GastricMALTLymphoma胃MALT淋巴瘤解读ppt课件.ppt

GASTRIC MALT LYMPHOMAKeith DengRocheRocheRocheRocheGASTRIC MALT LYMPHOMASelfSelf-IntroductionIntroduction1 1MALT Lymphoma OverviewMALT Lymphoma Overview2 2Pathology&DiagnosisPathology&Diagnosis3 3T Treatmentreatment4 4RocheRocheMabTheraMabTheraRocheRocheMabTheraMabTheraGASTRIC MALT LYMPHOMASelfSelf-IntroductionIntroduction1 1MALT Lymphoma OverviewMALT Lymphoma Overview2 2Pathology&DiagnosisPathology&Diagnosis3 3T Treatmentreatment4 4MALT LYMPHOMA OVERVIEW起源于黏膜相关起源于黏膜相关淋巴组织的淋巴组织的B细细胞淋巴瘤胞淋巴瘤属非霍奇金淋属非霍奇金淋属非霍奇金淋属非霍奇金淋巴瘤的一种独巴瘤的一种独巴瘤的一种独巴瘤的一种独立类型立类型立类型立类型总体发展较为总体发展较为总体发展较为总体发展较为缓慢，属于惰缓慢，属于惰缓慢，属于惰缓慢，属于惰性淋巴瘤性淋巴瘤性淋巴瘤性淋巴瘤长期生存率长期生存率长期生存率长期生存率 80-90%80-90%1983年由年由Peter Isaacson提出提出MALT(mucosa-associated lymphoid tissue)粘膜相关淋粘膜相关淋巴组织巴组织RocheRocheMabTheraMabThera MALT LYMPHOMA OVERVIEW胃胃胃胃MALTMALT淋巴淋巴淋巴淋巴瘤瘤瘤瘤diagnosisofgastriclymphomaisdifficultatanearlierstageduetoitsnonspecificsymptomsandendoscopicfindings肿瘤发病部位肿瘤发病部位肿瘤发病部位肿瘤发病部位非胃非胃非胃非胃MALTMALT淋淋淋淋巴瘤巴瘤巴瘤巴瘤甲状腺、小肠、唾液腺、眼附属器（结膜、泪腺、眼眶）、呼吸道（肺、咽喉、支气管）、皮肤、乳腺、泌尿生殖道（膀胱、前列腺、输尿管、肾脏），甚至硬脑膜等多个器*MarginalzoneB-celllymphomaofthemucosa-associatedlymphoidtissue(MALT)50%anddiffuselargeB-celllymphomaarethemostcommonhistologictypesofgastriclymphomaRocheRocheMabTheraMabTheraGASTRIC MALT LYMPHOMA OVERVIEW胃MALT淋巴瘤约占50%左右，以成人多见 胃是MALT淋巴瘤是最常累及的部位 结外淋巴瘤 Extrodonal lymphoma PGL accounts for 30%-40%of all extranodal lymphomasPGL accounts for 30%-40%of all extranodal lymphomasRocheRocheMabTheraMabTheraone of the most common chronic infections more than half of the worlds population is more than half of the worlds population is infectedinfected H.pylori infection is the primary H.pylori infection is the primary pathologic cause of development of low-pathologic cause of development of low-grade,mucosa-associated lymphoid tissue grade,mucosa-associated lymphoid tissue(MALT)lymphoma of the stomach(MALT)lymphoma of the stomach International guidelines strongly International guidelines strongly recommend bacterial eradication in all recommend bacterial eradication in all gastric MALT lymphoma patientgastric MALT lymphoma patientearly stages low-grade MALT lymphoma can be cured by H.pylori eradication in 60%-80%of cases胃胃MALT淋巴瘤与淋巴瘤与HP(Helicobacter pylori 幽幽门螺杆菌门螺杆菌)感染相关感染相关RocheRocheMabTheraMabThera胃MALT淋巴瘤与HP感染相关的证据临床流行病学资料Wotherspoon等：110例（92%）Doglioni等：H.Pylori，胃MALT淋巴瘤欧阳钦等：78例（87.2%）H.Pylori相关胃炎中发现与淋巴瘤相同序列的单克隆性B细胞RocheRocheMabTheraMabThera胃MALT淋巴瘤发病的假说H.Pylori感染刺激B细胞T细胞3-三体性异常克隆低 恶 性 MALT淋 巴 瘤（H.Pylori依赖型）t(11:18)API2-MLT融合BCL10核表达t(1:14)BCL10截断突变 低 恶 性 MALT淋 巴 瘤（H.Pylori非依赖型）P53，DCC，APC高恶性MALT淋巴瘤(现为弥漫性大B细胞淋巴瘤）直接的抗原直接的抗原直接的抗原直接的抗原刺激刺激刺激刺激RocheRocheMabTheraMabTheraGASTRIC MALT LYMPHOMASelfSelf-IntroductionIntroduction1 1MALT Lymphoma OverviewMALT Lymphoma Overview2 2Pathology&DiagnosisPathology&Diagnosis3T Treatmentreatment4 4RocheRocheMabTheraMabThera诊断 组织病理学诊断是金标准胃活胃活检诊断困断困难容易发生漏取、误取常规活检组织小、难以观察粘膜全层；挤压变形的干扰病变性质：粘膜下层、广泛浸润、多灶性组织形态上与HP阳性慢性胃炎重叠活检诊断率只在60%-90%之间。低恶性MALT淋巴瘤平均活检3.3次，高恶性1.4次RocheRocheMabTheraMabThera选材选材病理病理免疫组化免疫组化原位杂交原位杂交PCR从从从从DNA DNA 水平确定单克隆性水平确定单克隆性水平确定单克隆性水平确定单克隆性,精确地在亚临床、亚精确地在亚临床、亚精确地在亚临床、亚精确地在亚临床、亚病理阶段检出恶性克隆病理阶段检出恶性克隆病理阶段检出恶性克隆病理阶段检出恶性克隆(阳性率阳性率阳性率阳性率85%)85%)mRNAmRNA水平检测水平检测水平检测水平检测IgIg轻链限制性轻链限制性轻链限制性轻链限制性,区别肿瘤性或反区别肿瘤性或反区别肿瘤性或反区别肿瘤性或反应性浆细胞应性浆细胞应性浆细胞应性浆细胞,鉴别炎症与早期肿瘤鉴别炎症与早期肿瘤鉴别炎症与早期肿瘤鉴别炎症与早期肿瘤(75%)(75%)检测活检组织中免疫球蛋白检测活检组织中免疫球蛋白检测活检组织中免疫球蛋白检测活检组织中免疫球蛋白(Ig)(Ig)轻链限制性轻链限制性轻链限制性轻链限制性(简单、快捷，阳性率简单、快捷，阳性率简单、快捷，阳性率简单、快捷，阳性率20%-50%)20%-50%)资深病理医师阅片，共同磋商资深病理医师阅片，共同磋商资深病理医师阅片，共同磋商资深病理医师阅片，共同磋商重复取材、多处深取，粘膜切除（重复取材、多处深取，粘膜切除（重复取材、多处深取，粘膜切除（重复取材、多处深取，粘膜切除（EMREMR）胃MALT淋巴瘤的阶梯式诊断流程RT-PCR检测检测检测检测t(11;18)(q21;q21)t(11;18)(q21;q21)易位易位易位易位,可作为可作为可作为可作为HpHp治疗效治疗效治疗效治疗效果的标记果的标记果的标记果的标记,有此易位者抗有此易位者抗有此易位者抗有此易位者抗HpHp效果不好效果不好效果不好效果不好 （适用于诊断不清的病例，主要用于区分（适用于诊断不清的病例，主要用于区分GML与与RHL）病理分类2001年世界卫生组织（WHO）恶性淋巴瘤分类胃淋巴瘤MALT结外边缘区B细胞淋巴瘤(38-48%)（原低恶性MALT淋巴瘤）弥漫性大B细胞淋巴瘤(伴或不伴边缘区MALT淋巴瘤)(45-59%)（原高恶性MALT淋巴瘤）其他RocheRocheMabTheraMabTheraGASTRIC MALT LYMPHOMASelfSelf-IntroductionIntroduction1 1MALT Lymphoma OverviewMALT Lymphoma Overview2 2Pathology&DiagnosisPathology&Diagnosis3 3TreatmentTreatment4 4RocheRocheMabTheraMabThera胃MALT淋巴瘤分期不同分期系统比较不同分期系统比较RocheRocheMabTheraMabThera根除HP治疗许多试验已经评价了抗生素治疗胃许多试验已经评价了抗生素治疗胃许多试验已经评价了抗生素治疗胃许多试验已经评价了抗生素治疗胃MALTMALT淋巴淋巴淋巴淋巴瘤的有效性，大约瘤的有效性，大约瘤的有效性，大约瘤的有效性，大约2/32/3局限性胃局限性胃局限性胃局限性胃MALTMALT淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤患者在根除患者在根除患者在根除患者在根除HPHP治疗后达到肿瘤完全缓解治疗后达到肿瘤完全缓解治疗后达到肿瘤完全缓解治疗后达到肿瘤完全缓解（CRCR）StolteStolte回顾总结了回顾总结了回顾总结了回顾总结了744744例早期胃例早期胃例早期胃例早期胃MALTMALT淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤,抗抗抗抗HpHp后后后后71%71%可以治愈。可以治愈。可以治愈。可以治愈。日本报告完全与部分缓解率为日本报告完全与部分缓解率为日本报告完全与部分缓解率为日本报告完全与部分缓解率为83%,83%,但每年约但每年约但每年约但每年约5%5%病例复发。病例复发。病例复发。病例复发。个别报告根除个别报告根除个别报告根除个别报告根除HpHp甚至使胃外如唾液腺、十二指甚至使胃外如唾液腺、十二指甚至使胃外如唾液腺、十二指甚至使胃外如唾液腺、十二指肠、小肠、直肠的淋巴瘤消退肠、小肠、直肠的淋巴瘤消退肠、小肠、直肠的淋巴瘤消退肠、小肠、直肠的淋巴瘤消退RocheRocheMabTheraMabThera根除HP治疗WundischWundisch等对等对等对等对E E期胃期胃期胃期胃MALTMALT淋巴瘤进行抗生淋巴瘤进行抗生淋巴瘤进行抗生淋巴瘤进行抗生素根治素根治素根治素根治H pyloriH pylori治疗（治疗（治疗（治疗（n=120n=120）w116116人人人人(97%)(97%)经过一线的抗生素治疗经过一线的抗生素治疗经过一线的抗生素治疗经过一线的抗生素治疗HPHP得到根得到根得到根得到根除除除除,而其余而其余而其余而其余4 4人经过二线抗生素治疗后人经过二线抗生素治疗后人经过二线抗生素治疗后人经过二线抗生素治疗后HPHP也得到也得到也得到也得到了根治了根治了根治了根治.w80%80%的患者的患者的患者的患者(96/120)(96/120)经过抗经过抗经过抗经过抗HPHP治疗后获得治疗后获得治疗后获得治疗后获得CRCR 出现出现出现出现CRCR在应用抗生素治疗后在应用抗生素治疗后在应用抗生素治疗后在应用抗生素治疗后1-28 mo1-28 mo 61%(59/96)61%(59/96)能在前能在前能在前能在前3 mo3 mo就获得就获得就获得就获得CRCR 临床临床临床临床CRCR的患者的患者的患者的患者5 a5 a无复发率平均为无复发率平均为无复发率平均为无复发率平均为71%(68%-81%)71%(68%-81%)RocheRocheMabTheraMabThera放疗对于对于对于对于H pyloriH pylori根治无效或者不适用抗根治无效或者不适用抗根治无效或者不适用抗根治无效或者不适用抗H pyloriH pylori治疗的治疗的治疗的治疗的患者患者患者患者,首选放疗首选放疗首选放疗首选放疗有效的照射野应包括全胃以及胃周淋巴结有效的照射野应包括全胃以及胃周淋巴结有效的照射野应包括全胃以及胃周淋巴结有效的照射野应包括全胃以及胃周淋巴结;如果食管下如果食管下如果食管下如果食管下端或者十二指肠也受到侵犯端或者十二指肠也受到侵犯端或者十二指肠也受到侵犯端或者十二指肠也受到侵犯,那么放射野应该相应的扩那么放射野应该相应的扩那么放射野应该相应的扩那么放射野应该相应的扩大大大大.治疗剂量通常为治疗剂量通常为治疗剂量通常为治疗剂量通常为30 Gy30 Gy左右左右左右左右w wSloan-KetteringSloan-Kettering癌症纪念医院：癌症纪念医院：癌症纪念医院：癌症纪念医院：5151名名名名HPHP阴性的胃阴性的胃阴性的胃阴性的胃MALTMALT淋巴瘤患者淋巴瘤患者淋巴瘤患者淋巴瘤患者,中位放疗剂量为中位放疗剂量为中位放疗剂量为中位放疗剂量为30 Gy,5 a30 Gy,5 a无病无病无病无病生存率、总生存率和疾病特异生存率分别为生存率、总生存率和疾病特异生存率分别为生存率、总生存率和疾病特异生存率分别为生存率、总生存率和疾病特异生存率分别为89%,89%,83%83%和和和和100%100%w wParkPark等等等等:6:6例例例例HPHP阴性阴性阴性阴性/抗抗抗抗HPHP治疗无效的治疗无效的治疗无效的治疗无效的期和期和期和期和期的期的期的期的胃胃胃胃MALTMALT淋巴瘤患者进行单一放射治疗淋巴瘤患者进行单一放射治疗淋巴瘤患者进行单一放射治疗淋巴瘤患者进行单一放射治疗.中位照射剂量中位照射剂量中位照射剂量中位照射剂量是是是是30.6 Gy,30.6 Gy,照射胃及胃周淋巴结照射胃及胃周淋巴结照射胃及胃周淋巴结照射胃及胃周淋巴结4 wk4 wk时间时间时间时间,结果显结果显结果显结果显示所有患者治疗均有效示所有患者治疗均有效示所有患者治疗均有效示所有患者治疗均有效,6 a,6 a无瘤生存率无瘤生存率无瘤生存率无瘤生存率100%.100%.RocheRocheMabTheraMabThera化疗早期胃早期胃早期胃早期胃MALTMALT淋巴瘤病灶比较局限淋巴瘤病灶比较局限淋巴瘤病灶比较局限淋巴瘤病灶比较局限,多不使用单多不使用单多不使用单多不使用单纯化疗，用于放疗有禁忌症、术后辅助治疗或联纯化疗，用于放疗有禁忌症、术后辅助治疗或联纯化疗，用于放疗有禁忌症、术后辅助治疗或联纯化疗，用于放疗有禁忌症、术后辅助治疗或联合其他治疗方法共同应用合其他治疗方法共同应用合其他治疗方法共同应用合其他治疗方法共同应用应用抗生素复发的患者应用抗生素复发的患者应用抗生素复发的患者应用抗生素复发的患者,单药化疗或放疗可以获单药化疗或放疗可以获单药化疗或放疗可以获单药化疗或放疗可以获得得得得80%-90%80%-90%的的的的5 a5 a生存率生存率生存率生存率.而多药联合化疗如而多药联合化疗如而多药联合化疗如而多药联合化疗如CHOP,CHOP,可以治疗单药化疗仍然无效的患者可以治疗单药化疗仍然无效的患者可以治疗单药化疗仍然无效的患者可以治疗单药化疗仍然无效的患者利妥昔单抗是一种能与利妥昔单抗是一种能与利妥昔单抗是一种能与利妥昔单抗是一种能与CD20 CD20 抗原特异性结合的抗原特异性结合的抗原特异性结合的抗原特异性结合的单克隆抗体，近来的多项研究显示，单克隆抗体，近来的多项研究显示，单克隆抗体，近来的多项研究显示，单克隆抗体，近来的多项研究显示，R-CHOPR-CHOP与与与与单用单用单用单用CHOP CHOP 化疗相比可显著提高有效率、生存化疗相比可显著提高有效率、生存化疗相比可显著提高有效率、生存化疗相比可显著提高有效率、生存率及无瘤生存时间。率及无瘤生存时间。率及无瘤生存时间。率及无瘤生存时间。推荐治疗方案RocheRocheMabTheraMabTheraNCCN指南中胃MALT淋巴瘤治疗RocheRocheMabTheraMabTheraNCCN指南中胃MALT淋巴瘤治疗HPHP阴性，淋巴瘤阴性阴性，淋巴瘤阴性HPHP阴性，淋巴瘤阳性阴性，淋巴瘤阳性HPHP阳性，淋巴瘤阴性阳性，淋巴瘤阴性HPHP阳性，淋巴瘤阳性阳性，淋巴瘤阳性抗感抗感染治染治疗疗 3 3个月个月后后抗感染治疗3个月后再分期和内镜随访内内镜镜随随访访RocheRocheMabTheraMabTheraNCCN指南中胃MALT淋巴瘤治疗放疗放疗放疗放疗/化疗化疗化疗化疗3 3个月后再分期和内镜随访个月后再分期和内镜随访个月后再分期和内镜随访个月后再分期和内镜随访内内镜镜随随访访RocheRocheMabTheraMabTheraNCCN指南中胃MALT淋巴瘤治疗内镜随访内镜随访内镜随访内镜随访RocheRocheMabTheraMabTheraNCCN指南中胃MALT淋巴瘤治疗RocheRocheMabTheraMabTheraNCCN指南中胃MALT淋巴瘤治疗RocheRocheMabTheraMabTheraRocheRocheMabTheraMabTheraTREATMENT OF GASTRIC MALT LYMPHOMAHoonJaiChun,MD,PhD,AGAF,Professor,SeriesEditor；WorldJGastroenterol2014March21;20(11):2751-2759RocheRocheMabTheraMabTheraTREATMENT OF GASTRIC MALT LYMPHOMA 研究设计 HP阴性和阴性和HP根除后持续疾病根除后持续疾病 的胃的胃MALT淋巴瘤淋巴瘤(CD20+)IEIV期期 107例例 24.9-83.9岁岁非非随随机机分分组组Aliment Pharmacol Ther.2014 Mar;39(6):619-28.doi:10.1111/apt.12635.Epub 2014 Jan 27Aim:longtermoutcomes中位随访期4.9年Alkylating alonechlorambucil (苯丁酰氮芥苯丁酰氮芥)36cyclophosphide(环磷酰胺环磷酰胺)12Rituximab alone29Combination R+C30RocheRocheMabTheraMabTheraTREATMENT OF GASTRIC MALT LYMPHOMAPfreundschuh M,et al.Lancet Oncol 2008;9:105116.烷化剂烷化剂（抗肿瘤（抗肿瘤药）药）第第104周周 CR 66%；OR 68%美罗华美罗华第第104周周 CR 64%；OR 73%联合美罗联合美罗华和烷化华和烷化剂剂第第104周周 CR 92%；OR 100%RocheRocheMabTheraMabTheraTREATMENT OF GASTRIC MALT LYMPHOMAAliment Pharmacol Ther.2014 Mar;39(6):619-28.doi:10.1111/apt.12635.Epub 2014 Jan 27RocheRocheMabTheraMabTheraTREATMENT OF GASTRIC MALT LYMPHOMAAliment Pharmacol Ther.2014 Mar;39(6):619-28.doi:10.1111/apt.12635.Epub 2014 Jan 27RocheRocheMabTheraMabTheraIELSG-19 III期临床研究首要研究终点：无事件生存首要研究终点：无事件生存次要研究终点：总生存、缓解率次要研究终点：总生存、缓解率median follow-up 5 yearsmedian follow-up 5 yearsChlorambucildaily 6mg/m(2)6weeks有效和稳定的 连续14day/28day,4 cycle(n=113)Ritumab+chlorambucildays 1,8,15,22,56,84,112,140共8周期(n=114)对局部治疗无效或不适合对局部治疗无效或不适合局部治疗的且未经化疗的局部治疗的且未经化疗的MALT LymphomaGastric accounts 37%CD20+MALTLymphoma18,etranodel疗效评估JClinOncol.2013Feb10;31(5):565-72.doi:10.1200/JCO.2011.40.6272.Epub2013Jan7RocheRocheMabTheraMabTheraIELSG-19 III期临床研究 chlorambucilchlorambucil+R(加加美罗华美罗华)OR87%OS89%CR65%EFS50%OR90%OS89%CR78%EFS68%JClinOncol.2013Feb10;31(5):565-72.doi:10.1200/JCO.2011.40.6272.Epub2013Jan75-year5-yearRocheRocheMabTheraMabTheraRocheRocheMabTheraMabThera