小儿呼吸机相关知识详解.ppt

小儿呼吸机参数小儿呼吸机参数详解解1.机械通气是当代急机械通气是当代急诊医学的重要内容和医学的重要内容和ICUICU的主要任的主要任务之一。之一。2.机械通气是一机械通气是一项复复杂而有一定危而有一定危险性的性的治治疗措施，需投入大量人力物力，使用措施，需投入大量人力物力，使用不当会不当会产生各种生各种严重并重并发症症.3.目前主目前主张早用，以免早用，以免发生多生多脏器功能衰器功能衰竭和心肺竭和心肺骤停，停，丧失失抢救救时机。机。2完全控制通气完全控制通气 控制支持控制支持 自主呼吸自主呼吸 3机械通气参数的机械通气参数的选择1.1.3 3N2LN2L原原则：2.2.3 3N:N:正常正常频率，正常率，正常VTVT，正常正常I I：E E比比3.3.2 2L:L:低低压力，低氧力，低氧浓度度4.4.维持持PaOPaO2 2(60mmHg-90mmHg)(60mmHg-90mmHg)5.5.儿童的机械通气必儿童的机械通气必须估估计小儿的生理特点尤小儿的生理特点尤其是新生儿。其是新生儿。41.1.氧氧浓度（度（FiOFiO2 2）2.2.容量参数：容量参数：气体流速（气体流速（FlowFlow）L Lminmin或或L/L/秒秒3.3.潮气量（潮气量（Tidal VolumeTidal Volume，VTVT）4.4.每分通气量（每分通气量（minute ventilationminute ventilation，MVMV）5.3.压力参数：力参数：吸气峰吸气峰压（PIPPIP）6.6.吸气未正吸气未正压(PEEP)PEEP)7.7.平均气道平均气道压（MAPMAP）8.8.同步触同步触发灵敏度灵敏度 9.4.时间参数参数：通气通气频率率(Rate)Rate)10.10.吸气吸气时间（ITIT）11.11.呼气呼气时间 （ETET）12.5.吸气温度吸气温度51.1.氧氧浓度（度（FiOFiO2 2）2.2.长期吸入高期吸入高浓度氧度氧对肺有毒性作用肺有毒性作用,因此通气治因此通气治疗目的目的F FI IO O2 2应尽可能地低尽可能地低3.3.F FI IO O2 2应设置使置使PaOPaO2 2为60-90 60-90 mmHg(mmHg(新生儿新生儿)4.4.而而婴幼儿幼儿为9898mmHg(mmHg(最高限最高限值)。5.5.PaOPaO2 2:53-83mmHg:53-83mmHg对新生儿是正常的新生儿是正常的6.6.PaOPaO2 2:98mmHg:98mmHg在早在早产儿会引起眼晶体后儿会引起眼晶体后纤维增生增生.6 心肺复心肺复苏100%30 100%30 minmin 80%80%12 12 h h 55%55%长期期 无呼吸系无呼吸系统病病变40%40%呼吸系呼吸系统病病变40%-80%40%-80%7容量参数容量参数1.1.气体流速（气体流速（FlowFlow）L Lminmin或或L/L/秒秒2.2.流速流速(L/L/分分)60(60(秒秒)VT(L)/Ti(VT(L)/Ti(秒秒)3.3.由于气体由于气体损耗：回路内耗：回路内压力上升气体力上升气体压缩,无套囊无套囊导管声管声门周周围漏气，漏气，压力限制通气力限制通气时最最佳气体流速佳气体流速为：PIPPIP波形呈方波，波形呈方波，CPAPCPAP波波动不不超超过0.20.2kPakPa。定定压呼吸机流量呼吸机流量实用用值为理理论值1 1倍倍。8潮气量（潮气量（Tidal VolumeTidal Volume，VTVT）：）：呼出气潮气量呼出气潮气量儿童儿童 :6-8 :6-8 m1/kgm1/kg新生儿新生儿:6-8:6-8 m1/kgm1/kg早早产儿儿:8-10:8-10 m1/kgm1/kg一般一般选择10101515m1/kg(m1/kg(考考虑机械死腔或漏气机械死腔或漏气)VTVT的的1/31/3进入肺内不入肺内不进行气体交行气体交换,为解剖死腔气量解剖死腔气量,2/3,2/3在肺内在肺内完成气体交完成气体交换.小小婴儿一般不用儿一般不用带囊的气道插管囊的气道插管,漏气在所漏气在所难免免.漏气大于漏气大于20%20%考考虑换管管,或改或改为定定压通气通气.9每分通气量（每分通气量（minute ventilationminute ventilation，MVMV）MV=VTMV=VT R R较单用用VTVT全面全面新生儿新生儿:150-250:150-250ml/ml/分分幼儿幼儿:800-1200:800-1200ml/ml/分分每分肺泡通气量每分肺泡通气量:一般无此一般无此设定定,理理论上上进入和排出的入和排出的VTVT和和MVMV是一是一样的的10压力参数力参数1.1.吸气峰吸气峰压（PIPPIP）：）：2.2.正常正常 10-20 10-20cmHcmH2 2O O3.3.新生儿新生儿 10-15 10-15cmHcmH2 2O O（轻）20-25 20-25cmHcmH2 2O O（重）重）4.4.轻度病度病变 20-25 20-25cmHcmH2 2O O 5.5.中度病中度病变 25-30 25-30cmHcmH2 2O O 6.6.严重病重病变 30 30cmHcmH2 2O O7.7.通通过观察胸廓起伏幅度来判断察胸廓起伏幅度来判断111.1.基基线压(baseline pressure):baseline pressure):2.2.在呼气相在呼气相时的最低气道的最低气道压力水平力水平,无无PEEPPEEP时等于大气等于大气压,有有PEEPEE时高于大气高于大气压.3.3.平台平台压或停或停顿压(plateau pressure,pause plateau pressure,pause pressure):pressure):4.4.指在吸气相后半期指在吸气相后半期,压力达到最后力达到最后维持的持的一段一段时间,使管道使管道压等于或低于等于或低于PIP.PIP.121.1.肺肺过度膨度膨张的后果是容的后果是容积伤,在在婴、幼儿的机械通气中、幼儿的机械通气中压力限制尤力限制尤为重要。根据年重要。根据年龄和肺部疾病和肺部疾病 PIPPIP不不应超超过2.2.20-2520-25cmHcmH2 2O O3.3.更改吸气更改吸气压力力应以以2 2 cmHcmH2 2O O 为一个台階一个台階.4.4.压力波型的力波型的调节:方波方波,正旋波正旋波,矩型波矩型波,5.5.既要使肺泡打开既要使肺泡打开,由要减少大流速气流由要减少大流速气流对肺肺强烈冲烈冲击13吸气未正吸气未正压(PEEP)PEEP)1.1.无呼吸系无呼吸系统病病变 2-3 2-3 cmHcmH2 20 02.2.呼吸系呼吸系统病病变 4-6 4-6 cmHcmH2 20 0 PEEPPEEP就就是是基基线压大大于于大大气气压的的压力力水水平平,PEEPPEEP不不是是指指整整个个呼呼气气相相压力力均均维持持在在该水水平平,而是在呼吸末那一而是在呼吸末那一时点的点的压力水平力水平.141.1.更改更改PEEPPEEP每次以每次以1-2 1-2 cmHcmH2 2O O为宜。宜。2.2.拔管前拔管前PEEPPEEP推荐最低推荐最低为2 2 cmHcmH2 2O,O,3.3.新生儿一般不主新生儿一般不主张使用高使用高PEEP(6-10 cmHPEEP(6-10 cmH2 2O)O)4.4.有有心心肌肌损害害的的病病儿儿不不能能接接受受並並导致致肺肺的的过度度膨膨张和肺血流灌注的减少。和肺血流灌注的减少。151.对循循环无不良影响无不良影响2.最大的肺最大的肺顺应性性,最小的肺内分流最小的肺内分流3.最高的氧运最高的氧运输4.最低的最低的FIO2时的最小的最小PEEP最佳PEEP161.1.平均气道平均气道压（MAPMAP）2.2.此代表在整个呼吸周期中影响肺的平均此代表在整个呼吸周期中影响肺的平均压力力.平平均气道均气道压是决定氧合作用的因素。平均气道是决定氧合作用的因素。平均气道压由呼由呼吸机参数如吸气流速吸机参数如吸气流速,吸气峰吸气峰压,I/EI/E比和比和PEEPPEEP所决定。所决定。3.3.MAPMAP约在在5-10 5-10 cmHcmH2 2O O之之间.4.4.MAPMAP应尽可能地低以减少气尽可能地低以减少气压伤的危的危险。5.5.MAPMAP PIP PIP Ti Ti 十十 PEEPPEEP Te Te 6.6.Ti Ti 十十 TeTe171.1.平均气道平均气道压过高高2.2.5 5cmHcmH2 20 0 健康儿健康儿 3.3.20 20cmHcmH2 20 0 严重肺疾病重肺疾病4.4.15 15cmHcmH2 20 0时可致肺可致肺损伤和心和心脏压迫迫5.5.一般一般应保持在保持在 15 15cmHcmH2 20 0，6.6.如需更高如需更高MAPMAP则应插入肺插入肺动脉脉导管管7.7.行心行心输出量出量监测181.1.同步触同步触发灵敏度灵敏度 2.2.触触发压:0:020 20 cmHcmH2 2O 1-2cmHO 1-2cmH2 2O O3.3.流量触流量触发:1-10:1-10LPM 2LPM LPM 2LPM 间隔隔0.50.5LPMLPM19时间参数参数1.1.通通气气频率率(Rate)Rate)：每每分分钟机机械械通通气气的的次次数数,2.2.应接近正常呼吸接近正常呼吸频率率3.3.一般新生儿一般新生儿 30-40 30-40次次/分分 4.4.婴儿及小儿儿及小儿 20-30 20-30次次/分分5.5.年年长儿儿 16-20 16-20次次/分分6.6.更改更改频率以率以3-53-5次次/分分为一台一台阶.7.7.呼吸周期呼吸周期:一次一次机械通气所需机械通气所需时间8.8.呼吸周期呼吸周期=1/=1/频率率 6060秒秒20自主呼吸自主呼吸频率的正常率的正常值与限与限值正常正常 次次/分分限限值 次次/分分 新生儿新生儿40-4540-45 6060 幼幼 儿儿25-3025-30 4040 成成 人人12-2012-20353521新生儿新生儿,幼儿和儿童的呼吸生理幼儿和儿童的呼吸生理值新生儿新生儿 婴 儿儿 幼幼 儿儿 儿儿 童童呼吸呼吸频率率 次次/分分 40-60 40-6030-6030-6025-4025-4012-2012-20潮气量潮气量 ml/Kgml/Kg 8 8 8 8 8 8 8 8阻阻 力力 cmHcmH2 2O/L/SO/L/S 40 4020-3020-30 20 20 1-2 1-2顺应性性ml/cmHml/cmH2 2O O 3-5 3-510-2010-2020-4020-4070-10070-100221.1.吸气吸气时间（ITIT）：）：2.2.一般：新生儿一般：新生儿 0.5-0.6 0.5-0.6秒秒3.3.婴幼儿幼儿 0.7-0.8 0.7-0.8秒秒4.4.年年长儿儿 1.0-1.2 1.0-1.2秒秒5.5.吸吸/呼呼时间比是指一次自主呼吸或机械通气比是指一次自主呼吸或机械通气时,吸气和呼气吸气和呼气时间比比.呼吸机一般只呼吸机一般只调节吸气吸气时间（ETET）6.6.吸吸/呼呼时间比：通常比：通常1:1.5-1:21:1.5-1:2左右左右23吸气吸气时间在在0.4-1.00.4-1.0秒之秒之间,在此基在此基础上增加吸上增加吸气气时间会会发生高气生高气压伤的机会的机会为避免意外的避免意外的“气体阻滞气体阻滞”(内源性内源性PEEP),PEEP),此此是呼气不完全的是呼气不完全的结果果,最小的呼气最小的呼气时间不不应小于小于0.250.25秒。秒。如如吸吸 呼呼时间叫反比通气叫反比通气,儿科病儿很少儿科病儿很少应用用24吸气温度吸气温度1.1.室温：室温：20 20 C C2.2.湿度：湿度：60%60%3.3.在供气管道末端和湿化罐有温度探在供气管道末端和湿化罐有温度探头:4.4.湿化罐湿化罐:35 C:35 C5.5.供气管道末端供气管道末端:37 C:37 C6.6.吸气温度：吸气温度：30-35 C30-35 C （呼吸机湿化器）呼吸机湿化器）25叹气功能（Sigh）1.叹息（Sigh）在IPPV期间,每隔一定的IPPV2.或时间，供给一个1.5-2倍的潮气量。目的3.在于预防长期IPPV时肺胞不张。实际上是4.模仿人体在正常安静呼吸一段时间后有1-35.次深吸气设计的。6.儿童由于避免肺容量伤，故叹气功能常不7.需要。26设定定报警参数警参数1.1.压力力报警参数警参数：2.2.1.1.压力限制力限制(Pressure control)Pressure control)3.3.压力力超超过,形形成成压力力平平台台,多多余余气气体体漏漏出出,但但不从吸气向呼气不从吸气向呼气转换4.4.小于小于2525cmHcmH2 20 05.5.2.2.压力力报警警线(upper pressure limit)upper pressure limit)6.6.压力超力超过,立刻吸气向呼气立刻吸气向呼气转换7.7.定定压型呼吸机：型呼吸机：PIPPIP士士3-53-5cmHcmH2 20 08.8.PEEP+1-2cmH PEEP+1-2cmH2 20 09.9.定容性呼吸机：定容性呼吸机：PIP10cmHPIP10cmH2 2O O271.1.3.3.安全减安全减压阀（POP-OFFPOP-OFF）2.2.第二道安全防第二道安全防线，一般可定在，一般可定在80-10080-100cmHcmH2 2O O。3.3.压力超力超过,多余气体漏出多余气体漏出,但不从吸气向呼气但不从吸气向呼气转换28低潮气量，低/高分钟通气量，低/高呼吸频率报警 1.这些参数的设置没有预定的水平，当设置报警值来表明病人情况的变化时，操作者必须运用他们的判断。报警不能设置的太敏感以至于它们被连续触发,建议如下：2.低呼气潮气量低于设置潮气量的10%-15%。3.低分钟分钟通气量：低于平均分钟通气量的10%-15%。4.氧浓度：低于或高于设置氧浓度的5-10%。29窒息窒息报警（警（APNEAAPNEA）：1.窒息报警用来监控强制性和或自主呼吸。呼吸机停机或病人无呼吸时报警，窒息报警（APNEA）多设定大于15秒,在许多情形下，窒息报警设置,病人不会漏掉两次连续的机械通气,当窒息发生时，窒息设置为病人提供了完全的通气支持 301.1.电源源:220:220V,V,插插头插坐插坐应是三眼扁型是三眼扁型2.2.呼吸机保呼吸机保险丝小于小于3 3安培安培3.3.氧气源氧气源压力：力：0.350.35mPamPa（3.5kg3.5kgcmcm2 2或或5050psipsi）4.4.空气源空气源压力：力：0.350.35mPamPa（3.5kg/cm3.5kg/cm2 2或或5050psipsi）31钢瓶内瓶内压:15:15mPamPa减减压阀:25:25mPamPa减减压阀工作工作压:0.35:0.35mPamPa空空压机机压力表力表:指指针指示指示绿色。色。321.在呼吸机使用完在呼吸机使用完毕前前,要用要用21%空气通气空气通气5-10分分钟2.表表现高高浓度氧指示度氧指示报警扁低警扁低,3.通常通常6-12个月更个月更换氧电极的保护33呼吸机设置的最后注意事项1.呼吸机用来使用时必须进行最终检查，主要包括以下几步：2.检查呼吸机及通路功能，以保证它们能正常工作，而没有漏气。3.湿化器加满蒸馏水，设置湿化的温度以保证到达气道的气体温度大约在31-35间，或者在循环中放置HME。4.检查氧气和空气源5.检查报警值6.保证心电监护已连接7.检查和固定好气管插管，以防病人气道移动或损伤8.提供吸痰装置34 幼儿的呼吸机起始幼儿的呼吸机起始设置置(如如5 5KgBW)KgBW)幼儿的基本通气幼儿的基本通气设置置(流速恆定呼吸机流速恆定呼吸机)*吸气吸气时间TI:0.6-0.8 secTI:0.6-0.8 sec*呼气呼气时间TE:1.0-1.2 secTE:1.0-1.2 sec*呼吸呼吸频率率RR:30-40RR:30-40次次/分分*吸吸/呼比呼比 :1:1-1:2 :1:1-1:2*吸气流速吸气流速 :5-10 :5-10升升/分分(=3(=3MV)MV)*吸气吸气压力限力限值:20:20 cmHcmH2 2O O*PEEP :3 cmH*PEEP :3 cmH2 2O OF FI IO O2 2 :50%(:50%(或高至或高至PaOPaO2 2在正常范在正常范围以内以内)35儿童的起始儿童的起始设置置大多数儿童呼吸机基本大多数儿童呼吸机基本设置置*呼吸呼吸频率率:20-25:20-25次次/分分(婴儿儿)10-2010-20次次/分分(儿童儿童)*潮气量潮气量 :10-15 :10-15 ml/KgBWml/KgBW*I/E*I/E比比 :1:2 :1:2*PEEP :3-5 cmHPEEP :3-5 cmH2 2O O*压力限力限值:20:20 cmHcmH2 2O O*FiO2*FiO2 :50%(50%(或或高高至至PaOPaO2 2在在正正常常范范围以以内内)36机械通气的基本步骤流程图呼吸衰竭呼吸衰竭(判断上机指征判断上机指征)有自主呼吸有自主呼吸机械通气机械通气辅助通气助通气(A)（通气方式）（通气方式）控制通气控制通气(C)（通气方式）（通气方式）无自主呼吸无自主呼吸IPPV+PEEP（通气模（通气模式）式）SIPPV+PEEP+PSV（通气模式）（通气模式）进入入辅助通气助通气(A)CPAP（通气模式）（通气模式）脱机脱机37 呼吸机参数的呼吸机参数的调整整1 1、动脉血和静脉脉血和静脉PaCO2只差只差6 6mmHg,所以静脉和毛所以静脉和毛细血管血血管血PaCO2可以做可以做动脉血脉血PaCO2参考。参考。2 2、动脉血和静脉血脉血和静脉血PaO2,SaO2相差很大，相差很大，动脉血和脉血和静脉血静脉血PaO2相差相差5050mmHg,所以静脉和毛所以静脉和毛细血管血血管血PaO2,SaO2不可以做不可以做动脉血参考。脉血参考。3 3、经皮血氧皮血氧饱和度（和度（TcSo2,），），在末梢循在末梢循环正常，没正常，没有涂抹染指情况下，有涂抹染指情况下，TcSo2,几乎和几乎和SaO2数数值一致。一致。4 4、绝不能用机械通气不能用机械通气纠正代正代谢性酸性酸硷失衡失衡381.aO2=大气大气压(FiOFiO2 2氧耗量氧耗量(ml)/ml)/2.2.肺泡通气量肺泡通气量(ml)ml)3.aCO2=0.863(CO2产生生量量(ml/ml/分分)/)/4.4.肺泡通气量肺泡通气量(ml/ml/分分)391.每分通气量每分通气量(MV)=潮气量潮气量R R2.潮气量潮气量(定定压型型):PIP,流量流量,T I 40 PaCO2增高的增高的处理理1.已有已有CO2潴留，潴留，MV不不够2.3.纠正高碳酸血症：分正高碳酸血症：分钟通气量通气量MV=VT RR4.增加每分增加每分钟通气量便可降低通气量便可降低PaCO2。5.增加通气增加通气频率（用率（用较低低频率率时）6.增加潮气量（定容型呼吸机使用增加潮气量（定容型呼吸机使用较高高频率率时）7.增加增加PIP（定定压型呼吸机）型呼吸机）41PaCO2低的低的处理理1.原理：原理：降低分降低分钟通气量通气量纠正低碳酸血症正低碳酸血症2.降低通气降低通气频率率:同步同步/外控通气外控通气时病儿无呼病儿无呼吸用吸用较高高频率率时，逐，逐渐降低降低设定的外控定的外控频率，率，直致病人呼吸出直致病人呼吸出现，如，如PaCO2仍低，仍低，则可用可用镇静静剂降低呼吸中枢降低呼吸中枢兴奋性。性。3.3.降低降低VT(定容型呼吸机用定容型呼吸机用较大潮气量大潮气量时)4.4.降低降低PIP（定定压型呼吸机）型呼吸机）5.慢性慢性:电解解质失衡失衡,心律紊乱心律紊乱,肝肝肾功受功受损6.绝不能用机械通气不能用机械通气纠正代正代谢性酸性酸硷失衡失衡42PaO2降低的降低的处理理1.1.维持正常持正常HGB：血血红蛋白是决定蛋白是决定CTO22.的最重要因素，血氧的最重要因素，血氧99%由由HGB运运输，3.输RBC或全血。或全血。4.4.提提高高FiO2：PaO260mmHg时 SaO2可可90%5.5.调节VT，气体流量使其足气体流量使其足够。6.6.提高提高PEEP：当当FiO2己高或非心源性肺己高或非心源性肺7.水水肿时PEEP可达可达515cmH2O或更高。或更高。8.8.纠正酸正酸硷失衡和改善失衡和改善组织血供。血供。9.9.机械通与自主呼吸的机械通与自主呼吸的协调。43小小结1.人工呼吸机是治人工呼吸机是治疗呼吸衰竭的有效方法但需要呼吸衰竭的有效方法但需要投入大量人力物力，机械通气是有一定危投入大量人力物力，机械通气是有一定危险性的治性的治疗方法，需要方法，需要严格的操作制度和高度的格的操作制度和高度的责任心。任心。2.人工呼吸机已从具人工呼吸机已从具备简单的的IPPV模式到具模式到具备多多种模式，微机控制的多功能呼吸机。机械通气正向智种模式，微机控制的多功能呼吸机。机械通气正向智能化方向能化方向发展。操作人展。操作人员需有扎需有扎实的呼吸生理与病理的呼吸生理与病理生理的理生理的理论知知识和理工学科知和理工学科知识。44