医院医保部门管理制度.doc

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XXXXX医院
医疗保险工作管理制度

为更好执行省、市、县关于医疗保险工作的有关规定，确保“职工医疗保险”以及“城镇居民医疗保险”病人在我院就医过程中做到因病施治、合理用药、合理治疗、合理检查，最大限度地维护病人的就医利益，规范就医行为以方便参保人员，服务参保人员，实惠参保人员的原则，制定以下管理制度：

一、 医院医保基础管理
（一） 医院成立院领导小组，由院长、主管院长领导下，进行医保督查，下设医保科办公室，各个部门人员明确分工，相互配合，密切协调。负责参保人员入院病人的医疗服务管理工作。
（二） 临床科室及医保相关科室建立医保专管员队伍，要求选取科室一名主治岗位医生，主管护士作为本科医保专管员，在医保工作遇到问题直接与院医保办沟通联系。做到责任到位，渠道畅通，使医院医保工作得以协调运转。
（三） 建立医保管理规定不断完善医院信息平台，加强医保动态监控配置专职财务人员，负责为参加医疗保险病人核算费用。
（四） 参保病人统一使用医院规定的处方、收据和报销费用票据等。
（五） 为保证政策落实，方便临床一线操作，医院工作人员应了解熟悉“职工医疗保险”及“城镇居民保险”的各项规章及工作制度、程序，使医院医保工作有章可循，有据可依。

二、 医疗保险病人就医管理
各相关科室工作人员应热情接待参保病人就诊，不得以任何理由、借口推诿或拒绝参保人员就医或咨询。
（一） 入院处要热情、和蔼的接待参保病人办理入院手续。认真审核参保病人提供资料与本人是否一致，杜绝冒名顶替。
（二） 工作人员要熟悉省、市、县医保政策，义务向就医病人提供政策宣传及咨询，对病人提出的各种问题耐心回答。
（三） 出院处要主动为出院病人提供《住院费用清单》及全套完整的报销所需要的病历资料复印件，对病人提出的相关问题要按政策给予耐心仔细的合理解释。

三、 医疗保险目录管理
（一） 参保病人的各种医疗诊疗收费，严格执行《临沂市公立医疗机构医疗服务项目价格》（2017版）。
（二） 向参保病人公布常用药品及常规诊疗项目收费标准。
（三） 参保人员病历由病案室妥善保管，住院报销凭证由医保办按月整理，按类别分类存放，方便后期检查。
（四） 参保人员住院病种、住院指征及报销范围，严格按照河东区人民政府医疗保障局管理机构的政策规定执行。

XXXXXXX院
2020.8.25

附件—医保管理小组人员名单

XXXXXXXX院
医保管理督查小组名单

组 长：XXX
副组长：XXX
成 员：XXX XXX XXX XXX
XXX XXX

XXXXXX院
2020.8.25

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