16-肝切除手术和术后保肝-毛一雷PPT课件.pptx

肝脏手术和肝功能肝脏手术和肝功能保护保护协和经验协和经验北京协和医院 肝脏外科 毛一雷PRESCRIPTIVE INTEGRATIVE INTERNATIONAL国际上一致认为：手术是肝癌最重要的治疗手段，外科手术国际上一致认为：手术是肝癌最重要的治疗手段，外科手术开启了肝癌局部治疗的先河开启了肝癌局部治疗的先河肝切除手术起源于19世纪后叶1888年，Langenbuch有目的地成功施行了第一例肝切除术1891年，Lucke成功的从肝左叶切除一例带蒂的恶性肿瘤1899年，William报告3例成功的肝切除术病例1911年，Wendel报告切除肝右叶肿瘤PRESCRIPTIVE INTEGRATIVE INTERNATIONAL外科手术学的发展外科手术学的发展T.Billroth(1829-1894)F D.Moore(1913-2001)J.Murray(1954)PRESCRIPTIVE INTEGRATIVE INTERNATIONALPRESCRIPTIVE INTEGRATIVE INTERNATIONALPRESCRIPTIVE INTEGRATIVE INTERNATIONAL现代肝外科：精准切肝现代肝外科：精准切肝 细细止血细细止血PRESCRIPTIVE INTEGRATIVE INTERNATIONAL精准肝切除：要有耐心精准肝切除：要有耐心PRESCRIPTIVE INTEGRATIVE INTERNATIONALVIII段肿瘤段肿瘤PRESCRIPTIVE INTEGRATIVE INTERNATIONALVIII段肿瘤段肿瘤PRESCRIPTIVE INTEGRATIVE INTERNATIONAL在肝内暴露肝右静脉三个分支在肝内暴露肝右静脉三个分支PRESCRIPTIVE INTEGRATIVE INTERNATIONAL解剖性切肝：保留血供解剖性切肝：保留血供PRESCRIPTIVE INTEGRATIVE INTERNATIONAL精准肝切除：要有耐心精准肝切除：要有耐心PRESCRIPTIVE INTEGRATIVE INTERNATIONAL巨大尾状叶切除巨大尾状叶切除PRESCRIPTIVE INTEGRATIVE INTERNATIONALPRESCRIPTIVE INTEGRATIVE INTERNATIONAL下腔静脉阻断下腔静脉第一肝门肝中静脉肝右静脉肝左静脉PRESCRIPTIVE INTEGRATIVE INTERNATIONAL多发肝转移灶：二期切除多发肝转移灶：二期切除女性，53岁，体检发现肝占位2周既往史既往史：无明显乙肝病史，“肝血管瘤肝血管瘤”病史病史内分泌检查内分泌检查：神经元特异性烯醇化酶(NSE)19.6ng/ml，血清胃泌素释放肽前体（ProGRP）21.0pg/ml，C肽(C-P)1.2ng/mL，胰岛素（INS）12.22IU/mL，胃泌素(GAS)33.5pg/ml。术前MRI多发肝转移灶：二期切除多发肝转移灶：二期切除18-PRESCRIPTIVE INTEGRATIVE INTERNATIONAL多发肝转移灶：二期切除多发肝转移灶：二期切除 术前MRIPRESCRIPTIVE INTEGRATIVE INTERNATIONAL右肝占位:、段15cmPRESCRIPTIVE INTEGRATIVE INTERNATIONAL近左肝血管的占位PRESCRIPTIVE INTEGRATIVE INTERNATIONAL原发胃小弯近幽门处病变PRESCRIPTIVE INTEGRATIVE INTERNATIONAL右肝动脉缺如右肝动脉缺如PRESCRIPTIVE INTEGRATIVE INTERNATIONAL注意保护右侧门静脉注意保护右侧门静脉PRESCRIPTIVE INTEGRATIVE INTERNATIONAL保留部分保留部分VII段血供，但是右肝部分段血供，但是右肝部分变色变色决定决定二期切除左肝肿瘤二期切除左肝肿瘤PRESCRIPTIVE INTEGRATIVE INTERNATIONAL病理报告病理报告胃胃：神经内分泌瘤神经内分泌瘤（G2，核分裂，核分裂3-5/10HPFs），浸透胃壁深肌层达周围脂肪组织右肝右肝：病变符合转移性神经内分泌瘤；肝门部淋巴结肝门部淋巴结：未见转移性肿瘤（02）,慢性胆囊炎，胆囊断端未见特殊；免疫组化显示免疫组化显示：AE1AE3(+),CD56(+),CgA(+),Syn(+),Ki-67index约10%。PRESCRIPTIVE INTEGRATIVE INTERNATIONAL术后血管彩超术后血管彩超术后术后5天天：门静脉主干内径0.9cm，主干血流最大流速16.4cm/s,门静脉主干、左右分支以及矢状部血流通畅左右分支以及矢状部血流通畅，充盈好，脾门处脾静脉宽约0.9cm，血流通畅。术术后后7天天：肝动脉血流通畅肝动脉血流通畅，充盈满意，频谱形态未见异常，肝门处PSV：172cm/s。门静脉主干内径0.8cm，入肝血流，最大流速27cm/s，门静脉主干、右分支主干及矢状部血流通畅，门脉右支最大流速：门静脉主干、右分支主干及矢状部血流通畅，门脉右支最大流速：24.6cm/s，门脉左支最大流速：16.7cm/s。PRESCRIPTIVE INTEGRATIVE INTERNATIONAL术后术后10天天MRIPRESCRIPTIVE INTEGRATIVE INTERNATIONAL术后术后2月月MRIPRESCRIPTIVE INTEGRATIVE INTERNATIONAL术后术后4月月MRIPRESCRIPTIVE INTEGRATIVE INTERNATIONAL历次左右肝体积比例历次左右肝体积比例右半肝非右半肝非瘤瘤体积体积左半肝非左半肝非瘤瘤体积体积第一次手术前第一次手术前585 ml496 ml术后术后10天天385 ml527 ml第二次手术前第二次手术前404 ml555 mlPRESCRIPTIVE INTEGRATIVE INTERNATIONAL二次手术前腹部奥曲肽显像二次手术前腹部奥曲肽显像PRESCRIPTIVE INTEGRATIVE INTERNATIONAL第二次手术术中情况第二次手术术中情况PRESCRIPTIVE INTEGRATIVE INTERNATIONAL第二次手术术中情况第二次手术术中情况PRESCRIPTIVE INTEGRATIVE INTERNATIONAL第二次手术标本第二次手术标本PRESCRIPTIVE INTEGRATIVE INTERNATIONAL肝内外胆管扩张肝内外胆管扩张邸XX，55/M，No.1828668，入院时间：2013-12-18主诉主诉：发现肝占位发现肝占位5年，年，5次介入治疗后，梗阻性黄疸次介入治疗后，梗阻性黄疸5月余，月余，PTCD引流引流1月余月余。既往既往：慢性乙型病毒性肝炎25年查体查体：一般情况可，心肺（-），腹部查体无殊PRESCRIPTIVE INTEGRATIVE INTERNATIONALNov.25 CTArterial PhaseSn Portal phasePRESCRIPTIVE INTEGRATIVE INTERNATIONALAug.27 DSA12PRESCRIPTIVE INTEGRATIVE INTERNATIONALAug.16 MRCP1234PRESCRIPTIVE INTEGRATIVE INTERNATIONALNov.16 PTCD1243PRESCRIPTIVE INTEGRATIVE INTERNATIONAL治疗治疗2013-12-27剖腹探查、粘连松解、胆囊切除、胆总管探查、癌栓取出、T管引流术肝硬化明显，评估后不能做右半肝切除PRESCRIPTIVE INTEGRATIVE INTERNATIONAL术后病理术后病理PRESCRIPTIVE INTEGRATIVE INTERNATIONAL射频治疗射频治疗PRESCRIPTIVE INTEGRATIVE INTERNATIONAL少见转移癌少见转移癌-11、患者，男性，73岁，2、查体发现肝多发占位1月余；3、无不适，无伴随症状；4、CT：肝脏多发占位性质待定，颌下腺肿，梅毒活动；5、既往及个人婚育史(-)PRESCRIPTIVE INTEGRATIVE INTERNATIONAL腹部腹部CTPRESCRIPTIVE INTEGRATIVE INTERNATIONAL 少见转移癌少见转移癌-2何XX，F/55y,因“消瘦伴有食欲差及乏力消瘦伴有食欲差及乏力 1月月“入院2周前体检院发现“肝占位肝占位”，一月前因自觉消瘦，伴有食欲差及乏力，无腹痛、腹泻、发热，伴消瘦。既往史、个人史、家族史无特殊 查体：腹部无压痛。肛诊（-），大便大便OB（）（）PRESCRIPTIVE INTEGRATIVE INTERNATIONALPRESCRIPTIVE INTEGRATIVE INTERNATIONALPRESCRIPTIVE INTEGRATIVE INTERNATIONAL护肝治疗有利于术后炎症恢复护肝治疗有利于术后炎症恢复肝脏切除引起的过度炎症可能导致肝组织损伤甚至系统多脏器衰竭控制失血是保证肝脏切除安全和预防术后多读炎症的保证控制术后炎症反应，包括糖皮质激素、胰蛋白酶抑制剂、和非甾体非甾体抗炎药以及一些护肝药在内的药物都是有帮助的Yilei Mao.Hepatobiliary Surg Nutr 2013;2(3):174-175.PRESCRIPTIVE INTEGRATIVE INTERNATIONAL异甘草酸镁抗炎护肝，减轻肝切除术后炎症异甘草酸镁抗炎护肝，减轻肝切除术后炎症结果结果:试验组术后ALT、AST(除了第3天)明显低于对照组(P 0.05或0.01),至术后第7天时,试验组有20例患者的血清ALT水平降至正常(64.5%),试验过程中未出现假性醛固酮症等不良反应.肝切除病例N=64试验组:手术开始时给予异甘草酸镁150mg,术后连续用药7d对照组：空白对照结论结论:异甘草酸镁异甘草酸镁可降低肝切除术后肝酶尤其是血清转氨酶的急剧增高,减少并发症的发生减少并发症的发生,适合在肝脏围手术期使用PRESCRIPTIVE INTEGRATIVE INTERNATIONAL