接受牙科或口腔操心内膜炎高危患者，在接受牙科或口腔操 作前作前阿莫西林或氨阿莫西林或氨苄苄西林西林青霉素青霉素过过敏用克林霉敏用克林霉素素流行性流行性脑脑脊髓膜脊髓膜 炎炎流流脑脑流行流行时时托儿所、部托儿所、部队队、学校中的密、学校中的密 切接触者，切接触者，患者家庭中的儿童患者家庭中的儿童利福平利福平(孕孕妇妇不用不用)环环丙沙星（限成人）丙沙星（限成人）头孢头孢曲松曲松流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌脑脑 膜炎膜炎 患者家庭中未患者家庭中未经经免疫接种的免疫接种的4岁岁儿童儿童 有有发发病者的幼托机构中病者的幼托机构中2岁岁未未经经免疫的免疫的 儿童儿童 幼托机构在幼托机构在60天内天内发发生生2例以上患者，且例以上患者，且 入托入托对对象未接种疫苗象未接种疫苗时时，应对应对入托入托对对象和象和 全部工作人全部工作人员预员预防用防用药药利福平利福平(孕孕妇妇不用不用)附录1抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用（新增）Page 42续续表表-附附录录1抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用预预防感染种防感染种类类预预防用防用药对药对象象抗菌抗菌药药物物选择选择 脾切除后儿童脾切除后儿童定期接种肺炎定期接种肺炎链链球菌、球菌、B型流感嗜血杆菌疫苗和型流感嗜血杆菌疫苗和 四价四价脑脑膜炎奈瑟菌疫苗膜炎奈瑟菌疫苗5岁岁：每日阿莫西林或青霉素：每日阿莫西林或青霉素V口服口服,直到直到满满5岁岁 5岁岁：每日青霉素口服，至少：每日青霉素口服，至少1年年脾切除后菌血症脾切除后菌血症根据年根据年龄龄定期接种上述疫苗定期接种上述疫苗5岁岁：每日青霉素：每日青霉素V口服，直到口服，直到满满 5岁岁 5岁岁：每日青霉素口服，有人建：每日青霉素口服，有人建议议至少用至少用药药至至 18岁岁出出现发热时现发热时可予阿莫西林可予阿莫西林/克拉克拉维维酸或酸或头孢呋头孢呋辛辛 青霉素青霉素过过敏者可予敏者可予TMP/SMZ或克拉霉素或克拉霉素 患患镰镰状状细细胞胞贫贫 血血和和地地中中海海贫贫血血 儿童儿童(功能无脾）功能无脾）Page 43续续表表-附附录录1抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用预预防感染种防感染种类类预预防用防用药对药对象象抗菌抗菌药药物物选择选择新生儿淋病奈瑟新生儿淋病奈瑟 菌或衣原体眼炎菌或衣原体眼炎每例新生儿每例新生儿四四环环素或素或红红霉素眼霉素眼药药水滴水滴 眼眼肺肺孢孢菌病菌病 艾滋病患者艾滋病患者CD4细细胞胞计计数数200/mm3 者者造血干造血干细细胞移植及胞移植及实实体器官移植受者体器官移植受者SMZ/TMP百日咳百日咳与百日咳患者密切接触的幼儿和年老体与百日咳患者密切接触的幼儿和年老体弱者弱者红红霉素霉素新生儿新生儿B组组溶血溶血 性性链链球菌（球菌（GBS）感染）感染 孕孕妇妇有有GBS菌尿症菌尿症 妊娠妊娠3537周阴道和肛拭培养周阴道和肛拭培养筛查筛查 有有GBS寄殖寄殖 孕孕妇妇有以下情况之一者：有以下情况之一者：37周早周早 产产；羊膜早破；羊膜早破18小小时时；围产围产期期发热发热，体温体温38以上者；以往出生的新生儿有以上者；以往出生的新生儿有 该该菌感染史者菌感染史者青霉素青霉素G 氨氨苄苄西林西林青青霉霉素素过过敏敏但但发发生生过过敏敏性性 休休克克危危险险性性小小者者：头头孢孢唑唑 啉啉青青霉霉素素过过敏敏，有有发发生生过过敏敏 性性休休克克危危险险性性：克克林林霉霉素素 或或红红霉素霉素Page 44预防用抗菌药物的指征实实体器官体器官 移植移植严严重重中中性性 粒粒细细胞胞缺缺 乏乏(7d)造血干造血干细细 胞移植胞移植由由于于涉涉及及患患者者基基础础疾疾病病、免免疫疫功功能能状状态态、免免疫疫抑抑 制制剂剂等等药药物物治治疗疗史史等等诸诸多多复复杂杂因因素素，其其预预防防用用药药 指征及方案指征及方案需参需参阅阅相关相关专题专题文献文献Page 45（二）围手术期抗菌药物预防性应用项项 目目2004版版2015版版围围 手手 术术 期期 抗抗 菌菌 药药 物物 的的 预预 防防 性性 应应 用用1.目的目的术术后切口感染，以后切口感染，以 及清及清洁洁-污污染或染或污污染染 手手术术后手后手术术部位感部位感 染及染及术术后可能后可能发发生生 的全身感染的全身感染。主要是主要是预预防手防手术术部位感染，包括浅表切口感染、部位感染，包括浅表切口感染、深部切口感染和手深部切口感染和手术术所涉及的器官所涉及的器官/腔隙感染，腔隙感染，但不包括与手但不包括与手术术无直接关系的、无直接关系的、术术后可能后可能发发生的生的 其他部位感染。其他部位感染。2.基本基本 原原则则根根据据手手术术野野有有否否污污 染染或或者者污污染染可可能能，决决定定是是否否预预防防用用抗抗 菌菌药药物。物。根据手根据手术术切口切口类别类别（表（表1-1）、手）、手术创伤术创伤程程 度、可能的度、可能的污污染染细细菌种菌种类类、手、手术术持持续时间续时间、感染、感染 发发生机会和后果生机会和后果严严重程度、抗菌重程度、抗菌药药物物预预防效果的防效果的 循循证证医学医学证证据、据、对细对细菌耐菌耐药药性的影响和性的影响和经济经济学学评评 估等因素，估等因素，综综合考合考虑虑决定是否决定是否预预防用抗菌防用抗菌药药物物。但抗菌但抗菌药药物的物的预预防性防性应应用并不能代替用并不能代替严严格的格的 消毒、消毒、灭灭菌技菌技术术和精和精细细的无菌操作，也不能代替的无菌操作，也不能代替术术中保温和血糖控制等其他中保温和血糖控制等其他预预防措施。防措施。Page 46明确了各类切口定义(改变)切口切口类别类别定定义义类类切口切口（清（清洁洁手手术术）手手术术不涉及炎症区，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道不涉及炎症区，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道 等人体与外界相通的器官等人体与外界相通的器官类类切口切口（清（清洁洁污污染手染手术术）上上、下下呼呼吸吸道道，上上、下下消消化化道道，泌泌尿尿生生殖殖道道手手术术，或或经经以以 上上器器官官的的手手术术，如如经经口口咽咽部部手手术术、胆胆道道手手术术、子子宫宫全全切切除除 术术、经经直直肠肠前列腺手前列腺手术术，以及开放性骨折或，以及开放性骨折或创伤创伤手手术术等等类类切口切口（污污染手染手术术）造造成成手手术术部部位位严严重重污污染染的的手手术术，包包括括：手手术术涉涉及及急急性性炎炎症症 但但未未化化脓脓区区域域；胃胃肠肠道道内内容容物物有有明明显显溢溢出出污污染染；新新鲜鲜开开放放 性性创创伤伤但但未未经经及及时时扩扩创创；无无菌菌技技术术有有明明显显缺缺陷陷如如开开胸胸心心脏脏 按按压压者者类类切口切口（污秽污秽感染手感染手术术）有失活有失活组织组织的的陈陈旧旧创伤创伤手手术术；已有；已有临临床感染或床感染或脏脏器穿孔的器穿孔的手手术术Page 47类类切口（清切口（清洁洁手手术术）：）：手手术术部位无部位无污污染染，通常不需通常不需预预防用抗菌防用抗菌药药物物 但在下列情况但在下列情况时时可考可考虑预虑预防用防用药药：手手术术范范围围大、手大、手术时间长术时间长、污污染机会增加；染机会增加；手手术术涉涉及重及重要要脏脏器，器，一旦一旦发发生感染生感染将造将造成成严严重后重后果者果者，如，如头颅头颅手手 术术、心、心脏脏手手术术等；等；异物植异物植入手入手术术，如人，如人工心工心瓣膜植入瓣膜植入、永、永久性心久性心脏脏起博起博器放置、器放置、人人 工关工关节节置置换换等；等；有有感染高感染高危危因素因素如如高高龄龄、糖糖尿病尿病、免疫免疫功功能能低下低下(尤其是接尤其是接受受器器官官 移植者移植者)、营营养不良等患者。养不良等患者。围手术期预防用药原则Page 48 类类切口（清切口（清洁洁-污污染手染手术术）：）：手手术术部位存在大量人体寄殖菌群，手部位存在大量人体寄殖菌群，手术时术时可能可能污污染手染手术术 部位引致感染，部位引致感染，需需预预防用抗菌防用抗菌药药物物。类类切口（切口（污污染手染手术术）：已造成手已造成手术术部位部位严严重重污污染，染，需需预预防用抗菌防用抗菌药药物物。类类切口（切口（污秽污秽-感染手感染手术术）：）：在手在手术术前即已开始前即已开始治治疗疗性性应应用抗菌用抗菌药药物物，术术中、中、术术后后继继续续，不属不属预预防防应应用范畴用范畴。围手术期预防用药原则Page 49 2004版版仅仅提提出出了了“需需依依据据手手术术野野污污染染或或可可能能的的污污染染菌菌种种类类 选选用用”，但未，但未给给出出详细详细具体的推荐。具体的推荐。2015版在其基版在其基础础上将上将手手术类术类型全面型全面细细化，而且化，而且对对于同一个于同一个外科系外科系统统手手术类术类型型进进行更行更为详细为详细的区分的区分。头头孢孢菌菌素素过过敏敏者者，针针对对革革兰兰阳阳性性菌菌可可用用万万古古霉霉素素、去去甲甲万万 古古霉霉素素、克克林林霉霉素素；针针对对革革兰兰阴阴性性杆杆菌菌可可用用氨氨曲曲南南、磷磷霉霉 素或氨基糖苷素或氨基糖苷类类。常常见围见围手手术术期期预预防用抗菌防用抗菌药药物的品种物的品种选择选择，见见附附录录2：抗抗 菌菌药药物在物在围围手手术术期期预预防防应应用的品种用的品种选择选择。（三）抗菌药物品种选择Page 50附附录录2：抗菌：抗菌药药物在物在围围手手术术期期预预防防应应用的品种用的品种选择选择不再推荐不再推荐 头孢头孢曲松曲松脑脑 外外 科科 手手 术术（细细 化）化）颈颈 部部 外外 科科（细细 化）化）50Page 51续表-附录2：抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择Page 52续续表表-附附录录2：抗菌：抗菌药药物在物在围围手手术术期期预预防防应应用的品种用的品种选择选择不再限定只是不再限定只是环环丙沙星丙沙星泌泌 外外 科科 手手 术术（细细 化化）妇妇 产产 科科 手手 术术（细细 化化）52Page 53续表-附录2：抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择骨骨 科科 手手 术术（细细 化化）Page 54（四）给药方案切皮前切皮前0.51小小时时（2004版：版：术术前前0.5 2小小时时）内或麻内或麻醉开始醉开始时给药时给药，万古霉素或万古霉素或喹诺酮类喹诺酮类由于需由于需输输注注较长时较长时间间，应应在手在手术术前前12小小时时开始开始给药给药。手手术时间术时间3小小时时或或超超过过所用所用药药物半衰期的物半衰期的2倍以上（新倍以上（新 增），增），或成人出血量超或成人出血量超过过1500ml，术术中中应应追加一次。追加一次。Page 55（五）疗程预预防用防用药维药维持持时间时间：抗菌：抗菌药药物的有效覆盖物的有效覆盖时间应时间应包括整个手包括整个手术过术过程程（2015版与版与2004版一致）版一致）；清清洁洁手手术术（类类）的）的预预防用防用药时间药时间不超不超过过24小小时时，心心脏脏手手术术 可可视视情况延情况延长长至至48小小时时；清清洁洁-污污染手染手术术（类类）和）和污污染手染手术术（类类）的）的预预防用防用药时药时 间间亦亦为为24小小时时；污污染手染手术术必要必要时时延延长长至至48小小时时（删删除除污污染手染手术术可以依据患者可以依据患者情况酌量延情况酌量延长长）。）。强强调调“过过度度延延长长用用药药时时间间并并不不能能进进一一步步提提高高预预防防效效果果，且且预预防防用用药药时时 间间超超过过48小小时时，耐耐药药菌菌感感染染机机会会增增加加。”同同时时强强调调“抗抗菌菌药药物物的的预预防防 性性应应用并用并不能不能代代替替严严格格的消的消毒毒、精、精细细的无的无菌菌操作等操作等其他其他预预防措施防措施。”Page 56根据根据现现有的有的循循证证医学医学证证据、国据、国际际有关指南推荐和国内有关指南推荐和国内专专家的家的 意意见见，对对部分常部分常见见特殊特殊诊疗诊疗操作的操作的预预防用防用药药提出了建提出了建议议，见见附附 录录3。对对临临床床多多年年来来存存在在争争议议的的问问题题-“特特殊殊诊诊疗疗操操作作是是否否需需要要使使 用用抗抗菌菌药药，以以及及预预防防用用药药的的疗疗程程”给给出出了了明明确确的的建建议议，让让临临床床 医生在医生在诊疗过诊疗过程中有依据可循。程中有依据可循。（三）侵入性诊疗操作患者的抗菌药物的预防应用（新增）Page 57特殊诊疗操作抗菌药物预防应用的建议Page 5858Page 5959Page 60三三、抗菌、抗菌药药物在特物在特殊殊病理、病理、Th理状况理状况患患者中者中应应用用的的基本原基本原则则项项目目2004版版2015版版60Page 61一、医一、医疗疗机构建立抗菌机构建立抗菌药药物物临临床床应应用管理体系用管理体系（新增）（新增）二、抗菌二、抗菌药药物物临临床床应应用用实实行分行分级级管管理理（重新定（重新定义义）三、病原微三、病原微Th物物检测检测（变动变动）四、注重四、注重综综合措施，合措施，预预防医院感染防医院感染（新增）（新增）五、培五、培训训、评评估和督估和督查查（新增）（新增）抗菌药临床应用管理Page 62一、医疗机构建立抗菌药物临床应用管理体系（新增）（一）（一）设设立抗菌立抗菌药药物管理工作物管理工作组组（二）建（二）建设设抗菌抗菌药药物物临临床床应应用管理用管理专业专业技技术团队术团队（三）制定抗菌（三）制定抗菌药药物供物供应应目目录录和和处处方方（四）制（四）制订订感染性疾病感染性疾病诊诊治指南治指南（五）抗菌（五）抗菌药药物物临临床床应应用用监测监测（六）信息化管理（六）信息化管理Page 63 抗菌抗菌药药物管理工作物管理工作组组由医由医务务、感染、感染、药药学、学、临临床微生物、医院感染管理、床微生物、医院感染管理、信息、信息、质质量控制、量控制、护护理；理；多学科、多部多学科、多部门门合作；合作；专业队专业队伍建伍建设设是科学管理的关是科学管理的关键键没有没有专业专业人才，抗菌人才，抗菌药药